國務院城鎮居民基本醫療保險試點評估專家組成員、北京大學健康發展研究中心主任李玲教授

　　報銷制度使得資源錯配

　　時代財經：職工醫保個人帳戶進行改革首次提出“門診共濟”，門診能從統籌帳戶報銷50%以上，往后還會隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。門診能從統籌帳戶報銷50%以上，是否為走向全民免費醫療邁出了重大的一步？

　　李玲：我覺得這是一個進步。建立職工醫保試點是在1994年，1998年全面推開，當時，國際上流行新自由主義的思潮，世界銀行等國際衛組織為了更好使用市場機制調動經濟，在全球倡導個人醫保賬戶。

　　彼時國際上的模范是智利，但后來包括智利在內全球很多推行醫保個人賬戶的國家都失敗了。

　　失敗的原因是醫療保險的基本功能是促進社會的互助共濟——年輕的幫助年老的、健康的幫生病的，而醫療保險一旦沉淀到個人賬戶后，就失去了互助共濟的統籌功能。

　　中國職工醫保是全世界征收醫保比例最高的國家，比如在北京，個人加上公司所繳納的醫保占工資收入近14%，廣東地區相對低一點，全國大概在10~12%。世界上各個國家征收個人醫保的比例的不一樣，但征收比例超過10%是非常少的。 

　　即便中國的醫保征收比例是世界最高，但報銷比例卻是全世界最低——門診也不能報銷或只能報銷很少一部分，這使得我們在資金使用出現了巨大的錯配，造成了資金的沉淀和浪費，所以這次改革具有進步意義。

　　時代財經：醫保統計公報顯示，2019年職工基本醫療保險個人賬戶累計結存已達8426億元?！墩髑笠庖姟吩试S配偶、父母、子女求醫問藥時都可以使用參保人賬戶內資金。有評論認為，此舉將激活8000億元沉睡在個人賬戶中的醫保資金。請問造成大量資金沉淀的原因是什么？

　　李玲：造成這一局面的原因有兩點：一方面，由于上世紀90年代，人們主要是在國有企業工作，國內工資很低，平均工資還沒超過100元。當時推行醫保參考“以支定收”的原則，所以設定如此高的征收比例，這是結合當時實際的短期政策，現在來看，這么高的醫保征收比例給企業帶來巨大負擔。另一方面，年輕人看病少、不常用，而年紀大的人經常看病，但帳戶已沒有錢。

　　所以我覺得這次改革是必要的，但也只能算是小改，我希望邁出更大的改革步伐。

　　時代財經：粗略估算，改革后統籌基金將會增加2000億元左右。但反觀全國醫療費用不斷增加，2009-2018年，財政投入近9萬億元，2018年一年就是1.5萬億元。2000億元會不會是杯水車薪？能在多大程度上支持門診報銷50%以上的門診共濟，解決“看病貴”的問題？

　　李玲：當然是杯水車薪了，但總體來說還是能推動門診共濟，減少住院比例。

　　過去在門診報銷很少的情況下，患者有點小病，醫院和個人為了報銷都希望安排住院。這就導致了中國擁有全世界最高的住院比例——住院率近20%，有些地方住院率高達25%。

　　我國的門診率和住院率在2010年后隨著新醫改醫保覆蓋的提高有了較大幅度增長，但同期美國等發達國家住院率在10%左右，而且在穩步下降。

　　這次改革能把原來部分住院報銷的資金挪到門診報銷，同時，也能少占用病床資源，推進醫生醫院的對癥施治。 

　　值得一提的是，住院報銷只能報醫保目錄內的項目，所以報銷能達到百分之七八十。近年，醫保改革力度很大，在報銷目錄里面加進去了一些救命藥，但還有大量昂貴的藥品不在報銷目錄內。若按全成本來算，住院也就能報50%。若是門診報銷目錄內的，實際情況應該達不到50%。

　　鑒于住院報銷比例還是高于門診，只要醫院要創收，可能還會使比較多人選擇住院。所以增加2000億是一個進步，但效果有待觀察。 

　　改革治標不治本

　　時代財經：你認為要邁出更大的步伐、從根本上改革，具體指的是什么？

　　李玲：這幾年公立醫院改革，各項政策都在推進——取消藥品加成、藥品招標采購、提高服務價格等。但這些都是單項政策改革，治標不治本，沒有改變醫院的投入機制和分配機制，醫院還在逐利創收的老路上。而且單項政策落地后，可能產生事與愿違的效果，按下葫蘆起了一串兒瓢。

　　我們研究發現，2016年以后全國的縣級醫院都取消了15%的藥品加成。取消加成后，藥品的費用下降了一些，但是檢查費、醫療費上升很快，所以總的費用還在快速上升。

　　這就解釋了為什么國家投入不斷增加，醫保報銷也在增加，老百姓看病還是越來越貴。因為醫院和醫生還要靠創收才能保障收入。

　　時代財經：所以問題出在醫院需要創收這個問題上？報銷體制有什么弊端？

　　李玲：過去的醫保報銷政策，從利益上把醫生和患者對立起來。首先是鼓勵醫院必須要多看病，才能收得到錢。醫院和醫生要靠收醫保和患者的錢，維持醫院的運作。這樣也間接導致的了醫患矛盾的產生。

　　第二是鼓勵個人去看病，不然會覺得這錢花不出去，放在個人賬號里面虧了。個人賬戶相當于強迫消費，卻沒有發揮共濟的功能。

　　時代財經：由政府有效統籌，可以減少繳納醫保比例，還能享受全民免費醫療，但財政支會不會大增，甚至超負荷？

　　李玲：地方對此早有探索，比如，國家一直在推的福建的三明醫改，就是把醫保和財政的錢統籌起來用。政府一手拿著所有的公立醫院，一手拿著所有的用醫保資金，直接去支付醫院的運行和醫生的工資。 政府反而能省錢。這次抗擊疫情，“三明模式”，運行得很好。

　　醫改就是“改政府”

　　時代財經：福建三明的進步性或者是可推廣的借鑒的意義在哪里？

　　李玲：政府綜合使用醫療資源。說白了，醫療保險只是一種收錢的方式，錢收了以后，怎么花才是最有效？關鍵就在醫院。

　　醫保局成立后，改革的步伐是比較大的。藥品的集采使老百姓得到了很多的福利，包括現在提出改變個人醫保帳戶，醫保局是銳意進取的改革。

　　但是醫院、醫生沒有安排好的話，相于水龍頭永遠在開著，再多的錢投進去還是會流走的，因為沒有控制水龍頭開關。

　　而控制控制水龍頭開關是統籌“醫保、醫療和醫藥”。就像此次抗疫期間，人均兩三萬就能使患者得到救治，原因在于中央直接領導，各部門通力合作，醫保、醫療和醫藥聯動，醫保的錢、公共衛生的錢、政府財政的錢集中起來支付醫生和醫院的收入、病人的治療費用。 

　　從宏觀制度設計上看，我認為，應該將此次抗疫的有效方法轉化為制度安排。對職工和企業一方來說，能降低征收的比例。對于醫生來說，能夠全心全意對癥施藥。就像疫情期間企業醫保繳納減半，新冠患者醫療費免費都運行良好，而且維持了較低費用支出，希望這樣的政策可以持續下去。

　　時代財經：今年3月份，政府印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》里面提到，“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系?！蹦阏J為，下一步如何改革，才能在10年后實現上述目標？

　　李玲：不是改哪一部分，而是要綜合地改。

　　上述文件講的“醫療保障”是醫院+醫療籌資（包含醫保、財政、個人支付），是全方位保障百姓看病就醫的制度安排。而醫療保險是收錢和報銷的機制。政府必須一手掌握著醫院資源，一手拿著錢，兩手配合起來才能真正實施醫療保障。 

　　要參照福建“三明模式”實現醫療保障的目標，首先政府要建立公益性的醫療衛生制度。政府要承擔醫院的運行、醫生的工資。醫療衛生體制恢復公益性的核心制度是醫務人員薪酬制度。

　　根據國內外共同的經驗，公立醫院實行固定年薪制，年薪水平顯著高于社會平均工資，并根據工作質量實行優勞優得。這樣才能從根本上切斷醫患之間的經濟利益沖突，讓醫生體面地做白衣天使。

　　當前，薪酬制度在全國大部分地方還沒有啟動，主要原因是財政、人力資源社會保障沒有給出有操作性的指導意見，也沒有明確醫務人員薪酬支出的來源。只要醫務人員的收入還是從醫院經營結余中支出，就不可能扭轉公立醫院的逐利性，無論多少醫保資金都不夠用。  

　　三明市為什么能推動？因為醫改操盤手副市長詹積富既不是衛生部門的，也不是醫保局的，“醫改”核心改的是政府，如果單純的改醫?？隙ǜ牟涣?，單獨的改醫院也不行。

　　資源都掌握在政府手中，要醫保和醫療系統集成起來才叫醫療保障?？偟膩碚f，這次個人醫保帳戶的改革肯定還是有進步，但是只是一小步而已。

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責任編輯：逯文云