原標題：“惠民保”疾馳現隱憂 監管劃創新紅線 來源：上海證券報
銀保監會近日下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》，火爆的“惠民保”將迎來強監管。
一年保費不足百元，保障額度超百萬元，不限年齡、不限職業，不限健康狀況……幾乎是在一夜之間，80多款“惠民保”涌現于60多個大中城市，參保人數超2000萬人。
火爆背后，“惠民保”缺乏頂層設計所帶來的問題正在逐漸暴露：產品形態各異、價格差距漸大、牽頭方散亂，老百姓看得眼花繚亂，易為未來投保糾紛埋下隱患。這已引起監管的高度重視，“惠民保”相關規范性文件正在路上。
投保熱潮之下，“惠民保”的保障范圍是否與老百姓的理解一致？線上推廣為主的銷售模式之下，后續理賠服務能否有保障？同質化的產品與激烈的市場競爭背后，商業模式如何具有可持續性？從局部探索到全面推進，“惠民保”無法再回避這些問題。
多重因素合力催化
“惠民保”呈燎原之勢
在深圳、珠海、佛山、蘇州、連云港、南通、徐州等地，均有地方政府部門為“惠民保”站臺，或是提供醫保數據資源方面的支持。
若問今年保險市場哪個產品最火爆，非有國民醫保之稱的“惠民保”莫屬。之所以走紅，本質上是因為它直擊老百姓的痛點——看病貴。這是一款補充醫療保險，解決的是老百姓基本醫保和大病醫保之后的醫療費用報銷問題。
與前幾年大賣的百萬醫療險相比，“惠民保”具有兩低優勢。一是價格低，百萬醫療險的投保價格普遍在數百元或上千元，“惠民保”往往只要幾十元就能享受百萬元的報銷額度；二是門檻低，百萬醫療險往往有嚴格的健康標準和年齡要求，老年人和帶病群體難以購買，“惠民保”沒有這些限制，基本上有社保就能買。
除了產品本身的競爭力外，“惠民保”今年爆紅的另一重要原因，來自于地方政府部門的支持。對于地方政府來說，“惠民保”在無需財政額外支出的前提下，提升了社會治理水平和市民醫保待遇水平，是當地政府在服務民生方面的一次創新探索。
因此，在深圳、珠海、佛山、蘇州、連云港、南通、徐州等地，均有地方政府部門為“惠民保”站臺，或是提供醫保數據資源方面的支持。
深圳是最早探索“惠民保”的城市。早在2015年，深圳市人社局為貫徹國務院大病醫保的文件精神，結合當地實際情況，研究推出了深圳重特大疾病補充醫療保險，這是“惠民保”最初的原型。經過5年的運行，2019年，深圳上述保險投保總人數達752萬人，較2015年增長265萬人，總增長率為54.6% ，參保率從37%提升到52%。
產品形態上，“惠民保”整體上分為兩大類，即“城市版”和“全國通用版”。前者是當前主流模式，其中有50多個地區以“市”為單位，近10個地區以“省”為單位；后者目前僅有幾款，均由互聯網企業主導推出，包括36城惠保、趣易保百萬醫療險等。
城市版更強調產品的城市屬性，定價上往往采取“均一策略”，即一城一策；全國通用版彌補了暫未推出城市版“惠民保”地區的空白，定價上體現了年齡特征。
從牽頭主體來看，“惠民保”有四大模式。第一類是地方政府部門參與主導，目前，主要有省政府、市政府等政府部門、地方醫保局、地方金融辦、地方醫療部門等為“惠民保”站臺和提供支持；第二類是保險公司主導，目前國壽、人保、平安、太保、泰康等大中型險企和一批中小型險企都在參與承保“惠民保”；第三類是保險中介公司，主要以地區銷售能力較強的保險經紀公司為主；第四類是第三方平臺，既有水滴、360、趣頭條等互聯網企業，也有鎂信健康、圓心惠保等健康科技類平臺。
支付方式上，“惠民保”可以通過兩類資金支付。一類是醫保個人賬戶歷史結余資金，目前僅有深圳、佛山等少數城市開放了“惠民保”的醫保個人賬戶劃扣；另一類是個人資金，這是目前“惠民保”的主力支付來源。目前，“惠民保”一年的投保價格最低在30元以下，50元至100元居多，高者在160元至200元之間。
市場狀況眼花繚亂
潛藏問題日漸暴露
產品同質化嚴重、競爭白熱化的問題亦較為突出。此外，雖然部分地區的“惠民保”得到了當地政府部門的支持，但仍有不少地方的“惠民保”并無地方政府部門站臺。
疾馳之下，“惠民保”缺乏頂層設計所帶來的問題正在逐漸暴露。
北京的沈女士近期投保了“京惠保”，只花了79元就獲得了200萬元的保障額度。記者與她交流后發現，她竟然對自己所投保的這款產品的報銷范圍和除外責任并不清楚。
根據條款，“京惠保”對惡性腫瘤、肝腎疾病等5類重大既往癥及并發癥產生的醫療費用不予賠付，報銷范圍是在醫保報銷后再加2萬元免賠額，也就是說整體醫療費用接近4萬至5萬元時，才能達到這款產品的起付線。
然而，記者注意到，“京惠保”對外宣傳資料對上述內容沒有顯著提示。據沈女士描述，她本人在投保過程中，亦無人就此項內容進行提醒。
一家保險經紀公司人士坦言，缺乏風險提示，是“惠民保”銷售中普遍存在的問題之一。這容易導致保險公司實際報銷的范圍與消費者所理解的產生偏差，易引發理賠糾紛和消費投訴。
此外，補充醫療保險屬于報銷型的保險，原則上不可以重復理賠，因此，投保多個同類產品或將無法同時報銷，從而造成浪費。然而，“惠民保”在銷售過程中，普遍未作相關提示。
實際上，“惠民保”潛藏的風險不僅在消費者端，在保險公司經營中同樣面臨爭議。目前，業內探討最多的是“惠民保”的定價問題。
“最早問世的‘惠民保’，由深圳人社局主導，跟保險公司談到‘地板價’，僅需20元/年。實際運行下來，保險公司虧損嚴重，后來調整了價格，目前也僅為30元/年。”一位保險經紀公司“惠民保”業務負責人介紹稱。
此后，各地在進行“惠民保”定價時普遍參考深圳做法，結合對當地醫療開支的預估做出適當調整，因此，市面上大部分“惠民保”價格都在幾十元之內。
上述負責人還表示，各個城市的醫療費用支出差異很大，跟當地經濟水平、高發重疾等因素相關，目前各地“惠民保”價差在十幾元至幾十元之間，不能完全反映醫療支出的差異。
同時，“一城一價”的定價策略未將年齡納入定價范疇，老年人和年輕人一個價格，發病率卻相差很大，公平性存疑。而全國通用版的“惠民保”根據投保年齡定價，依然引來了爭議，60歲以上老年人的價格在180元左右，其“惠民”性受到質疑。
產品同質化嚴重、競爭白熱化的問題亦較為突出。一位參與“惠民保”開發的保險公司精算師表示：“目前各地‘惠民保’保障內容極為相似，無非就是除外責任多了或者少了一兩條而已。保險公司一窩蜂地涌入市場，既有不同險企在同一城市推出多個‘惠民保’的情況，也有保險集團旗下多家子公司一起搶業務的情況。”
此外，雖然部分地區的“惠民保”得到了當地政府部門的支持，但仍有不少地方的“惠民保”并無地方政府部門站臺。據業內人士透露，今年9月底，嘉興的“惠民保”在上線一個多月后便夭折，原因正是受相關政策限制。
有業內專家表示，目前，有地方政府部門站臺的城市“惠民保”，合計參保人數占該類產品全國總參保人數的一半以上，這從側面說明，是否有政府背書直接影響老百姓對產品的信任度，甚至參保意愿。
上述精算師表示，參保率將直接關系到產品的整體賠付情況，若參保率過低，保險公司無法避免虧損，無法長期經營此類業務，產品持續性面臨挑戰；若參保率較高，但賠付率過低，則會在“惠民”性上受到質疑。
以南方某城市一款補充醫療險為例，2019年參保率高達55.05%。截至2019年末，該產品賠付后結余資金超過1億元，引發市場質疑，認為產品定價過高，惠民性不足。
亟需頂層設計
納入監管規范
從牽頭方到經營險企資質，從定價原則到產品形態，從銷售管理到風險提示，從理賠說明到健康管理服務……“惠民保”亟需一一明確和規范。
隨著上述諸多問題的暴露，“惠民保”的頂層設計已刻不容緩。
業內專家指出，不可否認的是，“惠民保”解決了傳統商業保險與社會基本醫保之間在覆蓋人群和產品責任上存在的斷層問題，覆蓋人群方面向政策性保險看齊，保障待遇方面突破社保目錄向商業保險延伸。
目前，“惠民保”作為商業保險在運營，但在老百姓眼中兼具公益性和政策性。因此，監管部門首先要解決好“惠民保”的定位問題，是政策性保險還是商業保險。
其次，當前，牽頭“惠民保”的地方相關政府部門并不統一，而沒有地方政府部門支持的產品亦層出不窮，老百姓難以分辨，也難以理解背后的差異性。
“這一點也需要在監管文件中予以明確。省市政府的背書作用更強，更利于提高老百姓的參保積極性；地方醫保部門則掌握了翔實的基本醫保賠付數據，更利于產品的精細化定價。那么，到底由誰牽頭更好，還是由多方聯合站臺，這都需要加以明確，好讓老百姓明明白白知道遇到問題找誰。”一位業內專家表示。
“惠民保”的商業模式是否具有可持續性，也是被論及較多的問題。一位“惠民保”相關業務負責人表示，可持續性主要取決于三個要素：參保率、定價策略和后續服務管理。
參保率主要依賴于政府背書，以及是否可用醫保個人賬戶資金支付；定價方面，目前保險公司很難突破前期的價格標準，期待監管文件能在精細化方面明確要求；后續服務管理方面，則主要涉及理賠咨詢和健康管理，監管文件可以給予一些指導性意見。
總而言之，從牽頭方到經營險企資質，從定價原則到產品形態，從銷售管理到風險提示，從理賠說明到健康管理服務……“惠民保”亟需一一明確和規范。
規范性文件在路上
定調“經營可持續”
相關文件在某種程度上肯定了“惠民保”類業務在提升居民保障水平，尤其是將保障范圍擴展至醫保目錄外方面的作用。但針對實際經營過程中出現的亂象也進行了規范。
“惠民保”出現的問題，已引起監管的高度重視，相關規范性文件正在路上。
記者獲悉，近日，銀保監會人身險部向各銀保監局、各保險公司以及中國保險業協會下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》（下稱《通知》），擬全面規范“惠民保”類業務發展。
“這是一項創新業務，大家都有一個共同的出發點，就是把好事辦好。對于監管部門來說，它的職責是既要鼓勵創新，又要維護消費者權益。所以，此次出臺《通知》，監管部門旨在亮明態度，劃清紅線，加強監管力度，重拳打擊違法行為，對金融創新進行規范與引導。”一位接近監管部門的人士說。
這樣的思路充分體現在了《通知》中。
首先，《通知》給出了“惠民保”類業務的官方定義——“城市定制型商業醫療保險”。同時，對經營原則予以定調——經營可持續以及風險可控，合理制定保障方案，科學確定責任范圍，發揮市場機制作用，服務民生保障。
具體來看，《通知》做了如下要求：保障方案體現地域特征，契合參保群眾實際醫療保障需求，鼓勵將目錄外醫療費用納入保障范圍，滿足參保群眾多層次多樣化的醫療保障需求；產品設計開發和管理應嚴格遵守監管制度，基于必要的歷史數據，結合當地特點，合理預估參保人數規模，做好保費測算和費率厘定，科學確定價格，在承保前向屬地銀行保險監管部門報告保障方案。
可以看出，《通知》在某種程度上肯定了“惠民保”類業務在提升居民保障水平，尤其是將保障范圍擴展至醫保目錄外方面的作用。但針對實際經營過程中出現的亂象也進行了規范。
比如，針對定價混亂問題，《通知》明確將查處“參與惡意壓價競爭，違規支付手續費”的行為；針對風險提示不足的問題，《通知》不僅要求保險公司對保障期間、保障責任、責任免除、理賠流程等關鍵信息進行如實、充分告知，還明確要求建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機制，并將查處“夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者”的行為。
此外，對于保障方案缺乏必要的數據基礎，未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案，拖賠惜賠，利用不正當手段套取、騙取醫療保險基金，冒用政府名義進行虛假宣傳，泄露參保人信息或擅自用于其他用途等，一經發現，必被嚴懲。
責任編輯：陳鑫
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