CC周刊 文/一節(jié)生姜特約撰稿員

　　核心提要

　　1、10月4日，特朗普的健康發(fā)言人強(qiáng)調(diào)特朗普目前沒有吸氧，呼吸沒有問題，心臟及腎臟情況正常，亦可如常走動(dòng)。

　　2、治療方案中，特朗普使用了“多克隆”抗體雞尾酒療法、鋅，維生素D，法莫替丁，褪黑素（腦白金），阿司匹林等6種藥物。這款引發(fā)醫(yī)學(xué)界爭議的尚未批準(zhǔn)的試驗(yàn)性藥物，抗體雞尾酒療法，因大劑量的應(yīng)用而引發(fā)人們的質(zhì)疑。

　　3、在特朗普目前使用的這七種藥物中，真正用于新冠治療的是瑞德西韋與單克隆抗體。這兩種藥物價(jià)格昂貴，并且瑞德西韋的療效并沒有一開始預(yù)期的那么優(yōu)秀，尤其是在中國的臨床試驗(yàn)中，幾乎沒有獲得必要性進(jìn)展。

　　4、而鋅、維生素D和腦白金，雖然并未經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有效性，但作為保健品，安全性沒有問題。

　　5、新冠患者容易出現(xiàn)血栓的問題，阿司匹林作為一個(gè)防止凝血的藥物，自然有人猜測可以用來治療新冠。但目前并沒有阿司匹林可以治療新冠的臨床證據(jù)，阿司匹林也必須謹(jǐn)慎使用。

　　2天服用7種藥物，

　　史無前例的超大劑量與混合應(yīng)用，

　　治療方案中驚現(xiàn)腦白金（褪黑素）？

　　白宮醫(yī)生肖恩 康利（Sean Conley）現(xiàn)在是總統(tǒng)特朗普的健康發(fā)言人。雖然他的消息與白宮以及總統(tǒng)本人的不太一致。10月4日，（美國時(shí)間10月3日），他在特朗普住院的Walter Reed陸軍醫(yī)院召開的發(fā)布會(huì)上稱，總統(tǒng)經(jīng)過治療，目前已退燒。

　　這位骨科醫(yī)生出身的白宮醫(yī)生，帶領(lǐng)一個(gè)由九人組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：兩名肺部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生，一名肺部危重病護(hù)理醫(yī)生，兩名傳染病醫(yī)生，一名麻醉師，一名臨床藥劑師，一名執(zhí)行醫(yī)學(xué)計(jì)劃主任，三名護(hù)士為總統(tǒng)進(jìn)行新冠治療。

　　做為總統(tǒng)的醫(yī)療與健康的總負(fù)責(zé)人，他有權(quán)力來做出任何治療新冠的決定，雖然他本人根本不是傳染病方面的專家。他在當(dāng)天的發(fā)布會(huì)上，強(qiáng)調(diào)特朗普目前沒有吸氧，呼吸沒有問題，心臟及腎臟情況正常，亦可如常走動(dòng)。

　　但醫(yī)生表示他目前情況是“not yet out of the woods”，即尚未完全脫離危險(xiǎn)。目前認(rèn)為COVID-19病程常超過兩周，需要在首發(fā)癥狀出現(xiàn)7-10天后才能判斷疾病是否好轉(zhuǎn)。

　　但記者們卻對他之前開出的總統(tǒng)治療方案以與處方提出了許多質(zhì)疑。在3天的時(shí)間內(nèi)，白宮御醫(yī)肖恩·康利給特朗普使用了“多克隆”抗體雞尾酒療法、鋅，維生素D，法莫替丁，褪黑素（腦白金），阿司匹林等6種藥物，10月2日下午，為了謹(jǐn)慎起見，又將總統(tǒng)送入了Walter Reed陸軍醫(yī)院，當(dāng)晚開始使用瑞德西韋（“人民的希望”）。第二天與第三天也分別服用了瑞德西韋。

　　這份治療方案中的一個(gè)數(shù)字引起了媒體與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注：治療方案備忘錄顯示，特朗普將接受一劑8克的抗體混合物治療。這種實(shí)驗(yàn)藥品是由美國再生元制藥公司研發(fā)的，而根據(jù)該公司的標(biāo)準(zhǔn)，8克屬于大劑量（high dose）。如此大的劑量對于一個(gè)74歲有著超重身體的老人來說，劑量是否有點(diǎn)太大？

　　而這份治療方案中出現(xiàn)的一個(gè)熟悉的配方：褪黑素（腦白金）也引發(fā)了人們的關(guān)注，這個(gè)也可以治療新冠感染？

　　3天內(nèi)用7種不同的藥物進(jìn)行史無前例的大劑量治療，其中有兩種還在試驗(yàn)中并未獲得任何批準(zhǔn)的藥物，而另外四種，根本與新冠感染病癥治療無關(guān)。白宮醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給特朗普制定如此激進(jìn)的治療方案，來自于何種醫(yī)學(xué)考慮？是誰做的這個(gè)決定？是否符合治療規(guī)范，會(huì)否給特朗普帶來不可逆轉(zhuǎn)的副作用？

　　老特為何會(huì)使用尚未批準(zhǔn)的新冠療法：

　　抗體雞尾酒療法單克隆抗體

　　是新冠神藥？8克超強(qiáng)大劑量，

　　是否意味著他的病情嚴(yán)重？

　　治療方案備忘錄中，這款引發(fā)醫(yī)學(xué)界質(zhì)疑與爭議的尚未批準(zhǔn)的試驗(yàn)性藥物，抗體雞尾酒療法，因?yàn)槠浯髣┝康膽?yīng)用，以及其9月30剛公布二期試驗(yàn)結(jié)果，就開始用于治療，而引發(fā)人們的質(zhì)疑，甚至美國著名期刊《科學(xué)》雜志還刊發(fā)專文，討論劑量問題的使用與副作用問題。

　　特朗普使用的抗體雞尾酒療法，是再生元公司（Regeneron）的REGN-COV2。這款雞尾酒，包含了兩種單克隆抗體 （REGN10933 和 REGN10987），分別針對新冠病毒刺突蛋白受體結(jié)合區(qū)域的 2 個(gè)不同位點(diǎn)。需要指出的是，白宮御醫(yī)的文件中說這雞尾酒是“多克隆抗體”，這是一個(gè)錯(cuò)誤的說法。

　　單克隆抗體、多克隆抗體制造的方法各不相同，兩個(gè)單克隆抗體合在一起當(dāng)“雞尾酒”使用，還是單克隆抗體。對此，再生元公司發(fā)言人Hala Mirza對CBS新聞表示：“這是兩種單克隆抗體，將之稱為多克隆抗體是不正確的”。

　　當(dāng)然，REGN-COV2 是一種目前尚未被 FDA 批準(zhǔn)的療法。在9 月 30 日，再生元?jiǎng)倓偣剂?REGN-COV2 在無縫連接的 1/2/3 期臨床試驗(yàn)中獲得的初步結(jié)果：在對 275 名非住院的新冠患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)治療后發(fā)現(xiàn)，對于血清中抗病毒抗體濃度較低的患者，雞尾酒療法可以降低病毒數(shù)量，尤其對于治療前病毒量很高的患者，雞尾酒的效果更為顯著。在臨床試驗(yàn)中，雞尾酒抗體只注射一次，測量患者的病毒量，是在治療7天后。

　　血清中抗病毒抗體濃度較低，說明患者尚未產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)。從另外一個(gè)角度來說，如果體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生了比較高濃度的抗病毒抗體，雞尾酒療法也就不需要了。所以，從使用的時(shí)間窗口上，應(yīng)該是剛剛感染的患者，以及感染后遲遲不能產(chǎn)生大量抗病毒抗體的患者。

　　在白宮御醫(yī)的文件中，提到雞尾酒抗體的劑量是8克。有人對此很驚訝，因?yàn)橐话愕目贵w治療都是毫克級(jí)，為什么抗新冠的雞尾酒需要這么多？

　　在再生元的雞尾酒臨床試驗(yàn)中，其實(shí)測試了兩種劑量：2.4克和8克。但是，2.4克劑量治療后，患者的病毒量雖然也有降低，但是降低并沒有顯著性。所以，這款雞尾酒，要不就不用，要用就得用8克。其他的公司也在進(jìn)行新冠抗體的臨床試驗(yàn)，使用的也是克級(jí)的抗體劑量。

　　8克單抗大約是33萬美元？

　　特朗普未批準(zhǔn)使用走的是“同情使用”渠道

　　在特朗普目前使用的這七種藥物中，真正用于新冠治療的是瑞德西韋與單克隆抗體。特朗普所用的這兩個(gè)藥物，價(jià)格都很貴。

　　瑞德西韋在美國一個(gè)療程是 3120 美元，人民幣約21800元。而 REGN-COV2 目前還沒有公布價(jià)格，但是這個(gè)藥物本質(zhì)上是一種單克隆抗體。

　　如果這款雞尾酒抗體療法獲得了批準(zhǔn)，會(huì)是什么價(jià)格呢？網(wǎng)上有一個(gè)四處流傳的視頻，說特朗普這一針，“打掉了一套北京三環(huán)的房子”，因?yàn)橐话愕目贵w治療都是毫克級(jí)的。這也是聳人聽聞的說法，但也正因?yàn)槿绱耍貏e吸引眼球。

　　單克隆抗體的生產(chǎn)復(fù)雜且昂貴，目前最廣為人知的單克隆抗體，可能是腫瘤患者使用的 PD-1 抑制劑，PD-1單抗K藥一年的治療費(fèi)用大約15萬美元，劑量是每3個(gè)星期注射200毫克，如果按照K藥價(jià)格來折算，8克單抗大約是33萬美元，或者230萬人民幣。北京三環(huán)的房子應(yīng)該沒有這么便宜。當(dāng)然，230萬人民幣也是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是未來必須面對的問題。如果不考慮藥物的科研成本，僅僅考慮生產(chǎn)成本，8克單抗可以幾千美元搞定。

　　至于美國總統(tǒng)是否行使了特權(quán)，優(yōu)先使用了一款尚未批準(zhǔn)的藥物？確實(shí)并不是每個(gè)人都有機(jī)會(huì)這樣做，但是這樣的操作并不少見。這款雞尾酒屬于“同情使用”，在今年1月，美國的第一例新冠患者，是一個(gè)華人，當(dāng)時(shí)使用瑞德西韋治療，也是“同情使用”。

　　| 10月3日，特朗普在沃爾特軍事醫(yī)學(xué)中心的總統(tǒng)套房發(fā)布的工作照，宣布自己仍然可以處理國政。

　　特朗普為何會(huì)放棄使用羥氯喹，

　　而選擇硫酸鋅？

　　鋅怎么跟治療新冠扯上了關(guān)系？美國有一個(gè)醫(yī)生，叫澤倫科（Vladimir Zelenko）。在今年3月，澤倫科就聲稱收治了699位新冠患者，使用“硫酸羥氯喹片+阿奇霉素片+硫酸鋅”三聯(lián)療法，“0名患者死亡，0名患者插管，有效率100%”。澤倫科將此療法推薦給了總統(tǒng)。此前，美國FDA曾經(jīng)批準(zhǔn)硫酸羥氯喹和磷酸氯喹，作為新冠治療的緊急使用，但是此后嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)并未能證實(shí)羥氯喹的療效，因此目前已經(jīng)撤銷上述藥物的緊急使用。

　　在今年5月，白宮御醫(yī)康利就已經(jīng)給總統(tǒng)開了羥氯喹的處方藥，作為預(yù)防性藥物服用。即便臨床試驗(yàn)未能證明其療效，特朗普還是特別推崇羥氯喹，并將其推薦給了巴西總統(tǒng)，后者在確診新冠后也曾服用。

　　在10月3日的發(fā)布會(huì)上，康利表示目前特朗普并未服用羥氯喹。特朗普在確診后問詢過是否能服用羥氯喹，但是經(jīng)過討論，特朗普放棄。這其中原因，應(yīng)該是考慮到羥氯喹在新冠患者中使用時(shí)的心臟病風(fēng)險(xiǎn)，如果與阿奇霉素聯(lián)用，風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　但是在澤倫科的神奇三聯(lián)治療中的鋅，則是一個(gè)保健品，安全性沒有問題，所以出現(xiàn)在總統(tǒng)的治療套餐中，就不奇怪了。

　　缺乏維生素D的人感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)較高，

　　但不能治療新冠，

　　總統(tǒng)處方中的維D，是保健品？

　　9月3日，《JAMA 網(wǎng)絡(luò)開放》雜志發(fā)表了一篇論文，表明維生素D缺乏的人感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)較高。這份研究調(diào)查了489名此前檢查過體內(nèi)維生素D含量的人士，其中79人感染了新冠，維生素D缺乏者感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)是不缺乏者的1.77倍（1）。

　　需要指出的是，這只是一個(gè)流行病學(xué)的調(diào)查，并不能完全表明補(bǔ)充維生素D就能預(yù)防新冠，更不能作為使用維生素D治療新冠的證據(jù)。加拿大卑詩大學(xué)醫(yī)學(xué)系教授及溫哥華綜合醫(yī)院腸胃科醫(yī)生吉田指出，沒有證據(jù)表明鋅可以治療新型冠狀病毒。事實(shí)上，鋅對新冠病毒沒有任何幫助。

　　但是作為一種保健品，維生素D安全性沒有大問題，所以出現(xiàn)在總統(tǒng)治療套餐里，也不奇怪。

　　褪黑素（腦白金）：對，

　　你沒有看錯(cuò)，是腦白金。

　　德州一醫(yī)生稱用腦白金治療了400個(gè)新冠患者，

　　部分有效？

　　褪黑素大家不知道是什么，但是一說腦白金，很多人都會(huì)想起“今年過年不收禮，收禮只收腦白金”的廣告語。

　　褪黑素也是一個(gè)普通的保健品，但是經(jīng)過史玉柱的包裝，在中國成了一個(gè)營銷的傳奇。

　　特朗普服用的腦白金，肯定不是史玉柱的禮物，這種保健品在美國滿大街都是。但是，為什么御醫(yī)的文件中會(huì)在治療方案中提到腦白金（褪黑素）呢？

　　得克薩斯州的一個(gè)醫(yī)生，Dr． Richard Neel， 聲稱已經(jīng)使用腦白金治療了400個(gè)新冠患者，雖然目前還是有小部分人仍在與疾病斗爭，但是大部分都有效。

　　從這個(gè)表述中，其實(shí)大家能夠意識(shí)到這并不是一個(gè)臨床試驗(yàn)，并不是確認(rèn)“有效”是否是“腦白金”的效果。但是，這畢竟是一個(gè)正能量（positive）的消息，目前疫情嚴(yán)重的美國，就需要這樣正能量的消息。

　　另有消息稱，這個(gè)褪黑素也是德州醫(yī)生推薦給特大統(tǒng)領(lǐng)的。

　　Stay positive． Be patient．

　　另有媒體推測特朗普用這種藥，可能是預(yù)防呼吸困難導(dǎo)致的睡眠問題。腦白金也是保健品，安全性沒有大問題，所以出現(xiàn)在總統(tǒng)治療套餐里，也不奇怪。

　　法莫替丁使近900名新冠患者降低了死亡？

　　這款試驗(yàn)性未經(jīng)證實(shí)有效的藥物，

　　為何會(huì)出現(xiàn)在治療方案中

　　法莫替丁是一款治療胃潰瘍的非處方藥物，美國目前有醫(yī)院正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，研究是否能使用法莫替丁治療新冠。

　　發(fā)起這個(gè)臨床試驗(yàn)的，是紐約州范斯坦醫(yī)學(xué)研究所（Feinstein Institutes for Medical Research）所長特雷西（Kevin Tracey）。特雷西的靈感，來自中國新冠患者中的發(fā)現(xiàn)：部分服用法莫替丁的新冠患者，情況比未服用該藥的患者更好。

　　9月2日，哈特福德醫(yī)療保健中心的一份研究也表明，在該醫(yī)療中心的900名住院患者中，83人使用過法莫替丁。調(diào)查表明，服用過法莫替丁的患者，在醫(yī)院死亡的可能性降低了45%，需要使用呼吸機(jī)的可能性也降低了48%。同時(shí)，使用法莫替丁的患者中，一些血液檢測指標(biāo)也降低了，而這些指標(biāo)與新冠預(yù)后不佳有關(guān)。

　　需要指出的是，這也并不是一個(gè)正規(guī)的臨床試驗(yàn)，只是一個(gè)流行病學(xué)調(diào)查。目前還沒有正式的臨床試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道。

　　但是，作為一個(gè)非處方藥物，法莫替丁的安全性不是大問題，所以出現(xiàn)在總統(tǒng)治療套餐里，也不奇怪。

　　阿司匹林：防凝血還是防新冠？

　　新冠患者容易出現(xiàn)血栓的問題，阿司匹林作為一個(gè)防止凝血的藥物，自然有人猜測可以用來治療新冠。

　　但是，目前并沒有阿司匹林可以治療新冠的臨床證據(jù)，阿司匹林也容易引起出血，也是必須謹(jǐn)慎使用的。

　　 與單抗隆抗體、法莫替丁聯(lián)合，

　　連續(xù)五天使用瑞德西韋，會(huì)出現(xiàn)奇跡嗎？

　　在入住Walter Reed陸軍醫(yī)院的當(dāng)晚，特朗普開始使用瑞德西韋治療。根據(jù)報(bào)道，治療將持續(xù)5天。

　　在以上的所有藥物中，瑞德西韋是美國目前獲得緊急授權(quán)，用于新冠治療的藥物。瑞德西韋的治療效果并沒有一開始預(yù)期的那么優(yōu)秀，尤其是在中國的臨床試驗(yàn)中，幾乎沒有獲得必要性進(jìn)展。這款藥物的使用，據(jù)稱是將其與單克隆抗體、法莫替丁進(jìn)行聯(lián)合例用之后，以期獲得更好的效果。

　　總結(jié)一下，有媒體稱這份治療方案，從某種程度上講代表了目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)對新冠肺炎所能拿出的一個(gè)折衷方案，但肯定不是一個(gè)最佳方案。并質(zhì)疑這樣的方案能否讓特朗普順利治愈并康復(fù)？

　　在確診后的一天內(nèi)，他就已經(jīng)使用了多種藥物（保健品）進(jìn)行治療。從這份治療方案中，也看到了慌亂與過度治療。這些藥物要么是還在試驗(yàn)中，要么還沒有定論，要么有嚴(yán)重的副作用。這里面的一些藥物、保健品，單獨(dú)使用并沒有問題，但是一下子使用那么多種藥聯(lián)用，是否會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)以及嚴(yán)重的后遺癥？

　　有消息說，特朗普已經(jīng)有24小時(shí)沒有發(fā)燒了，這是一個(gè)好消息，但是未來的幾天仍舊是關(guān)鍵。

　　如果特朗普治好了，到底是雞尾酒的效果，還是瑞德西韋的效果？可能會(huì)有很多人認(rèn)為，這是腦白金（褪黑素）的效果。

　　參考文獻(xiàn)：

　　1.Meltzer DO， Best TJ， Zhang H， Vokes T， Arora V， Solway J． Association of Vitamin D Status and Other Clinical Characteristics With COVID-19 Test Results． JAMA Network Open． 2020；3（9）：e2019722-e． doi： 10.1001/jamanetworkopen.2020.19722．

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責(zé)任編輯：凌辰 SF179