來源：藥明康德

　　今日，權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）在線發(fā)表了多篇關(guān)于新型冠狀病毒（2019-nCoV）病例的論文，其中一篇介紹了美國首例確診病例的診療過程以及臨床表現(xiàn)。這些信息的公開，對于醫(yī)務(wù)人員更好地了解疾病的特征，指導(dǎo)患者的診療有著重要的意義。今天的這篇文章中，我們也將為各位讀者朋友們介紹其中的一些要點。

　　患者背景介紹

　　據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道，這名患者是一位35歲的男性。今年1月15日，他結(jié)束了在武漢的探親，返回美國。返美后的第一天，他就開始咳嗽。第二天，在咳嗽之余，他還自覺有一些發(fā)熱。第三天，他選擇在家休息，并依舊感覺有發(fā)熱現(xiàn)象。而在了解到美國CDC的健康警報后，結(jié)合自己的癥狀和武漢旅行史，他決定去看醫(yī)生。

　　1月19日，也就是返美后的第四天，他前往了位于華盛頓州斯諾霍米什（Snohomish，位于西雅圖北邊約45分鐘車程）郡的一家急診室。值得一提的是，這名患者在掛號時，就已佩戴口罩，有著良好的保護(hù)意識。掛號后的約20分鐘后，他被領(lǐng)入檢查室接受醫(yī)生的檢查，他也同時向醫(yī)生匯報了自己的旅行史。

　　本論文指出，患者匯報并沒有前往華南海鮮市場，也沒有和已知的病人進(jìn)行過接觸。

　　初步診斷結(jié)果

　　在急診室，醫(yī)生們?nèi)〉昧岁P(guān)于這名患者的第一批生理數(shù)據(jù)。具體來看，當(dāng)時這名患者的體溫為37.2度，肺部有聽診音。然而，X光胸片的結(jié)果則沒有異常。

　　▲該患者的初步診斷結(jié)果（數(shù)據(jù)來源：參考資料[1]；制圖：藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊）

　　醫(yī)務(wù)人員也收集了他的鼻咽拭子樣本，用于病原體的檢驗，而甲流和乙流的檢驗結(jié)果均為陰性。48小時后，剩余的檢驗結(jié)果也陸續(xù)返回。醫(yī)生們同樣沒有檢測出副流感、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、以及腺病毒的存在。此外，醫(yī)生們還檢測了4種已知能感染人類，導(dǎo)致疾病的常見冠狀病毒（HKU1，NL63，229E，OC43），結(jié)果仍然是陰性。

　　基于這些陰性結(jié)果，以及患者的武漢旅行史，美國CDC決定檢測這名患者是否攜帶新型冠狀病毒，并要求這名患者回家，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的監(jiān)督下進(jìn)行自我隔離。1月20日，檢測結(jié)果返回：該患者的鼻咽拭子和口咽拭子樣本，均呈現(xiàn)新型冠狀病毒陽性。于是，這名患者被收治于西雅圖附近一家醫(yī)院的隔離病房進(jìn)行治療。

　　住院后的早期治療

　　在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的這篇論文里，作者們提到，在患者住院時，已出現(xiàn)惡心和嘔吐現(xiàn)象。然而除了惡心和嘔吐，以及持續(xù)的發(fā)燒和干咳之外，這名患者并沒有感到任何氣短或胸痛，主要生理指標(biāo)也在正常范圍之內(nèi)。因此，最初這名患者只是接受輔助性的照料，包括每天輸注2升生理鹽水，并接受恩丹西酮的治療，以緩解惡心。

　　在接下來的5天里，除了伴有心動過速的高燒之外，這名患者的主要生理指標(biāo)依舊維持穩(wěn)定。不過在住院后的第二天，他出現(xiàn)了腹瀉和腹部不適。值得一提的是，在腹瀉的糞便樣本中，醫(yī)生們也檢測出了新型冠狀病毒的存在（rRT-PCR結(jié)果陽性）。

　　▲該患者的癥狀全記錄，啟用remdesivir治療的日期也做了注明（數(shù)據(jù)來源：參考資料[1]；制圖：藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊；點擊圖片可以觀看大圖）

　　但總體來說，在住院的前幾天，治療依舊為輔助性為主，以協(xié)助患者控制癥狀。

　　病情的惡化與治療

　　本篇論文的作者們匯報說，在住院后的第三天，這名患者的X光胸片看起來依舊沒有異常。然而到了住院的第五天，在左肺下葉出現(xiàn)了肺炎的特征。在出現(xiàn)肺炎特征的同一天晚上，患者的呼吸情況也有所變化，氧飽和度下降到了90%。第六天，醫(yī)生們決定為他輸氧。

　　考慮到病情的惡化，以及擔(dān)心患者出現(xiàn)獲得性肺炎，醫(yī)生們開始使用萬古霉素和頭孢吡肟兩種抗生素進(jìn)行治療。

　　而在住院的第六天，這名患者的X光胸片結(jié)果顯示出非典型性肺炎的特征。基于患者的胸片結(jié)果，以及持續(xù)高燒，需要吸氧，且多個部位的樣本出現(xiàn)新型冠狀病毒的陽性結(jié)果，醫(yī)生們決定為其提供一種尚未獲批的藥物——由吉利德（Gilead）公司研發(fā)的抗病毒藥remdesivir。這是一種核苷酸類似物前藥，能夠抑制依賴RNA的RNA合成酶（RdRp）。原先，這種在研療法計劃用于埃博拉病毒治療，但冠狀病毒里同樣有RdRp。因此，這種在研療法也有望對冠狀病毒進(jìn)行抑制。

　　▲這名患者在接受了remdesivir的治療后，癥狀出現(xiàn)緩解。圖為remdesivir的結(jié)構(gòu)式（圖片來源：Meodipt [Public domain]）

　　在住院的第七天晚上，這名患者接受了remdesivir的靜脈輸注。第八天，這名患者的臨床癥狀出現(xiàn)了立竿見影的改善。他不再需要吸氧，氧飽和度也恢復(fù)到了94%-96%。除了干咳和流鼻涕外，他已沒有其他癥狀。

　　本論文發(fā)表于美國時間1月31日。在1月30日，這名患者雖仍在住院中，但已退燒。唯一的癥狀就是咳嗽，且嚴(yán)重程度與日俱減。

　　結(jié)語

　　在論文的討論環(huán)節(jié)，作者們指出在這名患者生病（并非住院）的第4天和第7天，病毒具有很高的載量水平，因此有傳播的潛力。而且糞便檢測出現(xiàn)新型冠狀病毒陽性，也值得注意。對于在呼吸道外的潛在影響，目前我們還不甚了解。

　　而從這一個病例來看，早期他只有發(fā)燒和咳嗽的現(xiàn)象，直到癥狀出現(xiàn)的第九天，病情才進(jìn)展到肺炎的階段。考慮到早期的癥狀非常輕微，且和其他冬季的傳染性疾病有著類似之處，這也增加了診斷的難度。

　　關(guān)于remdesivir的治療，作者們認(rèn)為這是基于患者惡化的病情，使用美國的“同情用藥”（compassionate use）原則進(jìn)行的治療。盡管在治療之后，這名患者的病情出現(xiàn)了迅速的緩解，但我們依然需要進(jìn)行隨機(jī)對照的臨床試驗，來確定remdesivir和其他在研藥物在治療新型冠狀病毒感染上的安全性和有效性。

　　我們也期待更多臨床數(shù)據(jù)可以得到公布和發(fā)表，讓知識武裝我們的大腦，用臨床上的成功病例指導(dǎo)治療，早日讓患者擺脫疾病之苦！

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責(zé)任編輯：李思陽