醫療衛生需求10年內達15萬億 中國醫衛體制改革路在何方

　　作者： 黃劍輝

　　[ 預計到2030年，我國醫療衛生市場需求將達到15萬億元，2040年達到29萬億元，2050年達到37萬億元。 ]

　　黨的十九大報告提出，“永遠把人民對美好生活的向往作為奮斗目標，增進民生福祉是發展的根本目的”，“在幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶上不斷取得新進展”。醫療衛生事業直接關系到人民的健康福祉，是滿足人民對美好生活向往的最基礎前提。當前，我國醫療衛生體制機制改革已涉入“深水區”，廣大人民群眾“看病難、看病貴”的問題依然較為突出，新冠肺炎疫情暴露出的公共衛生短板引發民眾對現行醫療衛生體制機制弊端的廣泛關注。

　　本文基于需求導向、問題導向，從醫療衛生體制機制改革的政策背景、存在不足、時代發展需要三方面入手，通過回顧我國醫療衛生體制機制改革的發展歷程，分析美國、英國、德國、丹麥、日本、韓國、新加坡、中國香港及中國臺灣等國家和地區，以及我國福建省三明市、江蘇省宿遷市等地方政府推進醫療衛生體制機制改革的經驗與啟示，結合我國醫療衛生市場巨大的需求空間，研究提出我國醫療衛生體制機制改革“政府市場雙到位、公立民營雙發展、中醫西醫雙融合、公平效率雙兼顧、醫生患者雙滿意”的戰略愿景和短中長期發展目標，并從完善頂層設計、加大財政投入、加快公立醫院體系改革、加快對內對外開放、推廣數字化互聯網醫療、加強醫務人員權益保障、設立醫療消費者權益保護局、強化國際合作等方面提出政策建議。

　　一、中國亟待加快醫療衛生體制機制改革

　　自黨的十五大首次提出“兩個一百年”奮斗目標，到黨的十九大清晰擘畫全面建成社會主義現代化強國的時間表、路線圖，醫療衛生體制機制改革始終是全面建成小康社會，建設富強、民主、文明、和諧、美麗的社會主義現代化國家的重要內容和關鍵組成部分。當前，我國醫療衛生體制機制改革已步入“深水區”，面臨醫療衛生法律法規有待健全、公共衛生服務短板有待補齊、分級診療體系有待重塑、現代醫院管理制度有待完善、民營醫療機構經營環境有待優化、藥品供應保障體系有待改進、多層次全面醫保體系有待建立、“互聯網+醫療健康”應用有待推廣等諸多深層次問題，推動醫療衛生體制機制改革刻不容緩。

　　2019年，我國人均GDP超過1萬美元，經濟中高速增長為建立高質量醫療體系奠定堅實基礎，消費結構升級為建立高質量醫療體系創造廣闊空間，醫療衛生服務行業發展為經濟增長方式轉變提供充足動能，科學技術創新為建立高質量醫療體系提供有力支撐，建立高質量的醫療體系成為實現經濟發展惠及廣大群眾的當務之急。

　　二、我國醫療衛生體制機制改革的發展歷程

　　新中國成立前，我國醫療衛生體系經歷了長期低水平發展。1840年前，權貴階層壟斷醫療資源，民間郎中成為百姓就醫的主要渠道；1840~1948年，近代西方醫療體系由傳教士全面帶入中國，為我國近代醫學的發展起到了積極作用。

　　新中國成立以來，我國醫療衛生體制機制改革取得了較為突出的成就，主要經歷了計劃經濟時期醫療衛生體制的建設階段，改革開放后醫療衛生體制的市場化探索和推廣階段，以及醫療改革的公益性回歸、新醫改啟動階段。

　　在1949~1977年的計劃經濟時期醫療衛生體制的建設階段，確立了政府的主導投入地位，較好地實現了公平性，在城市和農村實現了低水平、廣覆蓋的醫療保障體制，保證了福利為核心的醫療衛生政策的高效制定和實施，但也面臨整體發展水平不高、效率低下、醫療費用上漲過快、國家財政負擔較大等問題。

　　在1978~2003年的醫療衛生體制市場化探索和推廣階段，醫療衛生政策刺激了醫院創收，醫療衛生服務的數量和質量大大提高，一定程度解決了當時存在的醫院微觀效率低下、服務供給不足問題，財政支出負擔過重的問題得到了明顯改觀，但同時也影響了醫療機構公益性的發揮，醫療衛生資源配置不合理問題逐步凸顯，百姓看病難、看病貴的問題日益顯現。

　　2003~2008年，醫療改革的決策方向逐漸回歸到公益性的軌道上來，實現醫療保障的全面覆蓋和相對公平成為了醫療衛生決策的主要考量方向。

　　2009年以來，新醫改啟動，帶來了積極變化，但新醫改仍然具有繼續完善的空間，需要進一步深化體制機制改革。

　　三、國際經驗借鑒

　　從全球改革經驗看，醫療衛生體制機制改革是世界性難題。不同國家和地區的醫療衛生體制發展模式各不相同，有自身較為突出的優勢，也面臨著不同的問題。

　　美國是所有發達國家中唯一一個沒有實現全民醫療保險的國家，建立了高度市場化的商業醫療保險體系，其醫療水平在全球領先，但高昂的醫療服務費用也備受詬病；

　　英國堅持公平普惠的國家衛生服務體系，是全球歷史最悠久、最健全的國家衛生體系，真正實現了對全體英國國民“從襁褓到墳墓”的免費醫療服務全覆蓋，然而，在追求高福利水平與公平性的同時，也以政府的巨大財政壓力和低效率為代價；

　　德國的醫療衛生服務體系比較完善，近些年來不斷推行各項改革，改革的基本目標包括減少政府財政支出、強化醫療衛生服務提供者的競爭、提高醫療服務質量與效率、減少醫療服務的不平等性等方面；

　　丹麥與英國類似，實施全民免費醫療保險制度，居民有權免費到指定醫療機構就醫，也同樣面臨患者平均候診時間過長、醫療保險水平過高帶來的國民高稅率以及國家財政負擔加劇等問題；

　　日本積極通過控制醫療費用以提升醫療績效，伴隨著老齡化和醫療技術的進步，到20世紀90年代末，醫療費用每年迅速增加，加之經濟泡沫破滅之后，財政狀況持續惡化，為此日本政府進行了多次帶有濃厚財政對策色彩的醫療制度改革；

　　韓國強制性醫療保險計劃覆蓋全民，國民能夠真正享受到平等醫療服務，具備完善、總體覆蓋面廣的優勢，但仍不可忽視該體制下醫保水平較低、民眾醫療費用負擔過重等問題；

　　新加坡的醫療衛生體制明確“個人負責”為主、“政府補助”為輔的責任定位，建立起兼顧公平和效率的醫療保障體系，私立醫院給予醫生的競爭性報酬迅速上升，為留住經驗豐富的醫護人員，公立醫院提高了相關津貼，也因此面臨繁重的財政壓力；

　　中國香港以公立醫療為主，私立醫療為輔的二元醫療體系，形成了政府為主導的籌資體系，但衛生總費用持續增長給香港特區政府帶來巨大壓力，同時，全民保障式的醫療服務必然伴隨著醫療服務的供給短缺和效率低下；

　　中國臺灣的全民健康保險以低保費、公平和適宜的醫療品質著稱，被認為是全球醫療保障制度中較為成功的范例之一，但也存在健保資金財務狀況不佳、健保藥費負擔沉重、醫療資源過度使用、對低收入群體而言門檻較高等問題。

　　不同國家和地區面臨的問題和挑戰有諸多相似之處，通過借鑒吸取其經驗、教訓，可為我國醫療衛生體制機制改革提供有益參考。需要注意的是，醫療衛生體制機制改革需要綜合考慮本國經濟社會發展水平、醫療衛生資源條件、政治制度、文化等基本國情，我國不能直接照搬其他國家和地區的醫療衛生體制機制，而是需要結合現實國情和主要矛盾，因地制宜地進行改革，并漸進式地制定出符合我國實際情況的戰略愿景、發展目標以及改革方案。

　　四、部分地方政府推進改革的經驗教訓

　　從國內改革經驗看，福建省三明市以公立醫院回歸公益性、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能為導向，以“建機制、堵浪費、調結構、增效益”為總體思路，實施“三醫聯動”，整體推進市縣22家公立醫院綜合改革。通過改革，適當控制了醫藥費用增長過快勢頭，抑制了過度擴張和對基層人才、病人“雙虹吸”效應，得到了中央領導、國家有關部委的高度認可。三明市的“三醫聯動”“一盤棋”推進改革，是改革成功的關鍵，也正是三明醫改難能可貴的地方，值得全國推廣和學習借鑒。

　　江蘇省宿遷市醫改的重點是政府退出醫療服務市場，由“辦醫院”轉向“管醫院”。同時，建立社會投資機制、鼓勵市場競爭機制、引入企業經營機制。醫療機構在改革中不斷引進社會資本、加大投入。在宿遷民營醫院規模不斷擴張、服務量及份額不斷提高，人員總量不斷擴大的背后，管理理念落后、醫療服務水平不高、高級醫療人才匱乏及優質醫療資源短缺等問題越來越突出，沒有從根本上解決患者看病貴的問題。

　　五、我國醫療衛生市場需求空間分析

　　從世界主要經濟體比較角度分析，我國醫療衛生市場有較大需求空間；從我國省級區域比較角度分析，中西部醫療衛生市場有較大增長潛力；從人口結構、居民收入、城鎮化水平角度分析，放開計劃生育、老齡化將推動醫療衛生需求高速增長。

　　本文利用我國1978~2018年的統計數據，通過構建經濟模型，定量回歸研究人口老齡化、兒童人口增加、居民收入提高、城鎮化水平提高對醫療費用支出的影響，并結合對2020~2050年間全國衛生費用支出總額數據的預測，以此來測算未來醫療衛生市場需求空間。

　　研究表明，2020~2050年全國衛生費用支出規模將不斷提升，醫療衛生市場需求明顯擴大。預計到2030年，我國醫療衛生市場需求將達到15萬億元，2040年達到29萬億元，2050年達到37萬億元。

　　六、改革的戰略愿景及發展目標

　　根據上述研究，我們建議，我國醫療衛生體制機制改革的戰略愿景可確定為：政府市場雙到位、公立民營雙發展、中醫西醫雙融合、公平效率雙兼顧、醫生患者雙滿意。

　　短期目標：到2025年，主要健康指標進入中高收入國家行列，人均預期壽命達到78.0歲，每千常住人口執業（助理）醫師數達到2.8人；加快推進“管辦分開”、“政事分開”；公立醫療機構在公平可及性、就醫便利性方面全面改善，民營醫療機構進一步發展；醫生患者雙方滿意度均得到提升，醫患關系得以緩解。

　　中期目標：到2030年，主要健康指標進入高收入國家行列，人均預期壽命達到79.0歲，每千常住人口執業（助理）醫師數達到3.0人；政府與市場邊界基本明確；以社區為基礎的“正三角”公立醫療服務體系基本建立，民營醫療機構經營環境大幅改善；醫患糾紛大幅下降。

　　長期目標：到2049年，主要健康指標進入中等發達國家行列；人均預期壽命達到81.0歲，每千常住人口執業（助理）醫師數達到3.3人；政府與市場有機融合、各司其職；形成公立醫院、民營醫院協同發展的多層次供給體系；全面實現和諧醫患關系。

　　七、政策建議

　　醫療衛生體制機制改革是較為復雜的系統工程，涉及衛生、醫療、藥品、社會保障等多個領域，需要打破利益固化的藩籬，形成新的利益平衡。需要階梯式進行公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系“四位一體”的聯動改革。

　　一是以理順政府市場關系為核心，完善頂層設計并統籌推動醫改政策落地。具體包括推動并完善立法，為醫療衛生體制機制改革提供法制保障；提升疾控中心（CDC）管理層級并強化其權責，提升突發公共衛生事件應急管理能力，補齊公共衛生管理短板，形成“防治并重”的發展模式；轉變政府職能，建立公平、高效的醫療服務體系；推動藥品生產流通領域供給側改革，完善藥品供應保障體系；多措并舉，加快實現“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的醫保體系。

　　二是以民眾共享經濟發展成果為導向，各級政府逐步加大醫療衛生財政投入。包括高度重視“社會性基礎設施” 建設，提升醫療衛生財政支出占比；實現政府監督和體制改革相結合，確保財政投入帶動效應；充分發揮補短板、調結構、降費用功能，推動財政資金的合理利用。

　　三是以加強覆蓋城鄉、全民的公立醫療體系建設為重點，著力改革管理體制機制。包括推進醫療資源在區域、城鄉和層級優化配置，完善分級診療體系；推動公立醫院管理體制改革；完善現代公立醫院績效考核、患者服務、預算管理、成本核算等制度機制，逐步推行公立醫院編制備案制。

　　四是以加快對內對外開放為抓手，促進多元化、高質量、高效率的供需匹配。一方面，加快對內開放，推進非基本醫療衛生服務領域充分引入社會資本，為民營醫院發展創造良好環境，促進民營醫院可持續健康發展；另一方面，加快對外開放，持續完善外資醫療機構準入制度，穩步加大外資醫療機構服務供給。

　　五是以提升醫療服務覆蓋率和便利性為目標，積極布局數字化互聯網醫療。包括完善數字化服務流程，提升民眾就醫便利性；推進“互聯網+”在線診療，拓展醫療服務空間和內涵；推進醫療服務的數字化技術改進，提高服務質量和效率。

　　六是以提高醫務人員職業獲得感為關鍵，切實保障醫務人員合法權益。包括完善考核和薪酬分配機制，推進醫務人員收入合法化、合理化、陽光化；加強權益保障與宣傳引導，提高醫務人員職業尊嚴。

　　七是以提升患者滿意度為宗旨，設立醫療衛生消費者權益保護局。在各級衛健委內部設立醫療衛生消費者權益保護局，致力于健全完善醫療衛生領域的消費權益保護機制和保護措施，組織受理、調查和調解醫療衛生消費投訴，開展監督檢查、教育、咨詢等工作，多管齊下緩解醫患矛盾。

　　八是以強化醫療衛生領域國際合作為著力點，踐行構建人類命運共同體。包括完善重大公共衛生事件應對的國際合作機制，共同維護世界公共衛生安全；從國家、醫療衛生主管部門、社會組織、醫療機構等多個層面，開展常態化的機構與人才交流；強化醫藥創新研發國際合作；推動中醫藥產業現代化進程，并從人才培養、理論研究、臨床應用等方面，持續推動中西醫融合發展。

　　（黃劍輝系中國民生銀行研究院院長、課題組組長。課題組副組長為中國民生銀行研究院院長助理李巖玉。課題組成員包括董運佳、王潤、劉昊 、郭曉蓓、丁陽、趙金鑫 、孔雯、孫瑩、張雨陶、伊楠、程斌琪）

責任編輯：覃肄靈