2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，指出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

　　在近日舉行的第一屆醫(yī)保支付改革論壇中，首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長應亞珍向21世紀經(jīng)濟報道等媒體表示，對照支付改革推進的時間表和路線圖，當前三年行動計劃抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同都已較為全面地完成任務。

　　當前，我國醫(yī)保支付方式改革目標、方向、路徑等頂層設計已經(jīng)明確。通過改革，實現(xiàn)醫(yī)保基金更加安全有效；引導醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機制，控制不合理成本消耗，推動內(nèi)涵式、精細化高質(zhì)量發(fā)展；創(chuàng)新藥、新技術(shù)、新材料除外支付和特例單議機制等支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展；合理控制就醫(yī)經(jīng)濟負擔，讓人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、可負擔的醫(yī)藥服務。

　　今年是DRG/DIP付費方式改革三年行動計劃收官之年，已經(jīng)實現(xiàn)了“全覆蓋”，但醫(yī)保籌資增長與醫(yī)藥供給側(cè)的運行發(fā)展、群眾對高品質(zhì)醫(yī)療服務的需求等難以匹配，支付改革的專業(yè)性強、復雜度高，深化改革、提質(zhì)增效還面臨多重挑戰(zhàn)。

　　對于提質(zhì)增效方面仍存在的挑戰(zhàn)，應亞珍指出，從醫(yī)保方而言，各地實施的質(zhì)量仍存在較大差異。從醫(yī)院方來說，協(xié)同改革仍存在差距。同時，提質(zhì)增效受制于基礎(chǔ)條件，是支付改革不能承受之重。

　　在醫(yī)保支付改革新方案、新機制下，如何持續(xù)深化改革？應亞珍認為，要通過供給側(cè)協(xié)同改革，構(gòu)建中國式現(xiàn)代化的以病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。同時，按病種付費要逐步配套以按病種管理及待遇保障政策，守住“保基本”，做實“多層次”。最后，要做好專業(yè)支撐，助力改革行穩(wěn)致遠。

　　成效顯現(xiàn)，挑戰(zhàn)尚存

　　醫(yī)保支付改革的目標是實現(xiàn)多方共贏，應亞珍指出，從醫(yī)保方而言，要實現(xiàn)基金更加安全有效，對支付的另一方醫(yī)療機構(gòu)而言，要賦能醫(yī)療機構(gòu)的增效發(fā)展。此外，是為參保人員提供價值醫(yī)療、價值醫(yī)保，從具體政策來講，醫(yī)保通過總預算，以及各個關(guān)鍵要素配套機制的實施，實現(xiàn)科學支付，來確保基金的安全有效。

　　“在該過程當中，改革先進的省地醫(yī)保部門，把領(lǐng)導重視付諸實際行動，動態(tài)監(jiān)測、分析、反饋醫(yī)療行為，包括醫(yī)療機構(gòu)的服務量、診療行為醫(yī)療費用等。同時，科學制定按病種付費區(qū)域總額預算、四個核心要素，落實溝通協(xié)商機制，找準改革中堵點、加強監(jiān)管考核進行引導，改革成效持續(xù)提升。”應亞珍表示。

　　對醫(yī)療機構(gòu)而言，應亞珍指出，醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同響應基礎(chǔ)信息、數(shù)據(jù)質(zhì)量提升，注重物耗成本管控，以及轉(zhuǎn)變內(nèi)部運行機制，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展三提升三轉(zhuǎn)變的目標完全呼應。同時對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，創(chuàng)新藥、新技術(shù)、新材料通過支付中的除外機制、特例單議機制等支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。“參保患者在這一過程中，達到無效醫(yī)療減少、就醫(yī)負擔得到合理控制的目標。”

　　當前，三年行動計劃已取得一定成效，但在提質(zhì)增效方面仍存在挑戰(zhàn)。應亞珍指出，從醫(yī)保方來說，各地實施的質(zhì)量、進展、深度方面存在較大差異。首先，各地專業(yè)人力隊伍配備有多有少，有強有弱；其次，是區(qū)域總額預算在實施當中約束力方面，有些地區(qū)比較到位，也有些地區(qū)則導致基金年度中出現(xiàn)差值；第三，是DRG/DIP中一些關(guān)鍵要素的制定，以及其中大數(shù)據(jù)應用能力不足；此外，是監(jiān)管智能審核、考核結(jié)果手段、工具支撐力尚未到位。

　　“一些地方不能回避的是，對支付改革的內(nèi)在邏輯、專業(yè)性、復雜性認識不足，推動改革流于形式、停留表面的現(xiàn)象仍有所存在。沒有下功夫真正掌握按病種付費的關(guān)鍵技術(shù)和核心機制，甚至走偏走樣，我們在調(diào)研時發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象依舊存在。”應亞珍坦言。

　　從醫(yī)院方來說，協(xié)同改革仍存在差距。應亞珍指出，這首先表現(xiàn)為從做多“項目”變?yōu)樽龆唷安±薄皳尫种怠保@體現(xiàn)在住院率的快速上升，已達到21.4%的歷史高位。從動作上而言，分解住院、重復住院、低標入院的現(xiàn)象較為普遍；從病例分布結(jié)構(gòu)而言，“未特指”主診斷病例大量增加、CMI無端提高，可以看到醫(yī)療機構(gòu)存在應對DRG/DIP付費的一些異常診療行為。

　　“這種結(jié)果會導致出現(xiàn)單一結(jié)果或多個結(jié)果同時并存，從而導致單價貶值或醫(yī)保基金超支或支付率下降，或者可能三個情況并存。”應亞珍強調(diào)。

　　同時，院內(nèi)績效考核尚未真切關(guān)注“病種”內(nèi)在規(guī)律，應亞珍指出，這種病種后面有延續(xù)項目付費下的績效管理慣性，把病種支付標準這一個平均數(shù)演化為每個病例費用“限額”，改革傳導機制變形，管理者走偏，從而也導致一些臨床醫(yī)生感覺到不理解、不認同，影響改革效果。

　　對于上述醫(yī)保方案和醫(yī)院方案存在的弱項和挑戰(zhàn)，應亞珍認為，放大而言，支付改革實際上能夠解決的問題、緩解的矛盾有限，仍存在局限性。支付改革本身是要使支付標準更加科學，使各個醫(yī)療機構(gòu)間分配更加公平，但提質(zhì)增效受制于一些基礎(chǔ)條件，即支付改革不能承受之重，醫(yī)保籌資、參保待遇、醫(yī)療費用三者間的“三角”均衡已經(jīng)受到較大挑戰(zhàn)。

　　應亞珍介紹，在2023年，我國整體醫(yī)保基金運行壓力尤為嚴峻，在經(jīng)過2022年疫情的低谷后，2023年出現(xiàn)籌資增速遠遠跟不上費用增速的剪刀差。在2022年，人均籌資和人均住院費用增速都處于低谷；在2023年，職工醫(yī)保的人均籌資增速為7.2%，但人均住院費用增速已達到17.8%，居民醫(yī)保籌資增速百分比為個位數(shù)，但是人均住院費用增速卻達到20%。其中，居民醫(yī)保壓力更甚，80%醫(yī)藥費用集中在住院，基本醫(yī)保基金收支平衡受到供給側(cè)和需求方?jīng)_擊。

　　深化改革行則將至

　　當前，在改革新方案、新機制下，應亞珍指出，醫(yī)保方式不斷優(yōu)化完善，醫(yī)療機構(gòu)也要協(xié)同配合，不斷動態(tài)改進。在供給側(cè)協(xié)同改革中，醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)條件要具備，同時，醫(yī)療資源配置規(guī)模適宜、結(jié)構(gòu)優(yōu)化，尤其是基本醫(yī)療服務對應的資源，目前基本醫(yī)保一家獨大，已經(jīng)不堪重負。

　　“對醫(yī)療機構(gòu)而言，學科發(fā)展規(guī)劃和運行機制轉(zhuǎn)變是支付改革成功的重要條件。要把支付改革的壓力、動力留在院級管理層，而不是分解給每名醫(yī)生。要正確理解病種支付標準，平均數(shù)的管理內(nèi)涵，平均數(shù)下一定要有高有低，不能作為統(tǒng)一的一刀切內(nèi)部考核標準。在運行機制方面，包括院內(nèi)全面預算管理、成本管控、績效考核等機制都要從項目付費思路轉(zhuǎn)向病種付費。”應亞珍分析稱。

　　其次，多元復合支付方式要拓寬拓深，也是下一步改革方向。應亞珍介紹，具體而言，包括醫(yī)共體支付改革助推整合型醫(yī)療服務體系建設，通過醫(yī)共體按人口總額預付，實現(xiàn)了以全人群健康為導向，引導醫(yī)療機構(gòu)整個服務體系能夠?qū)崿F(xiàn)今后醫(yī)網(wǎng)融合關(guān)口前移。

　　第三，是省內(nèi)跨地、跨省異地實施DRG/DIP，需要把項目付費空白蓋住。此外是DRG/DIP優(yōu)化、融合，形成統(tǒng)一規(guī)范的病種付費體系。最后要構(gòu)建中國式現(xiàn)代化的以病種付費為主的多元復合支付制度。

　　在更深更遠的研究思考層面，應亞珍提出按病種付費逐步配套以按病種管理及待遇保障政策。即在按病種付費的同時，無論醫(yī)保方還是醫(yī)療方，病種管理中如何以病種作為單元來管理，如何將待遇保障政策與病種支付管理配套。“一些層面上的深化配套改革還有很多功夫要做，總體而言，通過該措施，可以提高醫(yī)療資源配置效率，并提升其支付杠桿作用。”

　　在深化改革中，也要做到守住“保基本”，做實“多層次”。應亞珍表示，在醫(yī)療資源整體規(guī)模擴大的情況下，需要滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，人民群眾多層次醫(yī)療服務需求應與醫(yī)保的多層次間形成有機搭配。

　　“因此，劃清基本醫(yī)保‘保基本’邊界是各項改革有序推進、提質(zhì)增效的基礎(chǔ)。同時，構(gòu)建‘1+3+N’多層次保障制度體系滿足群眾多層次醫(yī)療服務需求，當是治本之策，確保基本醫(yī)保高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。否則如果說所有的費用、目錄內(nèi)容，包括所有機構(gòu)全部要進入基本醫(yī)保，基本醫(yī)保根本不堪重負，各種矛盾一定會更加尖銳激化。”應亞珍分析稱。

　　此外，要做好專業(yè)支撐、助力改革行穩(wěn)致遠。應亞珍指出，要充分認識支付改革的專業(yè)性、復雜性、長期性，同時，在理論、技術(shù)規(guī)范、運行監(jiān)測、效果評價方面提供專業(yè)支撐，在積極行動上做好技術(shù)指導、宣傳培訓、研討交流、打造專業(yè)隊伍。

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責任編輯：何松琳