原標題：幾百元的心臟支架進醫院一個月后，那些意料之中和之外的結果　

　　來源：八點健聞　

　　之前血管狹窄程度為70%左右的患者都要放支架，現在到80%以上才會放——這是國家集采最期待的效果之一。當耗材價格水分被擠出，醫療行為回歸治療本身。但是，和期待相反的情況也同時出現。

　　2021年整個1月份，對全國各地多數的公立醫院的心內科來說，做冠脈支架手術的病人明顯增多。

　　這是國家冠脈支架集采將原本均價1萬多元的冠脈支架降到700余元后，在全國各大公立醫院陸續落地的第一個月。一些本來在去年12月份準備做擇期手術（非急性心梗）的患者，通過媒體了解到國家冠脈支架集采的“砍價”幅度，扎堆等到了1月——這一選擇將為他們節省至少上萬元的治療費用。

　　公立醫院的心內科，也在1月份陷入了一種忙亂：武漢的一家三甲醫院，一度出現了集采中標的支架缺貨的情況；上海的一家三甲醫院，幾位心內科醫生發現手術可供選擇的支架型號減少，有的病人心臟血管狹窄的程度需要裝一個長支架，但因長支架“消失”，不得不安裝兩個短支架。

　　到了2月份，各大醫院的心內科逐步回到正軌。年前做冠脈支架患者的數量“釋放”完畢，有的公立醫院做冠脈支架手術的病人漸漸回落至去年的平均數量，有的醫院甚至更少一些。

　　武漢一家三甲醫院的心內科醫生談到，之前血管狹窄程度為70%左右的患者都要放支架，現在到80%以上才會放——這是國家集采最期待的效果之一，當心臟支架的水分被擠出，醫療行為往治療本身回歸。

　　但和期待相反的情況也同時出現。

　　幾位來自北方、南方不同醫院采購科的人士表示，比集采前的冠脈支架價格更高——大約2萬余元——的藥物球囊的使用量，在一二月份明顯增多。

　　藥物球囊是近年來應用于血管狹窄患者的新技術，心內科稱之為“隱形支架”。

　　這是過度安裝冠脈支架的反對者、知名專家胡大一在去年冠脈支架集采后，曾表示過的擔憂：心臟支架降價，不代表過度醫療消失。如果過度依舊醫療存在，下一個漲價的應該是藥物球囊，還會出現其他亂象。

　　一些大三甲醫院的心內科室，安裝冠脈支架曾是醫院收入的重要來源。他們陸續接到所在醫院的新要求，讓醫生們把冠脈支架的手術量做上去，“薄利多銷”。

　　當醫生逐漸改變在一個患者身上安裝幾個支架的行為后，擴大手術量的要求只能通過“虹吸”基層醫院和周邊省市的病人來完成。但醫生們對于這種“薄利多銷”卻喪失了積極性。“這樣做會擠壓我們做技術創新、開展高難度手術的時間。”一位年輕心內科醫生表示。

　　還有一個月，是一些醫院心內科按季度發放獎金的時間。一些年輕的心內科醫生們，在等待這一天。以往科室主任或醫院部門將冠脈支架“回扣”以獎金形式分配的幾千元的收入消失后，他們擔心，新的政策是否能夠彌補消失的那部分收入？

　　長支架消失、集采心臟支架缺貨的一月份

　　一月份，最讓心內科醫生，尤其是一些中小醫院的心內科醫生頭疼的，是一些進入國家集采的心臟支架缺貨以及心臟支架型號不全。

　　國家心臟支架集采前，心臟支架廠商的配送非常積極，總有廠家代表詢問是否缺貨，并且總是來醫院做一些輔助工作。集采后，廠家的配送明顯變得不夠積極。因為心臟支架的利潤大幅減少，每次配送都有成本。以前廠家不會計算配送成本，但利潤變低后，配送成本也會被考慮在內。

　　一位心內科醫生反映，現在越是冠脈支架手術量大的醫院，越不存在缺貨的問題。因為不用擔心用不完，廠家會比較放心，一次性給醫院備齊所有的型號， 每一個型號都放好幾套在醫院。但對于一年就用幾百個支架的中小醫院，因為心臟支架的型號用不完就會過期，廠家不知道該如何配送。

　　上海一家三甲醫院的心內科主治醫生錢沐奇怪地發現，2021年1月份前后，手術室里可用的長支架，像是人間蒸發一樣，從醫院里消失了。

　　他很快明白了其中的原因：在動輒上萬的支架暴利時期，比起短支架，長支架多耗費的那點材料成本，不管是廠商還是代理商都忽略不計，統一品牌的長支架和短支架，售價相同。但進入百元支架時代，均價萬元級的支架降到700元，而最低中標價更是只有469元時，長支架多出來的材料成本，在廠商和代理商眼里就變成“天價“。

　　在利潤空間大幅縮水的情況下，廠商更青睞薄利多銷的短支架。在他們看來，無論是多大的病變，短支架總歸能派上用場，而長支架就未必。

　　長支架的消失，讓原本習慣根據病變的長度來選擇支架的錢沐很無奈。“原本一個病變，要38毫米的支架，但一問，醫院沒有了，現在就只能給病人裝兩個短支架。”只有短支架，導致原本冠脈病變的病人，只能通過多放支架的方式來治療。手術難度對醫生是增加了。

　　醫生的診療行為發生了變化

　　武漢某三甲醫院的心內科醫生張一（化名），經歷過心臟支架從2萬多，降價至1萬多，又到如今跳水至700元的過程。

　　在過去一個多月，他幾乎每天都會遇到不同患者的同一個問題：降價這么多，質量不會打折吧？他總是這樣回答患者：這個支架本來就是沒有集采之前醫院也在用的，只是國家調低了價格，并不是因為質量打了折扣。

　　大多數患者聽從他的解釋，但總有少數患者還是不放心，轉去其他有進口心臟支架的口碑好的民營醫院。

　　這種場景似曾熟悉。在國家藥品帶量采購后，患者拿著一個月只需要十幾元錢的國產仿制藥，同樣追問醫生是否質量不一樣。“患者吃了集采仿制藥之后，很快就能感覺到效果沒有不一樣，以后不會再問。但心臟支架放進去，并非馬上顯示出結果，而且這個結果很難讓患者衡量優劣。”張一解釋。

　　但至少現在還沒有出現緊急、必須做心臟支架的手術時，患者及其家屬因為沒有進口支架而不做的情況。

　　多位心內科醫生表示，以往心臟血管狹窄70%左右都要放心臟支架的可能性已幾乎沒有。大部分不需要做心臟支架或做多個心臟支架的患者，醫生不會主動再說服他們安裝心臟支架。

　　此外，醫生在處理一些疑難病例的情況下，逐漸按照檢查結果，而不是自己的判斷去決定是否給患者安裝心臟支架、安裝多少個支架。

　　一些疑難病人，有時需要做血管內超聲（IVUS）。這項檢查費用昂貴，1萬余元左右。檢查完畢，如果患者需要安裝支架，還要給他們裝價格2萬甚至更高的一個或多個心臟支架。

　　在心臟支架集采前，醫生和患者都會覺得心臟支架價格已經很高，一萬多元的檢查費用會讓治療總費用更高。于是醫生傾向于用經驗去幫病人判斷安裝心臟支架的數量，IVUS能不做就不做。但現在如果遇到一個需要做IVUS檢查的病人，醫生會選擇用IVUS給患者檢查。

　　“這項檢查能夠非常準確的判斷出病人要不要裝支架，怎么裝，這樣對病人其實是更好的。

　　進行完這項檢查，醫生也感覺輕松。醫生按照以往經驗，有時預計病情嚴重程度可能需要1個支架或2個支架，但在手術實際操作過程中，發現還需要多用1個支架時，因為費用會高很多，需要花費時間和患者家屬溝通。

　　但現在根據IVUS檢查的結果，醫生和患者都容易接受心臟支架安裝的方案。

　　也有少數患者，覺得一萬多元的IVUS檢查價格高昂，是700元心臟支架的10倍多，會直接要求醫生不做檢查，直接安裝心臟支架。

　　但當心臟支架價格下降后，也有一些非疑難雜癥，血管狹窄程度低于70%的不需要做心臟支架的患者，被安排增加IVUS檢查。“心臟支架的價格下去，檢查的費用上升，這種情況在一些不規范的醫生也是有發生的。”張一坦言。

　　藥物球囊使用增多

　　一位68歲男性患者突發心梗后，很幸運地得到及時治療，發病后1小時即裝上支架，很快順利出院，恢復正常生活。患者與家屬感謝醫生救了他的命，不過他們后來發現，手術過程使用了藥物球囊擴張，而球囊費用比一個支架的集采價格高出了2萬多元。

　　這是胡大一近期在一篇文章中講述的患者故事。胡大一看過病歷，認為那個球囊的使用毫無必要，屬于過度醫療。

　　藥物球囊是近年來應用于血管狹窄患者的新技術，它通過表面涂抹藥物的特殊球囊，在血管內擴張后可將藥物均勻分布于血管壁上，從而做到不植入支架卻能解決患者血管狹窄問題，心內科稱之為“隱形支架”。

　　幾個月前接受八點健聞專訪時，他預測：支架集采后，球囊在心臟介入手術的用量可能會有明顯提升。而八點健聞近期的多方了解，也印證了這一點。

　　首都醫科大學國家醫療保障研究院副研究員蔣昌松告訴八點健聞，北京兩家三甲醫院設備科的朋友向他反映：“藥物球囊漲得有點猛，比平時可能會多用一點。”

　　上海十院心內科的一位醫生也提到：“球囊的使用量明顯增加，無論是普通球囊、藥物球囊。”

　　上海徐匯區一家醫院的院長給出了具體的數據：“（我們心內科）去年藥物球囊使用比例大約40%，今年一二月份在45%左右。”

　　支架集采為何對球囊用量產生了這樣的影響？

　　上述醫院院長解釋，目前階段，全國各地大醫院都要用帶量采購的支架，廠家供應不上，常用尺寸支架很難拿到足夠的用量，所以“目前階段只能用藥物球囊補充”。他還補充，除了藥物球囊，有時也用一些集采品種之外的高端支架，病人通常“是愿意接受的”。

　　一位南方某省心內科專家解釋，心臟支架集采政策是藥物球囊使用量增加的一個誘因，但近幾年來，即使在國家心臟支架集采前，藥物球囊存在使用也越來越多的趨勢。

　　藥物球囊是近年來心臟介入技術的一個創新使用。一些臨床實驗研究證明，心臟支架的長期預后并沒有那么好，醫生的專家開始考慮，心臟手術是否可以按照“有介入無植入”的原則去做——可以減少體外異物植入對機體本身的刺激，在這個趨勢下，他認為，即使沒有集采，現在也會是藥物球囊手術逐漸增多、可降解支架增多的時代。

　　但是這種治療手段并不是適合所有的病人。球囊可以完全替代支架嗎？并非如此。在臨床上，二者適應指征有所不同。

　　藥物球囊的適應癥有一定的范圍限制，主要適用于支架內再狹窄、冠狀動脈小血管病變和分叉病變等，并不能完全替代支架。”

　　具體使用哪一種介入材料，需要根據個人病情來決定。有的患者適合使用藥物球囊，而有的患者適合支架，醫生應由具體病情來評估。

　　上海某三甲醫院心內科一位醫生解釋：“對一些可用支架也可用藥物球囊的手術，集采后醫生更傾向于使用藥物球囊；或者可放支架可不放的臨界狀態，會選擇多使用藥物球囊。

　　那么，藥物涂層球囊這個市場，會不會出現過度使用？

　　上述醫生表示，對藥物球囊的用量，相關部分其實也有控制，醫保部門也在監控使用情況。

　　“浙江地區有一個規定，藥物球囊在所有介入手術當中的使用不能超過10%。上海沒有這樣的規定，但是醫保局都在監控。”他說，上海有個醫院就曾因藥物球囊使用過多，受到了批評。

　　支架集采后對醫生的影響：醫生有心理落差

　　國家集采的冠脈支架落地上海后的第一個月，錢沐的收入減少了30%。“外資的銷售都失業了，我已經是幸運了。”

　　他更多的是一種委屈——24小時隨叫隨到，半夜還在做心梗手術，回報卻不如預期。耗材降價的同時，手術價格調整方案尚未推出，錢沐收入明顯減少的同時，積極性也受到重挫。

　　冠脈造影、球囊擴張、支架植入，是最能代表心內科醫生技術含量的項目。八點健聞了解到，就全國而言，這三個手術平均費用在8550元左右。但上海、北京兩個醫療資源最豐富、經濟最發達地區，手術費用卻最低，上海只有4000多元。

　　錢沐所在的醫院，一臺造影收費2000元，到了科室是150元。“科室提成比例很低，到醫生獎金里更少。年輕的醫生做一臺造影是19元。”這樣的手術，錢沐一天要泡到手術室，做個八九臺。

　　一位接近國家醫保局的人士告訴八點健聞，北京醫療服務價格已經調整，上海調價方案還在討論，“后面肯定是要調，估計會調成全國平均的價格。”他認為，在國家層面上，醫療服務價格的調整，涉及到方方面面，仍舊得謹慎，需要大量的調研。

　　針對耗材降價之后醫生的收入補償，國家醫保局在2020年12月發布了《關于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》，文件指出對冠脈支架集采范圍內品種實施醫保資金單列預算管理，醫保資金節約部分，經考核按不高于國家組織藥品集采結余留用的比例由醫療機構結余留用。

　　“醫生可能并不清楚會有配套政策。”蔣昌松解釋，比如1.07萬元的支架，集采之后降到700元。按60%的實際報銷比例計算，醫保省下了6000元（醫保結余資金）。

　　按項目付費的地區，醫院用一個中選支架，會拿到醫保在年底給出的一筆單獨的獎勵金。獎勵金的標準是根據醫院使用中選產品的考核分而定，最高的獎勵金，不高于醫保結余資金的50%。按DIP/DRG付費的地區，首年不下調病種/病組醫保支付標準。

　　“配套文件明確，醫保結余資金獎勵給醫院之后，醫院主要用于醫生的績效。說白了，相當于之前醫生拿到個人口袋里的那部分回扣陽光化。”

　　南方某省一家三甲醫院的心內科一位主治醫生，她一直在等待三月份的季度獎金。她預感，獎金收入可能會大幅下降。以往，醫院和科室會將心臟支架廠家的“返點”，以獎金的形式發放給他們，“這部分每月共有幾千元，現在沒有了。”

　　此外，她并不知道還有“醫保結余留用”，將省下的部分費用返還給醫院的政策。在她看來，必要的手術例如急性心梗，醫生們有基本的職業道德，不可能不做。

　　但像她這樣的年資比較低的醫生，手術積極性下降是個事實。醫院最新的政策導向是，當心臟支架價格大幅下降，一個患者不能用多個支架后，醫院鼓勵大家多做手術、“薄利多銷”——吸引基層或外省的患者來做。

　　“這意味著我們的工作量會大增，不僅收入不增加，更重要的是沒有時間研究疑難雜癥。”她更擔心自己未來的職業生涯。

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責任編輯：王蒙