文/新浪財(cái)經(jīng)北美專欄作家 魏欣

　　醫(yī)改之所以難，其根源或許就在公平與效率難以兼顧。從美國(guó)醫(yī)改的過程來看，往往是公平缺失時(shí)便強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任，而效率缺失時(shí)便強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的責(zé)任，陷入了一種“政府—市場(chǎng)”循環(huán)往復(fù)的怪圈。

美國(guó)醫(yī)改為什么這么難？

　　上周五，亞利桑那州參議員麥坎恩在接受完腦癌治療之后奇跡般的返回華盛頓，并為阻止川普總統(tǒng)廢除奧巴馬總統(tǒng)的《平價(jià)醫(yī)療法案》投下了決定性的一票。如果他沒能及時(shí)返回，參議院將形成50對(duì)50的僵持場(chǎng)面，屆時(shí)副總統(tǒng)彭斯可以利用手中的一票強(qiáng)行通過廢除該法案。

　　事后，麥坎恩參議員呼吁共和黨重新討論廢除該法案的具體措施，并尋求跨黨派方案。而在年初該法案在眾議院投票時(shí)，也面臨過類似的場(chǎng)景。首次投票被推遲，并對(duì)醫(yī)改方案進(jìn)行了重大修訂。可見醫(yī)療改革在國(guó)會(huì)兩院山形成了尖銳對(duì)立的兩派意見。

　　近幾年，《平價(jià)醫(yī)療法案》確實(shí)在美國(guó)選民中引起了很大的爭(zhēng)議。華爾街投行的幾個(gè)朋友告訴我，他們這幾年的保費(fèi)每年都上漲30%以上，但是到了真要看病的時(shí)候自付部分的金額還增加了，覆蓋的藥物種類卻減少了。很多自由職業(yè)者一個(gè)月僅在醫(yī)療保險(xiǎn)上的花費(fèi)就達(dá)到1000-2000美元。如果你選擇不買醫(yī)療保險(xiǎn)，年末報(bào)稅的時(shí)候就必須繳納將近700美元的罰款。而另一邊，醫(yī)院卻沒有得到好處。很多醫(yī)生抱怨要治療的病人比以前增加，可收入大不如前了。這些的民怨都化作了選票把川普送上了總統(tǒng)的寶座。

　　那么我們不禁要問，既然《平價(jià)醫(yī)療法案》這么不得人心，奧巴馬前總統(tǒng)是怎么把它變成法律的呢？

　　事實(shí)上，雖然美國(guó)在醫(yī)療技術(shù)上獨(dú)步全球，但給國(guó)民造成的財(cái)政負(fù)擔(dān)已經(jīng)到了積重難返的地步。歐洲大部分國(guó)家都在二戰(zhàn)之后建立全民醫(yī)保體系，而美國(guó)直到上世紀(jì)90年代初，居然還有3000-4000萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，而且這個(gè)數(shù)目還在不斷增加。在80年代末到90年代初，醫(yī)療費(fèi)用激增，使得之后的歷屆美國(guó)政府不得不進(jìn)行了數(shù)次醫(yī)療改革。

　　在奧巴馬政府上臺(tái)的初期，改善醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)政府造成的沉重負(fù)擔(dān)是其主要的初衷。由于美國(guó)法律禁止醫(yī)院拒絕需要治療的病患，沒有醫(yī)保或者無力支付高昂醫(yī)療費(fèi)的居民和非法移民常常在離開醫(yī)院后就會(huì)形成大量未能支付的壞賬。為了維持醫(yī)院的持續(xù)運(yùn)營(yíng)，聯(lián)邦政府又只好從財(cái)政資金中特別撥款來填補(bǔ)這部分虧空。

　　當(dāng)時(shí)的白宮管理和預(yù)算辦公室主任奧扎格曾預(yù)測(cè)，若美國(guó)的醫(yī)療支出以當(dāng)前速度增長(zhǎng)，到2017年時(shí)，醫(yī)療將消耗掉五分之一的GDP。因此，為了數(shù)百萬美國(guó)家庭和國(guó)家財(cái)政與經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期前景，醫(yī)療改革勢(shì)在必行。所以讓所有人都有醫(yī)保就成了奧巴馬醫(yī)改的主要目標(biāo)。只要保險(xiǎn)公司承擔(dān)了大部分病人的診療費(fèi)，聯(lián)邦政府的負(fù)擔(dān)就可以得到大幅度減輕。

　　奧巴馬在競(jìng)選時(shí)就明確提出要借鑒加拿大的衛(wèi)生保健服務(wù)模式，將醫(yī)療保障覆蓋所有美國(guó)公民，實(shí)施徹底的、激進(jìn)的“全民醫(yī)保”改革。其核心主張有幾個(gè)方面：第一，強(qiáng)制大部分人購買醫(yī)療保險(xiǎn)，并用中高收入居民的保費(fèi)來補(bǔ)貼低收入居民；第二，禁止保險(xiǎn)公司拒絕帶病投保，也禁止根據(jù)病史所要不同保費(fèi)；第三，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，以按價(jià)值付費(fèi)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)方式，避免重復(fù)、過度醫(yī)療。

　　為了獲得共和黨人的支持，奧巴馬總統(tǒng)還不得不于2009年放棄了之前提出的公共醫(yī)保計(jì)劃。即由政府成立公共保險(xiǎn)公司，通過競(jìng)爭(zhēng)來壓低私營(yíng)公司的保費(fèi)。這顯然違背了自由市場(chǎng)原則，因?yàn)楣脖ｋU(xiǎn)公司受到政府資助，理論上可以完全不考慮盈利。

　　奧巴馬醫(yī)改實(shí)施幾年來，成效明顯，但麻煩也不斷。民眾對(duì)其看法呈現(xiàn)兩極分化趨勢(shì)，這也集中體現(xiàn)在國(guó)會(huì)兩黨議員在此問題上的對(duì)立。根據(jù)美國(guó)人口普查局的數(shù)據(jù)，美國(guó)沒有保險(xiǎn)的人數(shù)從2009年的4860萬人減少到2016年的3000萬以下，所占人口比例從15.7%降至8.6%，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面明顯擴(kuò)大，這主要是由于醫(yī)改實(shí)施以來購買醫(yī)療保險(xiǎn)的中低收入者持續(xù)增加。

　　但不斷上漲的保費(fèi)引發(fā)投保人不滿。他們認(rèn)為，奧巴馬醫(yī)改讓很多低收入的人獲得了醫(yī)保。“羊毛出在羊身上”，這實(shí)際上是用他們的錢補(bǔ)貼窮人。而且很多州也出現(xiàn)了窮人濫用政府醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。圍繞是否動(dòng)用聯(lián)邦資金補(bǔ)貼低收入者購買醫(yī)保等問題的爭(zhēng)論不斷。甚至為了聯(lián)邦政府是否可以對(duì)不購買醫(yī)保的人進(jìn)行罰款，兩黨一直鬧到最高法院。并于2012年，由大法官們以5比4的投票批準(zhǔn)該法案并不違憲。

　　而現(xiàn)在川普政府希望修改《平價(jià)醫(yī)療法案》，不可避免的會(huì)造成醫(yī)保覆蓋群體的下降。為了取代政府在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上提供的補(bǔ)貼保單，川普希望為低收入家庭提供2000至4000美元的稅收減免。這相當(dāng)于降低政府對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的干預(yù)，讓低收入家庭利用免稅額度自行選擇購買保險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。可問題是，很多低收入家庭是否會(huì)把減免的額度拿去購買保險(xiǎn)呢？臨到生病時(shí)，他們可能還是會(huì)找上醫(yī)院，形成壞賬，拖累政府財(cái)政。

　　所以兩黨在醫(yī)改議題上的尖銳對(duì)立，反映的是兩種截然相反的價(jià)值觀，即醫(yī)療服務(wù)是個(gè)人責(zé)任還是社會(huì)責(zé)任。

　　民主黨將享有衛(wèi)生保健服務(wù)納入基本人權(quán)的范疇，并認(rèn)為享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)是人們最基本的生存條件。而其他西方發(fā)達(dá)國(guó)家已基本實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)的權(quán)利，因此美國(guó)政府有責(zé)任為每個(gè)公民提供基本的衛(wèi)生保健服務(wù)或承擔(dān)其醫(yī)療保障責(zé)任，使他們免除生病的憂慮和恐懼。每個(gè)公民不僅有權(quán)獲得醫(yī)療保障，而且也有權(quán)享受到與別人相同的衛(wèi)生保健服務(wù)，不能因?yàn)槭杖攵喙选⒌匚桓叩投邮懿煌男l(wèi)生保健服務(wù)。

　　共和黨則認(rèn)為，美國(guó)的憲法把言論、結(jié)社和信仰自由定為天賦人權(quán)。但絕沒有把對(duì)經(jīng)濟(jì)的公共分配定為公民的基本權(quán)利。衛(wèi)生保健服務(wù)也不能視為一種天賦權(quán)利。如果每個(gè)公民都享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)或醫(yī)療保障將大大增加政府負(fù)擔(dān)，而且這種分配社會(huì)經(jīng)濟(jì)利益的方式是不公平的。因此提供衛(wèi)生保健服務(wù)并不是政府的責(zé)任。政府只需在一些特定的領(lǐng)域行使其職責(zé)，構(gòu)建社會(huì)安全網(wǎng)，包括老人、貧困者的救助等。

　　醫(yī)改之所以難，其根源或許就在公平與效率難以兼顧。從美國(guó)醫(yī)改的過程來看，往往是公平缺失時(shí)便強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任，而效率缺失時(shí)便強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的責(zé)任，陷入了一種“政府—市場(chǎng)”循環(huán)往復(fù)的怪圈。如何在公平與效率之間尋找一個(gè)最佳的結(jié)合點(diǎn)或許是破解這道難題的關(guān)鍵之所在。最理想的均衡解是將兩者有機(jī)結(jié)合起來，在強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的同時(shí)，加強(qiáng)激勵(lì)、競(jìng)爭(zhēng)和選擇。

　　(本文作者介紹：專欄作家，曾在美國(guó)供職于大型共同基金管理公司。)