武漢一線專家詳解新冠肺炎死亡病例：他們是窒息而死，過程很痛苦

　　來源|DeepTech深科技　作者|孫滔

　　新冠肺炎患者因何而死？死亡特征是什么？

　　2 月 26 日，預印本期刊 MedRxiv 發表了來自武漢大學人民醫院的論文《25 例新冠病毒肺炎死亡患者的臨床分析：中國武漢單中心的回顧性研究》試圖回答此問題，論文通訊作者系武漢大學人民醫院感染科主任龔作炯。這項研究旨在總結新冠肺炎患者中死亡病例的臨床特征，希望及早發現重癥患者并降低其死亡率。

　　在 25 個死亡病例中，所有患者均死于呼吸衰竭。龔作炯告訴 DeepTech，“他們是窒息而死，因為肺里有大量的黏液，氧氣無法進入肺泡進行氣體交換，輸氧也無法吸收，最后就窒息。”

　　這些死亡患者的病程發展跟很多因素有關，包括呼吸支持方式和時機，也與早期預警有關，當然跟基礎疾病的輕重更相關。龔作炯建議，現在要建立一個預警的評價體系，以便能更早、更主動地干預，才能降低病死率。

　　所有患者均死于呼吸衰竭 

　　研究人員梳理出武漢大學人民醫院 2020 年 1 月 14 日到 2 月 13 日期間 25 例死亡病例，分析了其臨床記錄、實驗室檢查結果和肺部 CT 結果。

　　圖 | 25 個死亡病患的一般臨床特征。（來源：MedRxiv）

　　25 個死亡病例中，男性 10 人，女性 15 人，患者平均年齡為 71.48±12.42，病程在 6 天到 15 天之間，所有患者均死于呼吸衰竭。這表明肺部是新冠病毒的最主要靶器官。

　　所有患者都有基礎病，其中 16 例有高血壓，10 例有糖尿病，8 例有心臟病，5 例有腎臟疾病，4 例有腦梗塞，2 例有慢性阻塞性肺疾病，2 例有惡性腫瘤，1 例有急性胰腺炎。

　　除了肺部，死者的器官損害有心臟、腎臟和肝臟。在死者最后一次檢查中，有 17 例白細胞總數升高，18 例中性粒細胞計數升高，22 例淋巴細胞計數減少。

　　90.5% 的死者發生了 PCT（降鈣素原）水平升高。PCT 是細菌感染的診斷標志物。死亡前 CRP 和 SAA 升高的比例分別為 85%和 100%，這表明死亡患者存在嚴重的炎癥級聯反應。CRP 是炎癥指標，它在宿主防御入侵病原體以及炎癥中起著重要作用，而 SAA 是一種血漿蛋白，可在炎癥過程中轉運脂質。

　　研究人員總結稱，年齡和基礎疾病是新冠肺炎患者死亡的最危險因素。細菌感染可能也是加快死亡的重要因素，營養不良在危重癥患者中常見。

　　此前一項 4021 例確診病例的研究顯示，近半數患者年齡在 50 歲以上，占比 47.7%，其中 60 歲及以上人群占 26.2%。從病死率來看，60 歲及以上患者病死率為 5.3%，明顯高于 60 歲以下患者的 1.4%，且多有合并癥。

　　新型冠狀病毒肺炎嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。

　　此研究也印證了老年人新冠肺炎患者病死率更高的結論。

　　為何老年人癥狀更重呢？據《中華老年醫學》雜志發表的《老年人新型冠狀病毒肺炎防治要點 （試行）》稱，呼吸和免疫系統有許多與年齡相關的變化。老年人肺部解剖結構改變和肌肉萎縮導致呼吸系統的生理功能變化，氣道清除能力降低、肺儲備量減少、防御屏障功能降低以及免疫反應減退。感染新型冠狀病毒后，老年人群更容易出現炎癥因子風暴而進展為急性呼吸衰竭。

　　專訪龔作炯

　　DeepTech： 2 月 12 日預印本網站 Medrxiv 上發表一項研究稱，男性新冠患者的病死率是女性患者的 3 倍，跟你們這個結果（男女比例為 10：15）差異比較大？

　　龔作炯：我們這個研究是想搞清楚病患的死亡到底是什么造成的，死亡特征到底是什么。目前該研究僅是一個特定時間段的小樣本回顧性研究，不能代表大樣本的概率。

　　我們主要強調的結論，25 例死亡患者除了高齡，就是基礎疾病，其中最關鍵的基礎疾病是高血壓，然后糖尿病、心臟病。不過沒有做吸煙史等生活習慣的調查。

　　DeepTech：這些死亡患者的情況和其他重癥患者有什么不同？

　　龔作炯：這跟很多因素有關，包括呼吸支持方式和時機（呼吸支持方式指的是有創還是無創，時機則是應用呼吸機支持的時間），也與早期預警有關。當然跟基礎疾病的輕重更有關。

　　我們的研究顯示，這些基礎疾病的指標，包括心臟指標和凝血功能指標，以及 CRP 和 SAA 指標在某種程度上都可以作為疾病進程以及死亡進展的預測指標。如果一些病人是在早期被拖成危重癥，病程時間太長，造成了不可逆的傷害，那么呼吸支持的效果會受到影響。

　　DeepTech：為什么有的年輕感染者也會死亡呢？

　　龔作炯：這和疾病預警的時機和治療的時機有關。所以說現在要建立一個預警的評價體系，怎么樣能更早、更主動地干預，才能降低病死率。

　　DeepTech：我看到有說法是，呼吸支持治療分為四個步驟：首先高流氧治療，不行的話就上無創呼吸機，再無效，就要氣管插管。最后的選項是人工肺（ECMO）。是這樣嗎？

　　龔作炯：這是呼吸支持的一個分級，是循序漸進的一個過程。早期的氧療肯定是有好處的，但最近尚未發表的尸檢表明，晚期患者在下呼吸道有很多分泌物，不適當的正壓輸氧可能會將粘稠的分泌物壓到肺泡，造成肺泡的通氣功能障礙。這是一種推測，所以這些治療機制需要病理的結果來進一步證實，死亡的發病機制或者最后造成死亡的關鍵原因都需要尸檢的結果來揭示。

　　此前 2 月 17 日《柳葉刀 · 呼吸醫學》上王福生院士的研究只是在患者死后穿刺獲取組織樣本的結果，它不能代表尸檢結果。我們需要尸體解剖的病理分析結果。

　?。―eepTech 注：據媒體報道，自 2 月 16 日凌晨完成第一例新冠肺炎逝者遺體解剖之后，同濟醫學院法醫系教授、湖北省司法鑒定協會會長劉良與其團隊至今已經獲得了 9 例逝者的病理樣本。劉良認為，新冠肺炎逝者的肺部切片上有很多黏液狀的分泌物，只要患者氣道黏液沒溶解，給氧會起反作用。）

　　DeepTech：使用 ECMO 是不是最終選項？

　　龔作炯：實際上現在看來，上 ECMO 的效果不一定就絕對能挽救病人的生命。其實不管是有創插管還是 ECMO，只要不能脫機，就避免不了病情的惡化。所以最后還是要看病人在呼吸支持的情況下，生命體征、呼吸功能及生化指標能否改善，這是能夠反映病情嚴重程度和預后的。

　　DeepTech：有人描述新冠肺炎患者死亡的場景是這樣的：一直呼吸困難，直到最后幾分鐘，病人全程清醒。病人會呼救，會哭著喊著說“醫生你救救我…… ”伴隨著劇烈地掙扎，直到呼出最后一口氣。

　　龔作炯：這是有可能的。病人上有創呼吸機包括氣管插管，他不能夠表達，但有時疾病并沒有造成神志障礙或者意識的喪失，最后表現的是呼吸衰竭，所以說這個過程是很痛苦的。

　　其實他們是窒息而死，因為肺里有大量的黏液，氧氣無法進入肺泡進行氣體交換，輸氧也無法吸收，最后就窒息。這時候輸氧不管用了。這與 SARS 患者最終結局類似，肺部形成透明膜，氣體無法交換。

　　DeepTech：這些黏液從何而來？

　　龔作炯：主要是肺部炎癥的炎癥分泌物，并可能包含一些壞死脫落的上皮細胞。

　　DeepTech：你們論文有個結論說，死亡患者跟營養支持也有關系。為什么？

　　龔作炯：死亡的病人都存在不同程度的營養不良，他們存在多器官的功能不全，也包括低蛋白血癥、貧血。如果能夠積極的進食，就能夠維持正常的免疫功能，那么病人的康復幾率就要高一些。

　　所以癥狀再輕的病人也要注意，我們鼓勵他們多進食，能夠維持正常的營養，能夠使其免疫功能保持正常狀態。那些老年患者就可能要依賴腸外營養的支持。

　　DeepTech：細菌感染是怎么發生的？

　　龔作炯：患者死亡前中性粒細胞總數是升高的，PCT（降鈣素原）也是反映細菌感染的一個指標，那么也就提示在病人最終死的時候，還是多數會伴有細菌感染。這是免疫功能低下繼發的細菌感染。

責任編輯：孫劍嵩