按病組付費(fèi)邁入試點(diǎn)時(shí)代 分類及醫(yī)保預(yù)算仍是難點(diǎn)

　　導(dǎo)讀：無(wú)論是DRGs還是單病種都會(huì)導(dǎo)致虧損，“支付方案本身設(shè)計(jì)沒(méi)問(wèn)題，可沒(méi)有強(qiáng)有力的資金兜底，讓醫(yī)院墊資缺乏動(dòng)力。”

　　本報(bào)記者 陳紅霞 

　　實(shí)習(xí)生 姚煜嵐 武漢報(bào)道

　　通過(guò)制度革新倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)源節(jié)流有了新動(dòng)向。

　　日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，明確將加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。

　　國(guó)家醫(yī)保局表示，原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國(guó)家試點(diǎn)候選城市。試點(diǎn)城市至少有3家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開(kāi)展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的條件。

　　據(jù)不完整統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，位于中部地區(qū)的武漢目前僅有武漢大學(xué)中南醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院兩家開(kāi)展DRGs試點(diǎn)工作。“目前該模式還不成熟，僅處于初期。”武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)保辦人士在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)說(shuō)道。

　　“全面推廣的難度在于，DRGs付費(fèi)模式推行過(guò)程中會(huì)存在統(tǒng)籌費(fèi)用不夠的因素，需要后期配套政策的推進(jìn)。”12月25日，北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史立臣在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，DRGs模式早先在國(guó)外取得全面實(shí)施，相較于單病種付費(fèi)更先進(jìn)，但在控費(fèi)力度上稍顯不足。

　　抑制“大處方”

　　所謂DRGs支付是指首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG病組，在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過(guò)科學(xué)的測(cè)算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)模式。該種“后付制”模式由于購(gòu)買(mǎi)方支付被動(dòng)再加上公立醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。

　　為了解決“大處方”、“大檢查”現(xiàn)象，早在2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》明文提出要在全國(guó)鼓勵(lì)推行按DRGs付費(fèi)方式；2016年，在廣東省、浙江省和云南省逐步開(kāi)展CN-DRGs試點(diǎn)工作；2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》強(qiáng)調(diào)全面推進(jìn)建立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式，2017年底前所有城市實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)，先病種付費(fèi)再DRGs支付。

　　湖北省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理專業(yè)委員會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者：“現(xiàn)狀是新的醫(yī)療支付方式的相關(guān)管理工作已經(jīng)啟動(dòng)，但是具體付費(fèi)操作還未執(zhí)行。”DRGs支付覆蓋面較廣、相對(duì)客觀與公平，并且還能起到規(guī)范醫(yī)院、醫(yī)生醫(yī)療行為的作用。

　　資料顯示，從2011年的北大人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院和天壇醫(yī)院6家醫(yī)院試點(diǎn)，到目前逐步推廣至300個(gè)試點(diǎn)，預(yù)計(jì)2020年能推廣至全國(guó)。其中，北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點(diǎn)中，選擇了108個(gè)病組。這樣操作后，108個(gè)病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。

　　分組及預(yù)算難題

　　單病種付費(fèi)及DRGs支付均屬于按病種付費(fèi)的方式，即將醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程視為一個(gè)單元，按照確定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)際支付額與每個(gè)病例的“病種”有關(guān)，而與治療的實(shí)際成本無(wú)關(guān)。

　　兩者根本區(qū)別在于分組原理不同：?jiǎn)尾》N付費(fèi)是不考慮合并癥和并發(fā)癥，根據(jù)單一病種分組；DRGs付費(fèi)則是綜合考慮合并癥和并發(fā)癥及病人其他情況，將病種歸入多個(gè)病組。

　　在史立臣看來(lái)，單病種收費(fèi)模式在我國(guó)是失敗的。因?yàn)檫@種收費(fèi)模式的局限性比較大。“治療是串聯(lián)而非并聯(lián)，并不合理，人生病很多時(shí)候并不是單一的。”

　　但目前推行DRGs付費(fèi)模式仍舊有其局限。“DRGs付費(fèi)模式集中適用于住院患者，暫時(shí)對(duì)門(mén)診患者和門(mén)診特殊疾病適應(yīng)性不高。”武漢一三甲醫(yī)院醫(yī)保辦人士告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，但無(wú)論是DRGs還是單病種都會(huì)導(dǎo)致虧損，“支付方案本身設(shè)計(jì)沒(méi)問(wèn)題，可沒(méi)有強(qiáng)有力的資金兜底，讓醫(yī)院墊資缺乏動(dòng)力。”

　　上述協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人也表示，統(tǒng)籌資金總額是否充裕一直是醫(yī)院具體實(shí)施醫(yī)保支付方式后的主要擔(dān)憂。“根據(jù)過(guò)去實(shí)行總額預(yù)付模式的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保基金不足導(dǎo)致醫(yī)院墊付的費(fèi)用無(wú)法拿回，沉淀了很多欠費(fèi)記錄，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生影響。”

　　醫(yī)保支付方式的改革，都是在總額框架下進(jìn)行的。該代表?yè)?dān)憂：“如果醫(yī)院嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作，每年的統(tǒng)籌醫(yī)保總額超出預(yù)算，超額部分該由誰(shuí)承擔(dān)呢？如果不能解決這個(gè)突出矛盾，新的支付方式推出也不過(guò)是換湯不換藥。”

　　上述人士進(jìn)一步補(bǔ)充稱：“提升統(tǒng)籌總額大抵有兩個(gè)方式，一是增加收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即提高個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用的征收。但是這個(gè)涉及民生，操作起來(lái)只能慎重。另一個(gè)是加大政府的投入補(bǔ)貼，可這對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)不發(fā)達(dá)的地方，壓力很大。”

　　此外，部分醫(yī)療費(fèi)用不易控制。影響醫(yī)院收支某DRG組的費(fèi)用權(quán)重取的是該DRG組費(fèi)用的平均值，由于目前沒(méi)有制定精細(xì)的付費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目且同一病組在不同年齡層中的表現(xiàn)和治療手段也有所差異，所以醫(yī)療付費(fèi)上下波動(dòng)較大。

　　以“無(wú)合并癥的消化潰瘍”為例，DRG病組定額支付標(biāo)準(zhǔn)為8911元。如果病人住院實(shí)際費(fèi)用為8000元，則起付線和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例均按8000元計(jì)算，其余的911元由醫(yī)保支付給醫(yī)院，作為醫(yī)院的“盈余”。如果花費(fèi)為10000元，則按8911元計(jì)算，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，相當(dāng)于“虧損”1089元。

　　“年輕人和老年人得闌尾炎的費(fèi)用是不一樣的，所以對(duì)于每個(gè)分組的定價(jià)要精準(zhǔn)，確實(shí)是個(gè)技術(shù)活。”湖北某上市藥企策略總監(jiān)告訴記者，國(guó)內(nèi)主要以公立醫(yī)院為主，較難以市場(chǎng)化方式定價(jià)，公立醫(yī)院之間更多的是合作而不是競(jìng)爭(zhēng)，且同屬于衛(wèi)計(jì)委，公立醫(yī)院更容易形成統(tǒng)一戰(zhàn)線。

　　格局重構(gòu)

　　這種支付模式之下，無(wú)論是藥企還是耗材生產(chǎn)商在帶量采購(gòu)的雙重夾擊下，現(xiàn)有格局和商業(yè)模式或?qū)⒅貥?gòu)。

　　隨著“4+7”帶量采購(gòu)進(jìn)一步推行實(shí)施，也將促進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)趨嚴(yán)發(fā)展。國(guó)內(nèi)DRGs領(lǐng)域資深專家劉芷辰曾解讀道：“國(guó)家醫(yī)保局的成立本身就是要履行醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)方角色，采購(gòu)權(quán)、定價(jià)權(quán)、支付權(quán)高度統(tǒng)一。DRGs付費(fèi)是解決定價(jià)和支付的問(wèn)題，帶量采購(gòu)是解決采購(gòu)的問(wèn)題。兩者是相輔相成的關(guān)系。”

　　DRGs通過(guò)打包付費(fèi)，將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)原來(lái)按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式變成按病組打包付費(fèi)，每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目不再成為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入來(lái)源，而變成了成本支出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入模式發(fā)生了根本性變化，這就必然帶來(lái)藥品、耗材等產(chǎn)品的采購(gòu)模式的變化。

　　上述湖北某上市藥企策略總監(jiān)則認(rèn)為，推行DRGs支付有利于緩解帶量采購(gòu)的難度，也鼓勵(lì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)去使用性價(jià)比高的藥品、耗材以及治療手段。“兩個(gè)政策并行促進(jìn)了醫(yī)院成本的下降，對(duì)于醫(yī)院而言也是利好。”

　　對(duì)于藥企而言，更嚴(yán)格的醫(yī)保控費(fèi)模式下，DRGs支付方式必然會(huì)促使藥品費(fèi)用的下降，將促成使用數(shù)量和銷售價(jià)格的雙重下降。“這會(huì)促進(jìn)藥品價(jià)格回歸合理，壓縮掉藥企曾經(jīng)不合符要求的利潤(rùn)灰色空間，凈化流通環(huán)節(jié)。”

　　對(duì)于藥企未來(lái)的發(fā)展策略，史立臣補(bǔ)充稱：“藥企在新的政策背景下應(yīng)從兩方面來(lái)順應(yīng)變化。一是讓產(chǎn)品進(jìn)入臨床路徑，獲得醫(yī)生的認(rèn)可，成為治療性藥品。另外則是提高研發(fā)水平，聚焦單個(gè)疾病的多產(chǎn)品研發(fā)。”

責(zé)任編輯：李鋒