文/新浪財經意見領袖（微信公眾號kopleader）專欄作家 張寧

　　可以預見美國醫療制度是一個慢慢走向死亡的制度。只不過在它死亡前，所有的人都還希望在它身上撈取最后的一份油水而已。

美國醫療制度正走向死亡 窮人看不起病

　　2017年7月底，川普的醫療改革計劃在參議院以49-51票闖關失敗，共和黨議員馬凱恩加上另外兩名共和黨議員在這個法案的棺材板上釘下了最后一個釘子。其實以選舉的角度說，對川普來說，不見得是一件壞事，因為奧巴馬的“患者保護與平價醫療法案”（Obamacare）使中產階級的利益受損嚴重，只會使他們更加團結在共和黨一邊，而2018年的國會選舉，共和黨完全可以以醫療話題繼續攻擊民主黨。不過今天在這里我重點不是談選舉，而是想談談為什么奧巴馬讓更多的人有了醫療保險，卻得不到中產階級的歡迎？美國醫療的真正弊病到底在哪里？

　　要談美國的醫療體系改革，自然就要先介紹一下美國醫療體系的結構。首先美國醫療保健系統的基石是由雇主提供的私人健康保險，覆蓋了美國40%以上的人口。1965年是個重要的年份，美國政府連續推出了兩套國家保險計劃，一個是針對65歲以上老年人的聯邦醫療照顧保險（Medicare），二是針對窮人的醫療補助保險（Medicaid，即所謂白卡）。兩者的區別主要在于后者完全免費或只需承擔極少的費用，而前者需要自負部分費用。窮人的白卡對是否屬于貧困人口有嚴格的衡量標準。再其次就是私人直接購買的醫療保險和軍人及退伍軍人醫保。

　　然而這個看似還不錯的體系，卻存在一個真空地帶，就是有工作不夠貧困線，卻因工資低，負擔不起醫療保險的群體。隨著近年來美國國民收入貧富兩級化的日益嚴重，這一群體的數目變得越來越龐大，至奧巴馬的“患者保護與平價醫療法案”（Obamacare）生效的2010年，這一群體的人數最高峰時達到了約5000萬人口，形成了嚴重的社會問題。正是在這一背景下，美國前總統奧巴馬推出了意在減少無醫療保險人數的醫改方案。方案2010年推出后，無保險人數從2010年的總人口16.3%降到2015年的8%。

圖一：美國無醫療保險人員數目大幅度降低

　　然而這一看似成績斐然的改革，卻招致廣大中產階級的不滿，原因何在？其實很簡單，奧巴馬在推出Obamacare時，承諾費用的增加會由增繳富人的收入稅和對那些不買保險人的罰款來保證，并承諾的不會對普通有保險的中產階級產生什么重大影響，可在現實面前，這個承諾顯然徹底破產了。首先很多人原來的醫療計劃受到影響，甚至丟失了原來保險。其次也是最重要的：保險費用，2013年美國人均保險費用為2784美元，到了2017年人均費用已經漲到了5712美元。面對如此普遍飆升的保險費用，中產階級的被愚弄感可想而知。

　　那么美國醫療的總體表現如何呢？在國內，很多國人提起美國醫療制度，大都停留在中國人去美國生孩子，以及探親訪友期間患病不要錢的水平上，總體態度大多贊賞有嘉。然而殊不知在西方國家中，美國的醫療整體表現完全墊底，是一個壞典型的代表。根據統計，2013年在11個西方國家中，美國人均醫療花費為8508美元（真實美元），是表現最佳的英國（3405真實美元）的2.8倍，但表現卻是這11個國家中最差的。

圖二：美國的醫療系統平均整體表現在西方國家中表現最差，完全是價高質次的代表

　　造成這一奇怪現象的罪魁糾其本質，只有一點，醫療作為具有公共產品特征的特殊商品，在美國價格完全被供給方壟斷扭曲，同時缺乏制約機制，導致供給方盡可能實現利益最大化。同時在強大的供給方金主的壓力下，無論是民主黨或是共和黨都對修正這個扭曲的的醫療市場采取消極態度。最終導致醫療費用的急速增長。保費問題只是是醫療費用過高的衍生品而已。

　　從宏觀角度而言，美國醫療制度已經進入一個惡性循環。2015年美國醫療費用已經達到GDP的17.8%。遠遠超過西方其他國家。根據美國衛生和公眾服務部的預測，至2025年，這一比例將增至GDP的20%。遙遙領先其他西方國家。

圖三：醫療費用占GDP百分比

　　如果要進一步研究美國醫療費高企的原因，就必須先研究它的組成。2016年占美國醫療費用前五位的是醫院費用（32%），醫生費用（26%），醫藥費用（13%），居民個人護理（8%）和私人保險費用（7%）。這些費用中，最重要的是前三個，其他的費用或多或少都給它們有直接關系。保險費用更是與他們息息相關。

圖四：美國醫療系統分部分消費前五名

　　首先醫院費用，其過高的根本原因在于，一是美國醫院有自己的定價權，美國政府認為政府不應該不干涉醫院的治療收費價格；Medicare是美國醫療的標準參考價格，但作為需求方的美國政府，面對供給方的報價，做不到充分有效地議價。二是美國醫療收費的原則，是不根據醫療結果收費，完全按照醫療過程收費。所以即使有Medicare作為參考價格，醫院也可提升自己的費用，導致同一過程，而收費可能不同的局面。同時也導致醫院有極大的主動性延長醫療過程，使用成本高昂同時也是利潤高昂的醫療設備，增大耗材使用，設立豪華病房等，以便謀取利潤。

　　在醫生制度方面，美國的醫生準入制度高，形成壟斷，人為造成醫生數量短缺。另一個問題是美國全科醫生（家庭醫生）正在消失，而英國的經驗證明全科醫生是控制成本的重要力量，專科醫生/全科醫生比率與醫療費用完全程反比，因為一些小病根本沒有必要去專科診所，用專業而價格高昂醫療儀器進行全面檢查。可由于美國所謂誤診的賠償費和醫療事故保險費越來越高，導致全科醫生根本承擔不起誤診的責任，只能將病人推向更專業的專科醫院。又由于全科醫生和專科醫生的收入越來越兩極分化。最終的結果就是大量專科醫生轉職做了專科醫生。

　　最后一個是藥品和醫療設備被大公司壟斷，政府同樣對其價格不加干涉，造成價格畸形。

　　由此可見，美國醫療制度最大的問題在于整個供給方的天然壟斷。這個壟斷必須由政府使用強制行政政策手段予以干涉，才能真正做到進行成本控制。而在美國，在供給方強大的政治游說能力影響下，美國政府想進行根本性醫療改革的企圖舉步維艱。換句話說，美國的醫療體系就是一個死結，只會越打越死直至整個體系破產，然后以破產逼迫改革。

　　那么這里帶出一個問題，如果說醫療系統已經是個死結，那么奧巴馬的醫療改革到底是什么？如果打個比喻，奧巴馬就是給這個死結上又加了一把力。奧巴馬計劃的本質就是把沒保險的人劃入保險范圍，把Medicade的窮人準入標準降低，強制小業主給員工購買保險，至于如何控制醫療成本，經費來源，則不是他的主要考慮的問題。尤其可見奧巴馬的“患者保護與平價醫療法案”本質上是為了選舉收買人頭的濫發福利。那么川普的計劃又什么新亮點嗎？實際上也沒有，他只是試圖把奧巴馬勒緊的繩子松一松而已，所以川普的計劃還有另外一個名稱，Obamacare的瘦身計劃。

　　可以預見美國醫療制度是一個慢慢走向死亡的制度。只不過在它死亡前，所有的人都還希望在它身上撈取最后的一份油水而已。

　　醫療市場完全市場化的后果，肯定是醫院醫生為了索取最大利益，而傾向于將醫療資源移向優質客戶，進而拋棄貧窮客戶，最終將醫療價格推高，遠離均衡價格。但人類社會發展到今天，人們已經無法接受由于貧窮而得不到基本醫療的觀念，所以美國發展出一套變相的公費醫療體制，窮人急診室醫療體制。這部分人雖然不付費用，卻可以利用法律規定，在急診室享受同樣價格的醫療服務和產品。這一矛盾的存在導致美國醫療價格長期在均衡價格質上運行，且供給方為了鎖定利潤，彌補急診室制度虧空，只能將醫療費用近一步推高。可是即便如此，售出的產品總要有出錢的人，當無人能夠承擔費用的時候，醫院也就壽終正寢了。筆者附近的一家公立醫院由于緊鄰貧民區，就診的窮人太多，工會力量強大，已經無法運營，走上了破產之路。

　　綜上所述，美國醫療的問題的失敗，根本原因完全是忽視了醫療是公共商品的基本屬性，而過多專注其市場屬性。導致國家作為管理者規范醫療市場的職能缺失。醫療的公共屬性，即醫院的救死扶傷的社會責任和其盈利要求產生了不可調和矛盾的沖突，而又由于美國的政治體制限制，使這一畸形系統至今絲毫看不到修正的希望，所以其步入死亡只是時間問題。

　　那么美國，乃至世界的醫療改革的方向是什么呢？英國的醫療體制給與我們很大的啟示，首先要承認醫療為公共產品，所以必須以公共醫療為基石，另外也要注意其市場屬性，有必要為高端客戶提供比大眾醫療更優質的醫療服務，當然費用是由私營保險公司或者個人承擔，而且這只能作為輔助手段。其次大力發展全科醫生，將保健作為重點。雖然英國的醫療制度也是問題多多，為人所詬病的地方也不少，但是衡量醫療的標準永遠是性價比，而不是單單看一個方面。

　　(本文作者介紹：宏觀經濟學家，某國際金融公司助理經理。)