醫(yī)保改革下一步： 門診統(tǒng)籌逐步替代 不完美的個人賬戶

　　郭晉暉

　　[醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶一直處于低效運(yùn)行并減損制度功效的狀態(tài)，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保的互助共濟(jì)功能。治本之策是盡快出臺相關(guān)政策，取消職工醫(yī)保制度中的個人賬戶與居民醫(yī)保制度中的隱性個人賬戶，將用人單位與個人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，使所有參保人的繳費(fèi)全部用于所有參保人，完全恢復(fù)醫(yī)保制度的互助共濟(jì)]

　　伴隨個人賬戶的存廢爭議，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行20年之后，門診報(bào)銷逐步替代個人賬戶的改革方向贏得了決策部門和學(xué)界的更多共識。

　　第一財(cái)經(jīng)采訪的多位專家學(xué)者均表示，醫(yī)保個人賬戶在推動我國醫(yī)保制度順利轉(zhuǎn)軌方面發(fā)揮了積極的作用，但它的歷史使命已接近完成，隨著門診統(tǒng)籌制度的建立，現(xiàn)在已經(jīng)迎來改革個人賬戶的時機(jī)。

　　中國社會保障學(xué)會會長鄭功成認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶一直處于低效運(yùn)行并減損制度功效的狀態(tài)，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保的互助共濟(jì)功能。治本之策是盡快出臺相關(guān)政策，取消職工醫(yī)保制度中的個人賬戶與居民醫(yī)保制度中的隱性個人賬戶，將用人單位與個人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，使所有參保人的繳費(fèi)全部用于所有參保人，完全恢復(fù)醫(yī)保制度的互助共濟(jì)。

　　第一財(cái)經(jīng)記者從權(quán)威渠道了解到，我國將采取漸進(jìn)式方式來對醫(yī)保個人賬戶進(jìn)行改革。改革的基本方向是以建立門診統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，逐步對醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶進(jìn)行根本性改革。

　　醫(yī)保個人賬戶弊大于利

　　近日由中國社會保障學(xué)會舉辦的第四屆全國社會保障學(xué)術(shù)大會上，中國勞動和社會保障科學(xué)研究院院長金維剛談到“新時代深化醫(yī)保改革的重點(diǎn)和對策思路”時表示，醫(yī)保個人賬戶曾經(jīng)發(fā)揮過作用，但現(xiàn)在看來弊端明顯，下一步要加緊建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，促進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶制度改革。

　　從1994年“兩江醫(yī)改”（江蘇鎮(zhèn)江和江西九江）試點(diǎn)中引入個人賬戶開始，對這一制度的爭論就一直存在。1998年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正式啟動，這一決定確立了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度。

　　政策規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，職工個人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個人賬戶，用人單位繳納的保費(fèi)中30%計(jì)入個人賬戶，70%計(jì)入社會統(tǒng)籌。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　鄭功成在去年末的醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶專題研討會上表示，醫(yī)保個人賬戶是當(dāng)年改革的一個激進(jìn)方案，有其特定的歷史背景，但它偏離了醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)遵循的互助共濟(jì)客觀規(guī)律。

　　鄭功成認(rèn)為，醫(yī)保個人賬戶的不良效應(yīng)至少包括三個方面，一是異常嚴(yán)重地削弱了醫(yī)保基金的互助共濟(jì)功能，損害了整個醫(yī)保制度的保障能力；二是造成巨大的醫(yī)保資源浪費(fèi)，包括不必要或異化的基金消耗，購買非藥品行為并不罕見，指定藥店藥價(jià)畸高現(xiàn)象也普遍存在，其中亦會存在腐敗行為；三是居高不下的積累基金事實(shí)上在大幅貶值。

　　中國人民大學(xué)公共管理教授李珍從醫(yī)保制度伊始就反對引入個人賬戶。她在接受第一財(cái)經(jīng)記者采訪時表示，無論是在學(xué)理上還是實(shí)踐上來說，社會統(tǒng)籌加個人賬戶的制度都存在很多問題。

　　在學(xué)理上，職工醫(yī)保社會統(tǒng)籌賬戶屬參保人共有資金，成員互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，且參保人無論健康狀況如何均繳納均等費(fèi)率，這部分是真正的社會保險(xiǎn)，而個人賬戶則屬個人所有，不具共濟(jì)性，不是社會保險(xiǎn)，將個人賬戶內(nèi)置于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中，學(xué)理上是不通的。

　　而在實(shí)踐中，統(tǒng)賬結(jié)合的制度也引發(fā)了許多問題，比如為了節(jié)省個人賬戶資金，有人小病大治，通過住院獲得社會統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償，即所謂“掛床”問題。

　　大量個人賬戶資金的沉淀也是一個值得關(guān)注的問題，近年來由于醫(yī)療費(fèi)用的高漲、老齡化的加劇以及報(bào)銷待遇的提高，多地醫(yī)保的統(tǒng)籌基金面臨著“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導(dǎo)致醫(yī)保的共濟(jì)功能受到了嚴(yán)重制約，同時也加大了制度的管理成本。

　　《2016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入13084億元，支出10767億元。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存9765億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1993億元），個人賬戶積累5200億元。

　　中國人民大學(xué)教授仇雨臨對第一財(cái)經(jīng)記者表示，醫(yī)保個人賬戶制度缺乏吸引力，個人賬戶主要是用于門診和購藥，很少用于醫(yī)療消費(fèi)，基金的貶值嚴(yán)重，實(shí)際效用不高。此外，個人賬戶制度還會加速醫(yī)保基金的過度使用，醫(yī)保套現(xiàn)、倒賣藥品的現(xiàn)象屢見不鮮。

　　部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)刷醫(yī)保卡，醫(yī)保卡變?yōu)橘徫锟ǖ默F(xiàn)象也常常被曝光。現(xiàn)實(shí)中醫(yī)保卡支付購買生活用品、保健品并不是難事，有些藥店甚至還為此打出促銷優(yōu)惠活動，這些違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)保基金的流失，監(jiān)管的難度非常大。

　　中國經(jīng)濟(jì)改革研究基金會理事長宋曉梧在十年前出版的一本論文集中就曾指出，職工醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶與養(yǎng)老保險(xiǎn)個人賬戶的性質(zhì)并不相同，其存在的必要性確實(shí)值得研究。

　　宋曉梧認(rèn)為，即時支付的個人賬戶大大增加了管理成本。許多地方為了減少管理成本，已經(jīng)把它交給個人自由支配了。絕大多數(shù)國外研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者主張取消醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，國內(nèi)許多人也認(rèn)為可以將個人賬戶轉(zhuǎn)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并適當(dāng)調(diào)整個人賬戶比例，以利于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)性，減少基金的管理成本。

　　改革醫(yī)保個人賬戶時機(jī)來臨

　　仇雨臨對第一財(cái)經(jīng)記者表示，當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)制度引入個人賬戶是為了改革能夠順利推出，它的歷史使命已經(jīng)完成了，當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的問題已經(jīng)與1998年改革之時有了很大的不同，改革個人賬戶的時機(jī)已經(jīng)成熟。

　　仇雨臨表示，當(dāng)年推出醫(yī)保個人賬戶有特定的政策背景和歷史必然性，它減少了從勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療向社會保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型的阻力，強(qiáng)化了個人繳費(fèi)意識以及對個人利益的維護(hù)，并在一定程度上起到了控費(fèi)的作用。

　　浙江大學(xué)教授何文炯認(rèn)為，個人賬戶最初設(shè)置的目的一是為了在籌資上明確個人在醫(yī)療保障中的責(zé)任，二是約束需方不合理的醫(yī)療行為，三是考慮到個人能夠?qū)ξ磥砜赡艿尼t(yī)療費(fèi)用做一定的積累。

　　他表示，建立個人賬戶有一定道理，制度定位是保大不保小，且有助于推進(jìn)改革實(shí)現(xiàn)過渡，然而這并不是最完美的方式。

　　仇雨臨認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)保個人賬戶運(yùn)行面臨的首要問題是，隨著人口老齡化的加劇，制度內(nèi)參保者年齡結(jié)構(gòu)的提高，導(dǎo)致按原有政策比例劃入個人賬戶的實(shí)際金額不斷攀升，而且過渡時期已經(jīng)過去，但有些地區(qū)單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的比例甚至高于30%，這是不合理的。

　　何文炯表示，個人賬戶并沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，從支付功能說，個人賬戶“保小病”的功能弱化，從積累功能上說，個人賬戶資金未能達(dá)到保值增值之目的，從約束功能看，個人賬戶約束患者濫用醫(yī)療服務(wù)行為的能力并不強(qiáng)。

　　中山大學(xué)教授申曙光曾對廣東省部分地市醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶的政策績效進(jìn)行評估。他的團(tuán)隊(duì)利用微觀醫(yī)保數(shù)據(jù)，通過建立統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和計(jì)量實(shí)證模型，從積累性、支付性、對居民醫(yī)療服務(wù)利用的影響、對統(tǒng)籌基金平衡的影響等方面對個人賬戶的政策績效進(jìn)行了評估。

　　研究顯示，個人賬戶的總體積累率很高，但部分個體當(dāng)年收不抵支情況嚴(yán)重；個人賬戶的實(shí)際支付比很高，但其成本收益不如普通門診統(tǒng)籌，再次驗(yàn)證個人賬戶的低效率。雖然個人賬戶能夠減輕居民門診小額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，但綜合來看，其政策效果不佳，并未如預(yù)期一般起到作用。

　　鄭功成認(rèn)為，20多年來的醫(yī)保實(shí)踐表明，社會醫(yī)療保險(xiǎn)因籌資社會化且責(zé)任多方分擔(dān)的成效顯著，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，參保率穩(wěn)定在95%以上，民眾疾病醫(yī)療后顧之憂大幅度減輕，這些成就有目共睹。

　　然而，醫(yī)保中的個人賬戶作為現(xiàn)行制度的固有缺陷，確實(shí)損害了整個醫(yī)保制度的根本，導(dǎo)致醫(yī)保資源配置低效甚至無效，并衍生出一系列不良效應(yīng)，直接減損了民眾在醫(yī)保中的獲得感，而一些地區(qū)為居民醫(yī)保的參保人也建立起了隱性的個人賬戶，調(diào)查地區(qū)表明，農(nóng)民個人繳費(fèi)隱性個人賬戶占比為40%，表明這一狀態(tài)還在蔓延，這種局面著實(shí)令人憂慮。

　　隨著醫(yī)保個人賬戶在運(yùn)行中的弊端漸漸凸顯，近些年來學(xué)界要求盡快改革醫(yī)保個人賬戶的呼聲越來越高。在這種背景下，2010年10月通過的《社會保險(xiǎn)法》不再有職工醫(yī)保個人賬戶的表述。

　　《社會保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第二十八條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（即“三個目錄”）以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

　　李珍認(rèn)為，《社會保險(xiǎn)法》表述的意思是，單位和個人繳費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于“三個目錄”規(guī)定的支出，這樣職工醫(yī)保制度在所有權(quán)方面不再是統(tǒng)賬結(jié)合的制度而是一個單一的參保人共有、互濟(jì)的醫(yī)療社會保險(xiǎn)制度，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償也不再分門診和住院，這就避免了醫(yī)保制度“保大病還是保小病”的糾結(jié)，無論門診還是住院只要符合“三個目錄”都予以報(bào)銷，從根本上消除了“小病大治”的動機(jī)。

　　《社會保險(xiǎn)法》的通過意味著職工醫(yī)保個人賬戶無法可依，但在過去的7年間，醫(yī)保個人賬戶政策調(diào)整一直舉步維艱。

　　全國政協(xié)副主席韓啟德2月25日在第四屆全國社會保障學(xué)術(shù)大會上表示，新時代對社會保障體系建設(shè)提出了新目標(biāo)、新要求，當(dāng)前首先需要厘清社會保障的發(fā)展理念，真正把握社會保險(xiǎn)互助共濟(jì)、共建共享的本質(zhì)。目前社會保險(xiǎn)中的個人賬戶和新農(nóng)合個人責(zé)任比例的持續(xù)下降并不符合社會保險(xiǎn)的常識與基本規(guī)律，需要盡快調(diào)整。

　　縮小個人賬戶贏得最大共識

　　仇雨臨表示，醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶的改革方向有兩個，第一選項(xiàng)是取消個人賬戶，此措施有利于最后實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌，也有利于提高基金的使用效率，第二選項(xiàng)是對個人賬戶進(jìn)行調(diào)整改善，包括逐步縮小個人賬戶。

　　鄭功成認(rèn)為，治本之計(jì)是盡快出臺相關(guān)政策，取消職工醫(yī)保制度中的個人賬戶與居民醫(yī)保制度中的隱性個人賬戶，將用人單位與個人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，使所有參保人的繳費(fèi)全部用于所有參保人，完全恢復(fù)醫(yī)保制度的互助共濟(jì)。

　　他強(qiáng)調(diào)，這并不存在法律障礙，因?yàn)楫?dāng)年制定《社會保險(xiǎn)法》時就摒棄了醫(yī)保制度的統(tǒng)賬結(jié)合模式。

　　相關(guān)的配套政策還包括，嚴(yán)格禁止為城鄉(xiāng)居民建立隱性個人賬戶，全部納入居民醫(yī)保基金后，增加相關(guān)服務(wù)并提高服務(wù)質(zhì)量。此外，對于現(xiàn)有個人賬戶結(jié)余的額度，進(jìn)一步明確使用范圍。

　　仇雨臨認(rèn)為，基于福利的剛性原則，一步到位取消個人賬戶面臨很大的困難，可以采取第二種方案，通過對個人賬戶加以完善來進(jìn)行漸進(jìn)式改革。

　　在具體的政策建議上，仇雨臨稱，應(yīng)降低個人賬戶的繳費(fèi)比例，逐步降低直至停止單位繳費(fèi)劃入個人賬戶比例，明確個人賬戶資金的產(chǎn)權(quán)屬性，使其與社會統(tǒng)籌賬戶的資金分開運(yùn)行。在改革路徑的選擇上還可以實(shí)行“老人老辦法，新人新辦法”，新入職的員工不再建立醫(yī)保個人賬戶。

　　此外，還可以進(jìn)一步擴(kuò)展和完善個人賬戶功能，比如實(shí)行個人賬戶的門診待遇的家庭統(tǒng)籌，允許個人賬戶可以用于家庭成員更多與健康相關(guān)的領(lǐng)域。

　　第一財(cái)經(jīng)記者也了解到，推進(jìn)職工門診統(tǒng)籌、改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶使用管理等改革措施已經(jīng)列入了政府部門的工作計(jì)劃中。

　　門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡單地說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)中把參保人員的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的范圍。

　　現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，門診部分的費(fèi)用主要由個人賬戶資金來支付，超過一定額度統(tǒng)籌基金才給予報(bào)銷，比如，北京在職職工的門診起付線為每年1800元，超過部分由統(tǒng)籌基金和個人按照比例分擔(dān)。實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌之后，門診費(fèi)用將納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍。

　　金維剛認(rèn)為，需加緊建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，結(jié)合分級診療和推行基層首診制，通過將單位劃入個人賬戶的資金和個人繳費(fèi)的部分資金建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，以收定支，逐步提高待遇水平，重點(diǎn)解決門診大病、日間手術(shù)、慢性病人、老年人門診負(fù)擔(dān)過重等問題。

　　何文炯表示，隨著職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的推廣，個人賬戶將失去其價(jià)值，具體體現(xiàn)在：門診統(tǒng)籌下，個人賬戶僅保留強(qiáng)制儲蓄的功能，效率低、基金保值增值難；門診統(tǒng)籌基金起付線約束功能可以有效替代個人賬戶；個人賬戶難以有長期積累，其應(yīng)對未來疾病風(fēng)險(xiǎn)的功能很弱。

責(zé)任編輯：關(guān)海豐