關(guān)于瑞德西韋,試驗(yàn)負(fù)責(zé)人曹彬首次透露重要信息

關(guān)于瑞德西韋,試驗(yàn)負(fù)責(zé)人曹彬首次透露重要信息
2020年03月09日 08:29 中國(guó)青年報(bào)

  關(guān)于瑞德西韋,試驗(yàn)負(fù)責(zé)人曹彬首次透露重要信息

 曹彬教授。圖/新華視點(diǎn) 曹彬教授。圖/新華視點(diǎn)

  【編者按】新冠肺炎疫情暴發(fā)后,中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)、教育部“長(zhǎng)江學(xué)者獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”特聘教授曹彬是國(guó)家衛(wèi)健委派到武漢的第一批專家。

  在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)3月1日舉辦的一次連線訪談活動(dòng),他首次向同事王一民醫(yī)生介紹了自己到武漢后的經(jīng)歷,以及外界非常關(guān)注、一度被傳是“神藥”的兩種抗病毒藥物——瑞德西韋、洛匹拉韋/利托那韋臨床試驗(yàn)的進(jìn)展。

  據(jù)曹彬透露,他們?nèi)ツ?2月31日到達(dá)武漢,今年1月1日,他與北京地壇醫(yī)院醫(yī)生李興旺作為第一批國(guó)家專家組成員,和武漢專家組共同撰寫此次疫情中第一個(gè)版本的診療方案——《武漢不明原因的病毒性肺炎的診療方案(試行版)》,1月3日凌晨正式完稿。“這是這次疫情的第一版方案,定稿的時(shí)間是2020年1月3日凌晨1點(diǎn)。”

  “我們明確提出要把符合疾病定義的病人集中收治在有隔離條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”他說。

  關(guān)于新冠肺炎抗病毒治療,曹彬還指出,最近武漢做了十幾例病亡患者遺體解剖,最令人震撼的就是患者的肺泡腔、肺間隔里存在大量的病毒顆粒和病毒包涵體。“不把病毒清除掉,其他的治療能管用嗎?”有的病人肺損傷已經(jīng)到了很嚴(yán)重的程度,即使上了ECMO也不能逆轉(zhuǎn)。這都是在提示,病因治療、祛除病因、減少病毒復(fù)制、減少病毒的清除時(shí)間才是治療中最重要的部分。

  “我還是反復(fù)強(qiáng)調(diào)病毒、病毒、病毒!治療中最重要就是抗病毒、抗病毒、抗病毒!這是非常顯而易見的邏輯關(guān)系。”

  關(guān)于瑞德西韋的臨床試驗(yàn)情況,2月24日,中國(guó)-世界衛(wèi)生組織聯(lián)合專家考察組舉行的新聞發(fā)布會(huì)上,世界衛(wèi)生組織總干事高級(jí)顧問布魯斯·艾爾沃德提到,瑞德西韋“可能會(huì)有預(yù)期的效力”。

  曹彬在此次訪談中透露,很多領(lǐng)導(dǎo)和同行都在反復(fù)“質(zhì)問”他一個(gè)關(guān)于瑞德西韋臨床試驗(yàn)的問題:“曹大夫,很多醫(yī)院醫(yī)生僅僅觀察了幾例、十幾例就能看出效果來了。你這里都200多例了,怎么還不知道效果呢?”

  這篇訪談里提供了曹彬的詳細(xì)解答。全文刊發(fā)于中國(guó)呼吸學(xué)科垂直新媒體平臺(tái)《呼吸界》,中青報(bào)冰點(diǎn)周刊獲授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)。

  提醒:這篇醫(yī)生之間的訪談?dòng)虚喿x門檻,但信息量很大。

  最近一周發(fā)病的病人非常少了

  曹彬:首先談?wù)勀壳拔錆h市的疫情情況。我們很高興地看到,有一個(gè)方艙醫(yī)院開始“休艙”了,說明沒有患者新轉(zhuǎn)入這個(gè)方艙醫(yī)院了。而且,從中日醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)收治的患者來看,最近一周共收治了近70個(gè)病人,有26個(gè)病人出院。目前在病區(qū)還有40多位病人,其中兩位氣管插管,一位氣管切開,還有一個(gè)患者正在使用ECMO(人工膜肺)。從新入院的患者來看,幾乎沒有發(fā)病時(shí)間為一周以內(nèi)的病例,我們的病區(qū)是在武漢同濟(jì)醫(yī)院的中法新城院區(qū),從其他病區(qū)的國(guó)家醫(yī)療隊(duì)處了解到的情況看,包括武漢協(xié)和醫(yī)院等處,在最近一周發(fā)病的病人就非常少了。現(xiàn)在的住院病人,包括重癥病人都是發(fā)病時(shí)間比較久的,比如發(fā)病兩周以上、20余天的患者還是有很多的,我不是特別了解武漢市以外的地方,但是從我了解到的武漢市內(nèi)的情況來看,新增患者的人數(shù)確實(shí)是在下降,這是一個(gè)非常令人高興的信息。

  王一民:聽您提到“患者住院的時(shí)間比較長(zhǎng)”,是不是說明這部分癥狀比較重的病人進(jìn)入了我們所說的“拉鋸戰(zhàn)”狀態(tài)?

  曹彬:確切來說是這樣的,我們課題組剛剛統(tǒng)計(jì)了一個(gè)數(shù)據(jù),在存活出院的患者中,中位住院時(shí)間是22天,由此可見,對(duì)于重癥病人或危重癥病人,他們的住院時(shí)間都是比較長(zhǎng)的。

  洛匹拉韋/利托那韋臨床研究已經(jīng)結(jié)題

  王一民:這次《阻擊新冠 權(quán)威在線》的專題,請(qǐng)您來講關(guān)于“新藥”中可期待的一些事情。我也參與了您團(tuán)隊(duì)很多的研究工作,您一直以來都非常關(guān)心“病毒性肺炎”在我國(guó)的疾病特點(diǎn)及臨床診治情況,而并不是這一次疫情才開始關(guān)注的,您認(rèn)為您以前的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)這次疫情的救治,以及開展新的研究有很大的幫助嗎?

  曹彬:感謝您這個(gè)問題。這次我們課題組牽頭三項(xiàng)臨床研究,是對(duì)兩種藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)——洛匹拉韋/利托那韋和兩項(xiàng)瑞德西韋。其中,洛匹拉韋/利托那韋和瑞德西韋2納入的患者都是符合重癥和危重癥標(biāo)準(zhǔn)的。首先我們看一下洛匹拉韋/利托那韋和瑞德西韋2這兩項(xiàng)研究設(shè)計(jì)的最大區(qū)別是什么?

  洛匹拉韋/利托那韋這項(xiàng)研究是一項(xiàng)前瞻的、隨機(jī)的、對(duì)照的臨床試驗(yàn)。瑞德西韋2研究的入選人群和洛匹拉韋/利托那韋的研究人群一樣,都是重癥和危重癥肺炎患者,但兩者有一點(diǎn)不同,洛匹拉韋/利托那韋研究中,我們沒有限定患者從發(fā)病到入組的時(shí)間,美國(guó)NIH(國(guó)立衛(wèi)生院)最近注冊(cè)的瑞德西韋研究設(shè)計(jì)與我們?cè)缙诼迤ダf/利托那韋研究設(shè)計(jì)很像。但是瑞德西韋2的研究設(shè)計(jì)較嚴(yán)格,這也是我們從流感病毒研究中得到的收獲——很多感染科的醫(yī)生、ICU醫(yī)生或者呼吸科醫(yī)生,大家應(yīng)該都有“抗病毒治療應(yīng)該盡早”的體會(huì),對(duì)于輕癥流感,我們要求在發(fā)病48小時(shí)使用抗流感的藥物,重癥流感我們可以延長(zhǎng)到發(fā)病的第5天。

  就像我剛才講的,現(xiàn)在武漢醫(yī)院的一些患者都已經(jīng)住院20多天了,這時(shí)候再入組,如果這位患者最終治愈了,敢說是因?yàn)榭共《舅幬锲鹦У膯幔克裕覀冊(cè)谶M(jìn)行瑞德西韋2的研究設(shè)計(jì)時(shí),就把抗病毒時(shí)間卡在了12天,這時(shí)我們也非常糾結(jié),到底是卡在10天好、還是12天好,還是14天好呢?這個(gè)抉擇很難。

  另外,第3項(xiàng)研究就是瑞德西韋1,瑞德西韋1是研究輕癥和中度的新冠病毒肺炎患者。

  現(xiàn)在也非常高興告訴大家,我們的洛匹拉韋/利托那韋的臨床研究已經(jīng)正式結(jié)題了。我們完成了199例洛匹拉韋/利托那韋的前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)。前幾天,課題組把洛匹拉韋/利托那韋的臨床研究結(jié)果向國(guó)家相關(guān)部門進(jìn)行了全面的匯報(bào)。國(guó)家衛(wèi)健委科教司組織了一次專家論證會(huì),與會(huì)專家對(duì)我們這項(xiàng)研究做出了很高的評(píng)價(jià),我們希望這樣的研究成果能夠盡快被國(guó)際社會(huì),包括WHO所知曉。我們也希望這項(xiàng)研究成果能夠成為我國(guó)下一版的診療方案有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

  曹彬:為什么我們團(tuán)隊(duì)能夠進(jìn)行這樣的臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、臨床研究的注冊(cè)、臨床研究的倫理批準(zhǔn)呢?這和我們十幾年的積累是息息相關(guān)的,如果沒有這十幾年的積累,我們不可能在大的疫情面前拿出較成熟的研究方案。在過去的十幾年里,我們整個(gè)團(tuán)隊(duì)非常專注于社區(qū)獲得性肺炎的研究、非常專注于成人社區(qū)獲得性病毒性肺炎的研究。在2019年,我們團(tuán)隊(duì)有多項(xiàng)研究成果發(fā)表,其中一個(gè)就是對(duì)中國(guó)13個(gè)省的成人社區(qū)獲得性肺炎,特別是病毒性肺炎的病毒譜,以及流感病毒肺炎和非流感病毒肺炎的發(fā)病情況、疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后做了分析。

  另外我想給大家說一下,在重癥流感這方面,我們團(tuán)隊(duì)現(xiàn)在主持了多項(xiàng)重癥流感的研究,包括聯(lián)合法匹拉韋和奧司他韋治療重癥流感,包括我們對(duì)重癥甲型流感和重癥乙型流感的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行比較。這兩項(xiàng)研究的第一作者都是王業(yè)明博士,去年這兩項(xiàng)研究已經(jīng)分別發(fā)表于JID和Open Forum Infect Dis。

  曹彬:我為什么想提這兩項(xiàng)重癥流感的研究呢?是因?yàn)樵谶@兩項(xiàng)研究當(dāng)中,我們就確定了重癥成人病毒性肺炎中,我們應(yīng)該采用什么樣的研究終點(diǎn)。因?yàn)閷?duì)于前瞻的、隨機(jī)雙盲的對(duì)照研究來說,兩個(gè)要素很重要,第一,確定主要研究終點(diǎn)是什么,因?yàn)橹饕芯拷K點(diǎn)決定了需要入選多大的樣本量。第二,研究人群是什么?實(shí)際上我和李興旺主任作為第一批國(guó)家專家組,和武漢有關(guān)專家組共同在2020年1月1日?qǐng)?zhí)筆了適用于武漢地區(qū)的診療方案,因?yàn)楫?dāng)時(shí)病原還不明確,所以這一版診療方案名稱是“武漢不明原因的病毒性肺炎診療方案(試行版)”。這是這次疫情的第一版方案,定稿的時(shí)間是2020年1月3日凌晨1點(diǎn),在這一版指南當(dāng)中,我們已經(jīng)非常明確的提出什么是輕中度的肺炎、什么是重癥肺炎。而我們判斷輕中度肺炎和重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)是什么?就是我們?cè)?jīng)在針對(duì)重癥流感肺炎的研究中所掌握的標(biāo)準(zhǔn)。過去幾年里,在我們重癥流感的救治經(jīng)歷中,這些定義已經(jīng)應(yīng)用得很好、很熟練了。“武漢不明原因的病毒性肺炎診療方案(試行版)”實(shí)際上為以后國(guó)家發(fā)布的系列《新型冠狀病毒肺炎診療方案》提供了藍(lán)本。在“武漢不明原因的病毒性肺炎診療方案(試行版)”里,我們明確提出要把符合疾病定義的病人集中收治在有隔離條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  下面再說一下我們的研究終點(diǎn),洛匹拉韋/利托那韋臨床研究采用的是一個(gè)7分的復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo),事實(shí)上現(xiàn)在越來越多的臨床研究非常重視“復(fù)合終點(diǎn)”。臨床醫(yī)生可能會(huì)看到,有些病人氣管插管長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法脫機(jī);或病人雖然脫離了呼吸機(jī),但離不開氧氣;再或者,病人雖然脫離氧氣,但因?yàn)楦鞣N各樣的原因不能出院,始終在住院;以及,病人雖然出院了,但是出院后并沒有恢復(fù)正常生活,所以,我們?cè)趺茨軌蛄炕瘡?fù)雜的臨床預(yù)后?這就需要復(fù)合的終點(diǎn)指標(biāo)。實(shí)際上,不僅僅是急性呼吸道傳染病中采用了復(fù)合研究終點(diǎn),我們讀文獻(xiàn)時(shí),發(fā)現(xiàn)對(duì)于“腦中風(fēng)的預(yù)后判斷”,他們也采取了這種復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)。

  給大家舉一個(gè)很簡(jiǎn)單的例子,一位病人腦中風(fēng)了,最好的結(jié)果是先偏癱、失語(yǔ)后慢慢完全恢復(fù)正常的狀態(tài),這是最佳的情況;但有些病人最嚴(yán)重的狀態(tài)是中風(fēng)后出現(xiàn)了腦疝,很快去世了;還有的病人中風(fēng)后嚴(yán)重昏迷,根本就無(wú)法和家人交流,像植物人一樣;還有病人中風(fēng)以后就變成偏癱,生活不能自理;有的中風(fēng)以后雖然也是偏癱,但是能夠自己照顧自己,日常生活活動(dòng)都不受限……

  也就是說,研究中風(fēng)的時(shí)候,我們很難只看中風(fēng)后患者會(huì)不會(huì)出現(xiàn)腦疝死亡,這樣對(duì)疾病預(yù)后的了解是不夠全面的。同樣的道理,在重癥流感病毒肺炎,還有這次重癥的新冠病毒肺炎中,我們研究時(shí)都采用復(fù)合的研究終點(diǎn)的指標(biāo),我們洛匹拉韋/利托那韋研究就是用的這樣一個(gè)指標(biāo),后來我看到很多國(guó)內(nèi)后續(xù)的一些研究,都沿用了或者參考了我們的這個(gè)研究終點(diǎn)的設(shè)計(jì)。

  12月31日到武漢,1月1日寫診療方案,1月3日凌晨完稿

  王一民:我首先非常關(guān)心一個(gè)事,也是很多網(wǎng)友都會(huì)關(guān)心的情況——臨床研究有非常多的類型,為什么您這一次重點(diǎn)選定的三項(xiàng)研究都在關(guān)注藥物?希望您能給我們介紹一下每項(xiàng)研究的研究背景和設(shè)計(jì)思路。

  曹彬:我是作為國(guó)家專家組第一批成員,在2019年12月31號(hào)來到的武漢,下午2:00就到達(dá)了武漢,先在武漢衛(wèi)健委短時(shí)間逗留了一下,然后專家組分成兩撥,一撥是臨床專家組,另一撥是以CDC流行病學(xué)專家為主,去華南海鮮市場(chǎng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。我們臨床專家組的工作地點(diǎn)就在武漢金銀潭醫(yī)院。

  我們到達(dá)武漢的前兩天,大約12月29日的時(shí)候,武漢市多家醫(yī)院收治的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查都比較類似的一些疾病,陸陸續(xù)續(xù)的都轉(zhuǎn)到了金銀潭醫(yī)院,所以我們第一批專家組工作的戰(zhàn)場(chǎng)就在金銀潭醫(yī)院。在ICU查房,我們討論了每個(gè)病人,和武漢專家組一起溝通之后,大家有一個(gè)非常強(qiáng)烈的印象,這個(gè)印象是什么呢?

  曹彬:我們看到的所有的病人都有共同的特點(diǎn),包括癥狀:發(fā)燒、呼吸困難、干咳、無(wú)痰、重病人呼吸困難,而且出現(xiàn)ARDS(急性呼吸窘迫綜合征),有些出現(xiàn)了膿毒癥的表現(xiàn),這是臨床表現(xiàn)。還有影像學(xué),這些患者都驚人相似:雙肺多發(fā)毛玻璃樣浸潤(rùn)影,部分實(shí)變,有輕有重,輕的可能是低氧,重的是嚴(yán)重的呼吸衰竭,另外,這些病人有一些共同的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn):白細(xì)胞正常或偏低,特別是淋巴細(xì)胞減少。我們來到武漢的第一天,我們和武漢的專家組已經(jīng)都對(duì)這些病人臨床特點(diǎn)做了一個(gè)非常詳盡的描述。

  這些特征就出現(xiàn)在《武漢不明原因的病毒性肺炎的診療方案(試行版)》里,實(shí)際上我們這版方案出來的是很快的。元旦那天我們開始寫,1月3日凌晨正式完稿,這就是我國(guó)第一版診療方案的由來。我們當(dāng)時(shí)為什么說這些病人是不明原因的病毒性肺炎?是因?yàn)樗谋憩F(xiàn),對(duì)于一個(gè)成年人,病毒性肺炎的鑒別診斷,我們首先,要看診斷是否成立,是否為肺炎。第二,病情的嚴(yán)重程度是什么?第三非常重要,我們成人社區(qū)獲得性肺炎診療有6步法,其中第3步法,就是要推測(cè)可能的病原體。不僅是我一個(gè)人的印象,包括感染病專家、包括武漢市多家醫(yī)院的呼吸科主任都不約而同的把這組病人聚焦到“病毒性肺炎”,它不像細(xì)菌性肺炎,沒有一個(gè)病人PCT超過0.1ng/ml,根本就不可能用細(xì)菌性肺炎來解釋。咱們常見的肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎也都不是這樣的表現(xiàn)。

  所以,雖然當(dāng)時(shí)沒有確鑿的病原學(xué)證據(jù),但是大家都很肯定的認(rèn)為是病毒性肺炎。當(dāng)然,說一點(diǎn)點(diǎn)病毒學(xué)的線索都不知道也不對(duì),大家現(xiàn)在也都知道了,在當(dāng)時(shí)我們到達(dá)武漢之前,已經(jīng)有幾例病人外送了NGS(指基因檢測(cè)),NGS已經(jīng)出具了一些報(bào)告,有的報(bào)告直接報(bào)了SARS,有的報(bào)告說是類似冠狀病毒,所以我們來到武漢的時(shí)候也接受了這樣的信息,結(jié)合這組病人臨床表現(xiàn)是特別典型的病毒性肺炎,再結(jié)合我們獲得的這種不全的信息,所以我們對(duì)這些病人認(rèn)識(shí)和了解就鎖定在“病毒性肺炎”,而且猜測(cè)很有可能是一種冠狀病毒引起的肺炎,這就是我們當(dāng)時(shí)和武漢專家組共同的印象。

  突然提出來要使用治療艾滋病的一個(gè)二線藥物來治療這些患者時(shí),很多醫(yī)生想不明白

  曹彬:對(duì)于一種感染性疾病來說,氧療、呼吸機(jī),包括營(yíng)養(yǎng)支持治療,包括水電解質(zhì)的平衡,包括預(yù)防的抗菌藥物,以及有些醫(yī)生推薦的激素,這都是輔助性的。最根本的是什么?最根本的就是對(duì)因治療。通過檢索文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)在SARS期間,特別在SARS的后半程,2003年4月份以后,香港大學(xué)袁國(guó)勇院士團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)做過SARS冠狀病毒抗病毒藥物的體外研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩個(gè)藥,一個(gè)是洛匹拉韋/利托那韋,另外一個(gè)是干擾素。

  2003年香港醫(yī)生把這兩個(gè)藥聯(lián)合用于治療SARS冠狀病毒,但當(dāng)時(shí)沒有條件做RCT研究,因?yàn)橐呀?jīng)是SARS后期,他們僅僅治療了41例SARS,和之前未使用洛匹拉韋/利托那韋的患者去比,結(jié)果發(fā)現(xiàn),用了洛匹拉韋/利托那韋這組病人的死亡和發(fā)生呼吸衰竭的比例大大降低。這給了我們一個(gè)很強(qiáng)的信心。而且?guī)啄昵埃n國(guó)輸入性的中東呼吸綜合征(MERS)造成了院內(nèi)暴發(fā)的時(shí)候,他們使用的方案也是沿用的洛匹拉韋/利托那韋方案。洛匹拉韋/利托那韋是一個(gè)蛋白酶的抑制劑,最早用于HIV病毒感染的治療。事實(shí)上,我們?cè)?019年12月31日就鎖定了這個(gè)藥物。但是,有兩點(diǎn)問題當(dāng)時(shí)我們還沒有把握:第一,病原到底是不是冠狀病毒?我們不知道,只能猜測(cè)。第二,即使是冠狀病毒感染,洛匹拉韋/利托那韋這種藥也沒有治療新型冠狀病毒的適應(yīng)癥。對(duì)于這種情況,我們也向國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào),領(lǐng)導(dǎo)告訴我們:洛匹拉韋/利托那韋不能夠直接用于臨床,但可以進(jìn)行一個(gè)臨床研究設(shè)計(jì),這是合情合理的。

  我們也把這個(gè)想法和金銀潭醫(yī)院張定宇院長(zhǎng)進(jìn)行了充分的溝通,我們把所掌握的文獻(xiàn)、證據(jù)和他仔細(xì)討論了以后,張定宇院長(zhǎng)非常支持。而且我們非常幸運(yùn)的是,金銀潭醫(yī)院還有一個(gè)GCP研究團(tuán)隊(duì),所以他們?cè)谧雠R床研究的時(shí)候是有一定基礎(chǔ)的,從此我們就開始了密切合作。

  早期,我們沒有立即開始隨機(jī)入組。因?yàn)樵诓≡瓕W(xué)未名的時(shí)候,醫(yī)生沒有使用洛匹拉韋/利托那韋的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)時(shí),醫(yī)生在治療這種病毒性肺炎的時(shí)候也在使用抗病毒藥,具體用的什么藥,應(yīng)該有人能猜到:一個(gè)是更昔洛韋,第二個(gè)是奧司他韋。這兩個(gè)藥聯(lián)合使用。現(xiàn)在大家可能會(huì)對(duì)當(dāng)時(shí)的治療方案暗自發(fā)笑,認(rèn)為太傻了,但是當(dāng)時(shí),在病原學(xué)不明、又考慮到病毒性肺炎的情況下,這是當(dāng)時(shí)很多武漢醫(yī)生無(wú)奈的不得已選擇。

  雖然我告訴大家,奧司他韋聯(lián)合更昔洛韋沒有用,但是,當(dāng)我們突然提出來要使用洛匹拉韋/利托那韋的時(shí)候——用治療HIV的一個(gè)二線藥物來治療這些患者,很多醫(yī)生想不明白,都不同意,有很多的抵觸心理。在我們?cè)趩?dòng)RCT研究之前,我們大概觀察了20多例,這時(shí)候,有的醫(yī)生反映這個(gè)藥有效!但這只是個(gè)案,也就是僅僅只有一二十例。后面大家也知道了洛匹拉韋/利托那韋的故事了,曾經(jīng)一度被宣傳成“神藥”,但這是我們RCT啟動(dòng)以后的事情。在早期,即使是我們一開始觀察了20多例,部分大夫說有效的時(shí)候,我們都沒敢講“這個(gè)藥可能是有效的”。我們?nèi)苑浅?yán)格地、耐心地啟動(dòng)了RCT的研究,我們首例病人入組是1月18日,從1月9日通過倫理委員會(huì),到1月18日這一個(gè)星期左右,我們陸陸續(xù)續(xù)的觀察了20多例的病人,但是沒有啟動(dòng)隨機(jī)研究。我們正式啟動(dòng)隨機(jī)研究是在2020年1月18日,這就是我們洛匹拉韋/利托那韋臨床研究的一個(gè)起點(diǎn)。截止到2020年的3月1日,我們洛匹拉韋/利托那韋臨床研究一共納入了199個(gè)病人,我們的隨訪日期是隨機(jī)后的28天,目前最后一例病人的最后一天隨訪已經(jīng)結(jié)束了,我們也已經(jīng)向國(guó)家正式匯報(bào)了我們的研究結(jié)果。

  王一民:剛才聽到一個(gè)點(diǎn),當(dāng)時(shí)在SARS研究中,袁國(guó)勇院士是洛匹拉韋/利托那韋聯(lián)合干擾素,因?yàn)橛行┤瞬⒉涣私饴迤ダf/利托那韋的研究方案,(不像瑞德西韋,已經(jīng)在網(wǎng)上能夠看到研究方案了),能不能在這兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照分組上和大家再介紹一下,是不是單純只是用了洛匹拉韋/利托那韋呢?干擾素是否加入了?是不是有安慰劑?

  曹彬:實(shí)際上我們一開始研究方案就是沿用了香港的研究——洛匹拉韋/利托那韋+干擾素,但當(dāng)時(shí)我們一起討論時(shí),李興旺主任提到干擾素皮下或肌注的副作用特別多,其中包括發(fā)燒,因?yàn)檫@些病人本來就有發(fā)燒的癥狀,如果再使用干擾素的話,可能會(huì)影響我們對(duì)患者癥狀的觀察。我們最開始在討論的時(shí)候,是想用洛匹拉韋/利托那韋+吸入干擾素這樣的聯(lián)合治療和標(biāo)準(zhǔn)治療組進(jìn)行比較,但是在隨即入組前了20多例時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題,吸入的干擾素的話,首先,這些病人都住在隔離病區(qū),隔離病區(qū)護(hù)士的工作量大大增加了,其次,產(chǎn)生氣溶膠的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增多。再有,觀察病人在吸入干擾素后氣道反應(yīng)比較大,出現(xiàn)了氣道刺激的不良反應(yīng),所以我們啟動(dòng)RCT研究時(shí),就修改了研究方案:分為兩組,一個(gè)是標(biāo)準(zhǔn)治療組,按照國(guó)家診療指南,另外一組在此基礎(chǔ)上加了洛匹拉韋/利托那韋,因?yàn)楫?dāng)時(shí)的情況不像后來,我們無(wú)法進(jìn)行非常仔細(xì)的臨床研究的準(zhǔn)備,條件也不具備,我們沒有做到安慰劑對(duì)照,但我想給大家解釋的是,我們的研究者,包括GCP的老師進(jìn)行臨床終點(diǎn)評(píng)價(jià)時(shí),是不知道的。

  另外我很高興地告訴大家,因?yàn)槲覀冏龅搅藝?yán)格的隨機(jī),所以說兩組的均衡性是非常好的,這兩組的中位年齡都是58歲。另外性別比、基礎(chǔ)疾病、入組當(dāng)時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查,還有這些患者的病情嚴(yán)重程度,以及這些病人入組之后所使用的這些干預(yù)藥物(包括激素),也都匹配。在這樣的一個(gè)背景下,這兩組唯一的區(qū)別就是其中一組多了“洛匹拉韋/利托那韋”,我們就可以比較有自信的去進(jìn)行比較了,洛匹拉韋/利托那韋到底對(duì)重癥的新冠狀病毒肺炎有沒有作用?用洛匹拉韋/利托那韋治療之后,不良反應(yīng)有多少?我們需要回答的兩個(gè)最重要的問題,第一,有效沒效,第二,副作用如何?有多大副作用?有沒有致死性的副作用?這是我們需要仔細(xì)研究考慮的。

  王一民:前一段時(shí)間,大家看到了上海公衛(wèi)中心盧洪洲教授所回顧性的洛匹拉韋/利托那韋的研究結(jié)果,大家也聽出來了,兩項(xiàng)研究的研究方案設(shè)計(jì)、研究方案的結(jié)局、研究方案觀察的病人數(shù)量都不太一樣,所以可能就會(huì)有研究結(jié)果的差異,但我們千萬(wàn)不要做這樣的一個(gè)橫向比較,來看那個(gè)結(jié)果如何、這個(gè)結(jié)果如何……大家一定要客觀看待臨床研究的結(jié)論。

曹彬教授。圖/國(guó)新辦網(wǎng)站曹彬教授。圖/國(guó)新辦網(wǎng)站

  為什么選擇瑞德西韋

  王一民:我們?cè)僬勔徽劥蠹曳浅jP(guān)注的“瑞德西韋”這個(gè)藥,剛才聽到您介紹的,其實(shí)課題組也在非常早就關(guān)注到這個(gè)藥了,也是來自于我們前面去篩查出來的、可能有效的一個(gè)藥物,第一時(shí)間就進(jìn)行了研究設(shè)計(jì)、倫理審查等等,請(qǐng)您再介紹一下,謝謝。

  曹彬:瑞德西韋這個(gè)藥物進(jìn)入我們的視野是在洛匹拉韋/利托那韋之后,也就是在2020年1月初,我在1月9日離開武漢之前,我就把我們的第2個(gè)目標(biāo)鎖定到瑞德西韋,因?yàn)榉浅G傻氖牵?dāng)時(shí)剛剛有一篇文章在線發(fā)表在《Nature Communication》上,這是美國(guó)北卡教堂山醫(yī)學(xué)院的一組醫(yī)生做的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),用MERS冠狀病毒去感染小鼠,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)當(dāng)中,他們就觀察了兩個(gè)藥,一個(gè)是洛匹拉韋/利托那韋+干擾素,沿用的SARS和MERS的治療方案,第二,我們非常驚訝地看到,他們還試驗(yàn)了另外一個(gè)藥物,也就是現(xiàn)在官方所說的瑞德西韋,所以說大家可以看到我們課題組跟蹤文獻(xiàn)還是非常非常及時(shí)的。

  就在這個(gè)研究當(dāng)中,我們還非常驚訝的看到,MERS冠狀病毒的動(dòng)物模型中,洛匹拉韋/利托那韋+干擾素能夠保護(hù)小鼠、減少肺損傷,降低小鼠的死亡率,但研究者觀察了病毒的下降幅度,發(fā)現(xiàn)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。但是,我們又看到瑞德西韋同樣能夠保護(hù)小鼠、同樣能降低肺的損傷,同樣能降低小鼠的病死率。而且,瑞德西韋降低病毒滴度的能力是很顯著的。這給我們一個(gè)非常大的震撼,就是說,無(wú)論是SARS也好,MERS也好,至少在動(dòng)物模型上,他們所用的洛匹拉韋/利托那韋+干擾素方案的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如瑞德西韋,而且我們也很好奇地看到,瑞德西韋難道僅僅就停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的層次上嗎?結(jié)果,通過發(fā)表的文獻(xiàn),我們也很幸運(yùn)的發(fā)現(xiàn),這個(gè)藥物原來在2019年11月剛剛在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一項(xiàng)人體研究。當(dāng)然,這項(xiàng)人體研究不是研究的冠狀病毒,而是研究的西非的“埃博拉病毒”。

  這項(xiàng)研究至少給我們一些信心,就是說,瑞德西韋這個(gè)藥物至少已經(jīng)在非洲人身上進(jìn)行過人體試驗(yàn)了,至少我們能看到在非洲人群的藥物安全性數(shù)據(jù)。這就是我們?cè)诼迤ダf/利托那韋之后鎖定瑞德西韋的一個(gè)故事!

  王一民:我能不能這樣理解——因?yàn)楹芏嗑W(wǎng)友會(huì)非常關(guān)心,一個(gè)藥物有沒有效果和安全性,這是兩項(xiàng)重要的指標(biāo),在“有沒有效果”方面,您用第1篇文章發(fā)現(xiàn)在體外的活性是非常良好的,而安全性的問題,雖然埃博拉病毒應(yīng)用瑞德西韋沒有看到這么好的陽(yáng)性結(jié)果,但至少您剛才提到的“安全性”。這樣的結(jié)果是我們能通過第二篇文章得到的結(jié)論。

  曹彬:對(duì),所以說非常幸運(yùn)的,我們既拿到了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的有效性的證據(jù),又拿到了在人體試驗(yàn)當(dāng)中,瑞德西韋的人體安全性的數(shù)據(jù),所以說,這就給我們?cè)黾恿撕艽蟮男判模偈刮覀內(nèi)ヂ?lián)系,在中國(guó)開展瑞德西韋的臨床研究。

  王一民:我匯總了一下大家比較關(guān)心的問題,其實(shí)有一個(gè)問題,在您剛剛開始介紹我們的研究的時(shí)候,跟我們說到了“結(jié)局”,很多專家也在關(guān)心,為什么這一次輕癥時(shí)候,我們選擇的臨床結(jié)局是臨床恢復(fù)的時(shí)間,而沒有選擇大家關(guān)注的“輕癥到底是不是能遏制到重癥”的過程?而重癥的臨床結(jié)局,您剛才解釋了,我們用的是復(fù)合結(jié)局指標(biāo),沒有選擇病死率,能不能再給我們解釋一下,輕癥的臨床結(jié)局的選擇是出于什么考慮?

  曹彬:因?yàn)檩p癥病人大多是自限的,因?yàn)榧词故切鹿跔畈《荆蠹铱吹轿錆h的病死率很高,但是對(duì)于這樣一個(gè)新發(fā)的呼吸道病毒性疾病來說,大多數(shù)是自限性的,所以我們?cè)趯?duì)輕中癥患者的設(shè)計(jì)方面,我們和重癥患者設(shè)計(jì)是完全不一樣的。實(shí)際上這是兩個(gè)完全不同的臨床研究,對(duì)于重癥新冠肺炎,我們關(guān)心的它的“硬終點(diǎn)”,就是說它能夠?qū)е禄颊咧滤馈⒅職埖倪@樣終點(diǎn),當(dāng)然死亡是我們硬終點(diǎn)之一,但不是全部,在我們的重癥瑞德西韋研究當(dāng)中,我們的復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)中涵蓋了28天病死率,但我們?yōu)槭裁床桓矣?8天病死率呢?因?yàn)槿绻覀兿胱龀鲆粋€(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別來的話,如果采用28天病死率,對(duì)樣本量的需求是非常大的。而我們一開始我們也不知道新冠肺炎的病死率到底是多少,所以我們沒法計(jì)算樣本量。而我們的復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo),我們至少有重癥流感的研究基礎(chǔ)了,我們有這樣的一個(gè)基礎(chǔ)來幫助我們進(jìn)行比較合理的樣本量的計(jì)算,這是這非常重要的。

  對(duì)于輕癥病人來說,我們當(dāng)然不排除有極少數(shù)的輕癥病人最后轉(zhuǎn)成重癥,這是有可能的,但從這個(gè)疾病的規(guī)律來說,85%以上的病人都是自限性的疾病。如果你想解決如何減少輕癥病人轉(zhuǎn)為重癥這個(gè)科學(xué)問題,我認(rèn)為必須得先了解哪些患者能夠轉(zhuǎn)變成重癥,先確定有重癥危險(xiǎn)因素的病人,然后把這個(gè)人群作為研究對(duì)象。你的入選標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中必須符合兩條,第1條,輕癥肺炎病人,第2條,同時(shí)具備有可能轉(zhuǎn)為重癥的危險(xiǎn)因素,只有把這兩條作為入選標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候,研究終點(diǎn)、設(shè)計(jì)才能夠是輕癥轉(zhuǎn)為重癥的人數(shù),否則的話85%的病人都是自限性的,要想做出那一點(diǎn)點(diǎn)輕癥轉(zhuǎn)成重癥的差別,基本上是沒辦法達(dá)到的。

  王一民:我相信大家能夠理解,我們這樣的研究還是積累的結(jié)果,是來自于之前大量臨床研究和文獻(xiàn)閱讀的總結(jié)和設(shè)計(jì),也希望大家能夠理解我們這種臨床結(jié)局的設(shè)定。其實(shí)在網(wǎng)上,我們還看到一個(gè)消息,在2月21日時(shí),您剛也提到了美國(guó)NH下面的一個(gè)研究所也開始了一項(xiàng)關(guān)于瑞德西韋的研究,這項(xiàng)RCT研究當(dāng)中的結(jié)果和我們略有不同,他們提到了一個(gè)事情:會(huì)有一個(gè)中期分析的結(jié)果、允許調(diào)整對(duì)照組的干預(yù)。比如說這個(gè)藥物特別有效,我就把它在中期時(shí)就調(diào)整為一個(gè)對(duì)照組,去作為一個(gè)試驗(yàn),來看別的藥物是不是能夠同樣有效。那您覺得怎么看待我國(guó)的方案和美國(guó)方案的差異呢?

  曹彬:我覺得本質(zhì)上是沒有差別的。實(shí)際上在咱們?nèi)鸬挛黜f2的研究當(dāng)中,同樣有中期分析的研究設(shè)計(jì),中期分析不是由研究者分析的,它有一個(gè)獨(dú)立的安全委員會(huì)或數(shù)據(jù)管理委員會(huì)來進(jìn)行分析的,而且我們?nèi)鸬挛黜f臨床研究的獨(dú)立委員會(huì)共有5個(gè)人,其中兩位是國(guó)內(nèi)專家,三位是國(guó)外專家,包括美國(guó)一位、加拿大一位、英國(guó)一位,這五位專家中有三位是統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的,另兩位是臨床專家,他們從后臺(tái)看我們的數(shù)據(jù),然后去評(píng)判。而且還不僅僅是中期,他們可以有計(jì)劃地查看項(xiàng)目進(jìn)展、實(shí)時(shí)的去看兩組之間的療效差異,雖然實(shí)際上是隨機(jī)的安慰劑對(duì)照雙盲的,但是它的效果有可能會(huì)呈現(xiàn)出“離散度越來越大”的態(tài)勢(shì),如果藥是有效的,那么離散度會(huì)越來越顯現(xiàn)出來。

  王一民:我能不能理解成,要么是特別有效,要么是危害性特別大?

  曹彬:可能有三種可能,一是:藥物不良反應(yīng)造成了病人意外的死亡,所以死亡率會(huì)增加;二是活性藥物有效,病死率下降。但這種差別必須當(dāng)入選病例積累到一定程度的時(shí)候,獨(dú)立委員會(huì)在后臺(tái)才能看到這樣的差距。第三種可能性是:除了有效和有害,還有活性藥物在標(biāo)準(zhǔn)治療上無(wú)額外作用的可能性。

  當(dāng)達(dá)到一個(gè)節(jié)點(diǎn)的時(shí)候,獨(dú)立委員會(huì)可能會(huì)叫停這個(gè)試驗(yàn)。如果是活性藥,證實(shí)有效的話,這個(gè)試驗(yàn)就停止了,所有的病人就都建議使用活性藥物。如果是另外一種情況,副作用特別大,也必須叫停實(shí)驗(yàn),這個(gè)藥就被“槍斃”掉了,以后再也不允許這個(gè)藥物在人體當(dāng)中開展臨床研究。

  曹大夫,很多醫(yī)院醫(yī)生僅僅觀察了幾例、十幾例就能看出效果來了。你這里都200多例了,怎么還不知道效果呢?

  王一民:雖然我們目前不太了解最終的結(jié)果,那能不能有一些能夠“透露”給我們的信息?

  曹彬:我們現(xiàn)在瑞德西韋2的研究已經(jīng)超過了230例,已經(jīng)達(dá)到了中期分析所需要的樣本量,但是“達(dá)到樣本量”和“能進(jìn)行中期分析”是完全兩個(gè)不同概念意義,為什么呢?因?yàn)槿虢M不代表就可以進(jìn)行評(píng)價(jià)了,還需要28天的隨訪,當(dāng)然也不代表就一定是28天,因?yàn)槲覀兊慕K點(diǎn)是“只要達(dá)到臨床結(jié)局”,我們就可以進(jìn)行評(píng)價(jià)。所以,做為研究者,我們也很期待——這230多個(gè)病人都達(dá)到到臨床結(jié)局的時(shí)候,能不能出現(xiàn)一個(gè)節(jié)點(diǎn)?這個(gè)節(jié)點(diǎn)就能夠讓獨(dú)立安全委員會(huì)做出一個(gè)客觀的、科學(xué)的評(píng)價(jià),如果真能達(dá)到這樣一個(gè)結(jié)局時(shí),我們就不需要入組453例病人了,有可能入組400例或者300例就可以了。

  王一民:很多一線醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)說,自己在管理病人的時(shí)候,患者病情的變化導(dǎo)致抉擇困難,到底該加什么藥物、減什么藥物?做決策時(shí),他希望有臨床研究能回答這些問題。但現(xiàn)在的臨床研究都沒有涉及到這些特別特別細(xì)節(jié)的臨床問題,應(yīng)該怎么來看待這個(gè)事?

  曹彬:這實(shí)際上是指“怎么理解臨床研究和臨床工作這兩者”。我的理解是這樣,臨床研究實(shí)際上也是臨床工作,只不過在臨床研究工作當(dāng)中,嚴(yán)格地限定了研究用藥能用還是不能用,而且也限定了對(duì)照組或所有人群都要按照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范來進(jìn)行。我覺得對(duì)任何一位醫(yī)生來說,參加臨床研究的話,必須要做出“服從standard”的承諾和保證,這就限定了臨床醫(yī)生一些特別個(gè)性化的處方、處置,而醫(yī)生的這些個(gè)性化的處方常常是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。我不反對(duì)將有循證醫(yī)學(xué)的治療加入到臨床實(shí)踐當(dāng)中,但是如果是沒有經(jīng)過證實(shí)的,如果要參加臨床試驗(yàn),那必須服從standard(標(biāo)準(zhǔn)),不允許過度地使用一些未經(jīng)證實(shí)的治療手段或藥物。

  我還想解釋一些,最近兩個(gè)月,很多領(lǐng)導(dǎo)和同行都在反復(fù)“質(zhì)問”我:曹大夫,很多醫(yī)院醫(yī)生僅僅觀察了幾例、十幾例就能看出效果來了。你這里都200多例了,怎么還不知道效果呢?

  我覺得這個(gè)問題很難回答,就像我剛才我給大家解釋洛匹拉韋/利托那韋時(shí),在做RCT之前,我們實(shí)際上已經(jīng)觀察20多例,有些病人是有效的,但是如果我們繼續(xù)觀察20例,可能又是無(wú)效的。因此,要想回答每種療法有效性的問題時(shí),必須進(jìn)行前瞻隨機(jī)對(duì)照研究。可能又會(huì)有人問:“曹大夫,你不傻嗎?你一月初的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)洛匹拉韋/利托那韋對(duì)部分病人有效,怎么不說出來呢?”

  王一民:我能不能理解成,這是因?yàn)楹芏嗟囊痪€的醫(yī)生其實(shí)沒有特別多的臨床研究經(jīng)驗(yàn),甚至缺少一些臨床研究的訓(xùn)練和思維的培訓(xùn),他們更擅長(zhǎng)于看患者、用藥治療患者,而真正參與臨床研究的經(jīng)驗(yàn)比較有限。您在回答這個(gè)問題的時(shí)候,能否捎帶著說一說,哪些“素質(zhì)”是臨床研究所必須具備的?這和我們看病人、治病人可能略有差別。

  曹彬:感謝您的問題。剛才我已經(jīng)說了,我們?yōu)槭裁茨軌蜴i定洛匹拉韋/利托那韋和瑞德西韋這兩個(gè)藥呢?就是因?yàn)榭磿⒖次墨I(xiàn),如果不讀書、不讀文獻(xiàn)的話,怎么會(huì)知道這個(gè)世界上還有這兩種藥物呢?我覺得這是第一步的要求。

  第二個(gè)要求是“需要懷疑”,千萬(wàn)千萬(wàn)不能聽說某種藥有效,就敢給病人普遍臨床應(yīng)用。做為一個(gè)受過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的人,貿(mào)然用藥是很可怕的一件事情。另外,我們?cè)趯?duì)醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)教育方面,經(jīng)常反復(fù)說一件事,就是“工作時(shí)間長(zhǎng)不代表有經(jīng)驗(yàn)”。事實(shí)上,我們經(jīng)驗(yàn)的積累一定是建立在循證的基礎(chǔ)上建起來的。因?yàn)槲覀儗I(yè)主要是做肺炎方面,例如,一個(gè)醫(yī)療組一個(gè)月間收治了100個(gè)病人,這100個(gè)患者中,有幾個(gè)真真正正能夠把故事講清楚的?病原學(xué)明確了嗎?根據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果用藥,患者是否像預(yù)期結(jié)果一樣治療好了?而且臨床表現(xiàn)是不是和我們所掌握的基本規(guī)律是一致的?

  在咱們臨床看到的100個(gè)患者當(dāng)中,我們真正能夠拿到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的,我覺得不超過兩位數(shù),甚至個(gè)位數(shù)。在病原學(xué)診斷能力比較強(qiáng)的醫(yī)院,可能能夠達(dá)到20、30位,但是有的醫(yī)院我覺得可能就是0。但是大家千萬(wàn)不要因?yàn)樗诘尼t(yī)院病原學(xué)診斷的能力比較弱,就不追求病原學(xué)診斷了,這是完全錯(cuò)誤的!哪怕一個(gè)月管的100個(gè)患者中,只有1個(gè)病人有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),那就是非常寶貴的經(jīng)驗(yàn)。這1個(gè)病人才叫經(jīng)驗(yàn),你管理其他99個(gè)病人都不會(huì)獲得有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn),而且有可能還把錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)經(jīng)驗(yàn)了,那就更加會(huì)傷害你的下一個(gè)病人。

  提起這點(diǎn)我有點(diǎn)激動(dòng),剛才提到“素質(zhì)”,我覺得這還和素質(zhì)沒有任何關(guān)系,就只是平時(shí)管病人時(shí)的習(xí)慣、態(tài)度,你讀不讀書,就直接決定你會(huì)不會(huì)受不良的信息的影響。做臨床醫(yī)生,剛才我們提到要讀書、要懷疑,要自己做獨(dú)立判斷,這點(diǎn)這一點(diǎn)非常重要。最后,經(jīng)驗(yàn)的積累,一定要建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上,沒有證據(jù),談什么經(jīng)驗(yàn)?

  王一民:請(qǐng)曹教授對(duì)我們今天的話題做個(gè)總結(jié)。

  曹彬:還是回到原來那個(gè)話題,對(duì)于新型冠狀病毒肺炎,無(wú)論輕和重,抗病毒治療都是重中之重。不對(duì)它的病因進(jìn)行治療和干預(yù),那么其他的治療都是很被動(dòng)的,所以大家在工作當(dāng)中,都要想盡一切辦法去抑制病毒。

  事實(shí)上,我們現(xiàn)在觀察到的情況是這樣的:冠狀病毒在體內(nèi)的存在和排毒時(shí)間是非常長(zhǎng)的,最近武漢也做了十幾例的遺體解剖,最震撼大家的就是患者的肺泡腔、肺間隔里大量的病毒顆粒和病毒包涵體。想象一下,重癥病人躺在床上,肺上的病毒都滿了,大量的病毒顆粒在電鏡下可以看到非常典型的花冠狀的病毒顆粒,不把病毒清除掉,其他的治療能管用嗎?另外激素也是次要的,患者的炎癥表現(xiàn)是因?yàn)椴《舅ぐl(fā)的過度炎癥表現(xiàn),不把病毒清除掉,只用免疫抑制劑,能行嗎?

  呼吸支持是非常好的手段,能夠使患者贏得寶貴的康復(fù)時(shí)間。但不是每個(gè)病人都這么幸運(yùn),有的病人肺損傷已經(jīng)到了很嚴(yán)重的程度,即使上了ECMO也不能逆轉(zhuǎn)。這都是在提示我們,病因治療、祛除病因、減少病毒復(fù)制、減少病毒的清除時(shí)間才是治療中最重要的部分!

  這種病的病理生理機(jī)制就是“病毒性肺炎”和“病毒性肺炎所引起的全身的炎癥反應(yīng)”,我們還看到很多危重癥病人出現(xiàn)了休克,但實(shí)際上,他沒有合并細(xì)菌感染,而只是單純的病毒感染,所以,我還是反復(fù)強(qiáng)調(diào)病毒、病毒、病毒!治療中最重要就是抗病毒、抗病毒、抗病毒!這是非常顯而易見的邏輯關(guān)系。

  王一民:謝謝曹教授。他給大家灌輸?shù)睦砟睿屛一叵肫鹞覀冊(cè)谂R床工作當(dāng)中一直提到的一個(gè)詞,一定是“科學(xué)”,第二是“規(guī)矩”。我們?cè)谧龅氖虑橐欢ㄊ亲睢翱茖W(xué)”的事情。雖然還有一些未解、未知的話題,我們面對(duì)的病毒都是未知的,但我們一定用科學(xué)的態(tài)度去面對(duì)它、用科學(xué)的武器去打敗它。“規(guī)矩”是什么?規(guī)矩來自于我們的臨床上每一天的訓(xùn)練,來自于臨床研究每一次的扎扎實(shí)實(shí)的訓(xùn)練,來自于你,或者你所在的團(tuán)隊(duì)積累的結(jié)果,肯定不會(huì)一天就能做出洛匹拉韋/利托那韋、瑞德西韋的研究,也不會(huì)一天就能清楚了解到病毒性肺炎的特點(diǎn),再次強(qiáng)調(diào)“經(jīng)驗(yàn)一定是來自于日積月累”。

  所以我希望大家能夠感受到曹彬教授灌輸給大家的:抗病毒很重要,但并不是說其他的支持不重要,一定要分清主次,分清我們?cè)诂F(xiàn)階段科學(xué)認(rèn)識(shí)疾病時(shí)的規(guī)矩,我希望大家能夠跟我有同樣的感受,也希望大家耐心地等待我們?nèi)鸬挛黜f的臨床結(jié)果的展示。

  中國(guó)青年報(bào)·中國(guó)青年網(wǎng)出品

責(zé)任編輯:梁斌 SF055

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