保觀 | 聚焦保險創新

　　文/ 嚴霄

　　01 一紙文件引熱議

　　8月9日，銀保監會下發的《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》在業界引起了廣泛關注，這份文件不僅在保險行業中引發熱議，許多醫藥行業人士也開始多方打聽，詢問政策變化可能帶來的影響。與此同時，多個自媒體也開始對有關保險創新支付業務模式和參與主體進行“批判”，坊間各種傳言甚囂塵上，甚至還出現了健康險創新支付業務可能全部叫停的說法。

　　02 監管緊急叫停這類業務

　　此次銀保監會下發的通報內容里，對目前一些財產險公司開展的短期健康險業務提出了十分尖銳且具體的問題和風險點，重點針對財險公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作，采用特定藥品團體醫療保險產品以及設定0等待期等特殊規則，承保已確診疾病患者的后期藥品費用這一模式，劍指這其中的兩宗罪：一是違背了保險射幸原則、大數法則等基本原理，異化了保險本質；二是整個業務流程由第三方平臺機構把握，保險公司未實質參與風險管理，保險人功能缺位。應該說，這份監管文件正中要害，是對部分主體非理性行為和行業亂象的重擊，遏制了保險業務的監管漏洞，有助于規范行業健康發展。

　　03 文件背后的市場實情

　　在保險業內人士看來，此次文件的下發，既是意料之中，又是意料之外！早在一兩年前，這一模式就已經是行業公開的秘密。以某信為代表的TPA科技公司，身披互聯網診療、健康服務、保險科技、保險經紀幾張皮，在藥械企業和保險公司之間轉閃騰挪，練就了集藥械議價、患者教育、團體投保、產品定價、電子處方、理賠審核、保險支付等跨領域業務于一身的“全活兒”，為發展出“中國特色的藥品福利計劃（PBM）”操碎了心。隨著這項業務規模的顯著增長，在財產險公司“保費饑渴癥”的化學反應作用下，讓保險和TPA平臺迅速結成了緊密的合作關系。由于這一業務模式迎合了藥企端提升銷量、藥房端增加客流、保司端獲得保費、患者端降低藥費支出、TPA獲得服務收入和估值提升等各方利益點，因此，各個環節自發地形成了一個能夠持續運轉的業務鏈條，即：藥企放棄部分藥品慈善的財務投入（PAP），轉而補貼TPA平臺技術及患教等服務；TPA平臺在中間整合零售藥房網點資源，引導購藥患者加入平臺福利計劃，以折扣價享受購藥優惠，并作為投保人為患者購買保司的特定藥品團體保險；保險公司承擔投保人所交保費（患者所付的打折購藥款+藥企補貼）和藥品原價賠付之差的虧損成本（-2%~-6%）。 

　　就是這樣一個鏈條，憑空造出了每年一百多億的保費規模，同時，也意味著每年2-6億的行業虧損，照此下去，勢必會出問題。因此，保險業內對某信等TPA平臺的做法不無擔憂。據說，臨近年底沖任務的時候，這塊兒業務的保費規模會被TPA平臺拿來競價，看誰家虧的點數多就給誰。這在財險公司考核的關鍵時刻，僅虧幾個點就能換來可觀的保費規模，這筆賬當然是合算的！但這種經營行為顯然違背了保險行業的基本原則，如此“奔放”的做法遲早是要被打板子的。而令人想不到的是，這個板子不是以涉事主體的罰單形式出現，而是面向整個財產險行業的文件形式出現，不免讓大家對這腳“剎車”感到有些意外。

　　04 這種奇怪的模式是怎么產生的？

　　TPA科技公司如何讓兩個行業從陌生到相擁？

　　”商保創新支付“這個詞是誰發明的？早在2017年某信成立之初，商務團隊在和各家保險公司溝通的PPT里就出現了“引入各類保險產品創新醫療支付模式，解決民眾看病貴問題，打通民眾、醫藥公司、商業保險機構在醫療+保險領域的深度融合”這一全新的概念。與此同時，在藥械企業那端，某信與國際咨詢機構用跨國藥企熟悉的認知講解如何架起與中國商業保險之間的橋梁，打造有如CVS、ESI般的中國藥品福利管理（PBM）體系，深深地打動了這些跨國巨頭在華的領導團隊，一些藥企甚至開始在內部設立起創新支付部門。在此之后的四五年里，這家脫胎于藥械生態的年輕科技公司，憑借在醫藥領域的專業度和人脈資源，一舉打入本土色彩濃重的保險行業，將特藥險、惠民保、藥品福利、創新支付等業務模式實實在在地落地深根了，也因此贏得了不少投資機構的青睞，市場估值大漲。

　　PBM是個啥？

　　提起PBM，就不得不說美國。PBM直譯為藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management， PBM），是一種專業化的第三方醫療服務。PBM是美國市場化醫療保障體系下的產物。美國醫保制度的主要運營方是商業保險公司，在這種情況下，商業保險機構為了降低支出，想出了各種辦法來控制醫療費用，其中之一便是PBM。PBM業務的核心目標是提高醫保資金的利用效率，為保險機構和企業主省錢。因此其監控觸角涉及到醫療服務的整個鏈條，包括從最開始的藥品購買、藥房管理以及藥品使用目錄管理、處方行為、醫療檢查以及報銷管理等方面。

　　如圖1所示，提供PBM服務的公司被稱作藥品福利管理公司（PBM企業），PBM企業是介于患者、醫院、藥房、制藥商和保險公司之間的管理協調組織，其成立的目的在于對醫療費用進行有效管理、節省支出，增加藥品效益。一方面，PBM企業與醫院/診所簽訂合作協議，通過大量臨床數據和患者的用藥史來對醫生開具的處方進行審核，對醫療服務過程進行監管。

　　另一方面，PBM企業作為代表保險公司或參保人的第三方，與制藥商、連鎖藥店協商藥品價格，利用自身用戶規模效應對制藥商和藥房形成較高的議價權，從而有效控制處方藥成本，在為制藥商、藥房打開銷售渠道的同時，大幅降低保險公司保費支出。這就是美國標準的PBM模式。對于美國民眾來說，PBM呈現的是搭載在健康保障計劃上的一個附加計劃（Part D），必須隨著主計劃自愿購買，好處是當發生疾病時可以低價購買處方藥，因此很多人都會選擇買一份。類似的模式在澳大利亞也有，叫PBS（Pharmacy Benefit Scheme， PBS），此前國內70萬人民幣一支的SMA罕見病用藥在澳洲只要41澳元，就是因為納入了PBS目錄。

　　中國PBM殉道者

　　有人要問了，這么大的處方藥市場，在某信之前，國內就沒有人琢磨過嗎？當然有！曾記否？有一家上市公司叫“海虹控股”（后更名“國新健康”），早在2009年就與美國最大的藥品福利管理公司ESI合作，在國內開展藥品福利管理業務，成為國內首家提供藥品福利管理服務的公司。但因為其藥品福利管理服務發展緩慢，導致2012年7月美國ESI公司放棄與海虹控股的合作，全面撤離中國市場。此后，這家企業艱難地進行本土化探索，嘗試構建優勢目錄、處方集、處方共享平臺，開展基于醫保委托支付的采購服務及基于慢病等人群的處方外配服務，但成效均不佳，經營狀況持續惡化。在這條道路的開拓上，還有一個壯烈的殉道者，那就是平安醫保科技，這家公司成立的使命就是：“探索中國式藥品福利管理解決方案，依托平安在保險、處方和風控的優勢，利用平安海量的投保人信息發展網絡售藥等新業務，形成其自身的PBM模式的雛形，進而優化自身的健康險業務?！倍@家公司，最終也以失敗告終，現在處于近乎關停的狀態，相關業務已并入平安其它板塊。

　　某信搞出了變形版的PBM

　　一家是A股上市公司、一家是平安全資子公司，無論是資源稟賦，還是發展思路，難道都比不上某信？而偏偏只有某信打通了這條路徑？原因恐怕在于“天時”和“變通”。如果說，前五六年國家推行的醫藥分開制度、處方外流、醫保控費還不足以讓上游藥械企業把目光放在院外市場，那近兩三年國家醫保局出臺的國談、集采和DRGs無疑才是真正的大殺器，使得院外藥房成了多數藥械企業不可或缺的陣地。醫藥資源一旦走到公立醫院體系之外，很多事情似乎就迎刃而解。2018年，國家醫保局正式成立，也正巧在這一年，某信健康旗下線上藥品費用支付平臺上線，開啟了中國版PBM的破局之路。

　　某信線上平臺初期的運行模式，確實在藥企協調、藥房簽約、保險投保、處方審核、臨床數據、患者服務等方面做了很多開創性的工作。據說其創始人為了做好這個模式，經常與在美國企業中有工作經驗的中高層，組織線上會議請教美國PBM的運營細節。早期其福利藥品目錄僅覆蓋70余種高價新特藥，加入的會員每個季度交199元會員費，可享受最高2000元藥品折扣等福利。而這背后，2000元的折扣是通過（藥企服務費+某信會員費）補貼轉保費和保司理賠虧損共同分擔的，其中保司約占到成本分擔的50%。可見，這個模式從一開始就有一個致命的弱點，那就是補貼不能停！

　　這和美國真正意義上的PBM有著本質的區別。由于中國缺乏像美國Medicare和商業健康險主計劃那樣的龐大人群，所以目前的這種福利計劃沒有可附著的基礎保障產品，因此也無法實現在大人群中的風險共濟，只能面向大多數患病購藥人群單獨售賣，而眾所周知，都是病號的群體是沒辦法通過大數法則分擔風險的，最多只能在不同疾病風險程度的患者中進行有限共濟。再加上初期的70多種新特藥針對的都是患重癥疾病的人群，患者脫落率也很高，導致即使補貼也無法持續地轉起來。而某信作為一家由資本扶持的創業企業，必須要追求高速成長，于是，PBM的動作就變形了，從一個創新項目快速發展成覆蓋全國400+城市、90%DTP院邊藥房的藥品巨量流水業務，成為了今天這樣一個中國版的PBM變種。在這個模式中，還有一個本質區別就是某信只是一家科技公司，其自身不掌控藥房生態，因此它并不能像美國PBM企業那樣對藥械企業具有強大的議價能力或者回扣索取能力，以至于在這個模式中，上游藥械的補貼比例其實很少。所以說，某信開創的模式只能算是一個縮小版的PBM，一個大數法則不充分的保險產品，但從積極的一面來看，這個模式成功地打通了保險上下游供應鏈環節，為商業健康險的轉型發展提供了一條新的路徑，這在過去是沒有的。

　　05 站在商業健康險的角度，如何看待具有福利性質的PBM？

　　商業健康險的市場環境已發生根本改變

　　早在2020年健康險增速即已放緩，自2021年開始“斷崖式”下降，到2022年上半年，人身險行業健康險業務增速已降至3.99%，而這一趨勢還在繼續。健康險失速的原因無外乎這三點：代理人增員模式不靈了，占大頭的重疾險也就賣不出去了；中國人口結構改變，擁有購買力的健康人群和新生代人群加速減少，保險公司獲客成本越來越高；疫情導致民眾消費降級也使得對健康險的購買意愿下降。與此相反的，近幾年健康險的賠款增速卻以每年高達30%-40%的速度往上翻，這意味著商業健康險的利潤空間正在被快速擠壓。這個信號很危險。

　　商業健康險的創新轉型并沒看到曙光

　　在這種環境下，無論是保險行業的監管部門，還是各家經營主體，都知道要創新轉型，要去拓展經營服務對象，要把視角延伸到帶病體、老年人、長期護理等保障缺口上去。今年上半年，中國銀保監會人身險部在下發的《關于印發商業健康保險發展問題和建議報告的通知》（人身險部函〔2022〕8號）中，還特別提出“目前的健康險在創新藥的準入和保障上發揮作用不足，沒能發揮商業保險靈活優勢，應該通過保險機制的放大作用，為健康產業消費者提供購買力，成為健康產業順利運轉的重要支付方?！叭欢?，殘酷的現實是，這幾年健康險行業一直在努力探索、創新、轉型，但一直沒什么效果。譬如，許多保司開發的針對帶病人群的單病種保險，幾乎都因為找不到受眾群體，代理人也講不清楚，最后都”涼涼“了?，F在，唯獨還算活著的業務也就只?！被菝癖！昂汀眲撔轮Ц丁傲?。巧的是，這兩類業務里，都有某信這些第三方忙活的影子。

　　PBM到底算不算保險？

　　此次監管文件的一個核心邏輯就是：這種業務違背了保險射幸原則、大數法則的基本原理，把保險當通道了，還是個虧錢的通道。這類模式確實需要禁止。但是，PBM本質上是具有保險特征的，只不過在中國現階段的環境下，很難甚至不可能發展出像美國、澳洲那種大人群共濟的藥品福利模式，最多只能是在一定病患人群范圍內、不同程度治療費用風險之間、醫藥服務小幅議價談判的模式下開展探索。比如，此前有保司探索，針對某類細分領域疾病的突破性療法，通過有效的臨床或文獻數據進行帶病人群的風險測算，并結合上游藥械方的配合支持，開發出有利于減輕此類疾病患者經濟負擔的帶病體保險產品。但坦率地說，這類模式也需要保司主體主動地擁抱藥械及科技平臺等合作方，與之一道扎扎實實地研究疾病風險特征、臨床治療成本、風險因子分析等，同時，在這個過程中，還要引入有效的風控手段，銀保監會也應對此類業務給予不同的監管尺度（如定價依據、精算模型、準備金計提等），才能真正實現“保險+服務”的轉型。

　　06 為健康險行業發出的靈魂拷問

　　一問：中國需不需要PBM？

　　討論這個問題，要看國際比較。美國為什么有PBM？因為美國藥品價格是藥企自主定價，超過專利期的藥品通過市場競爭實現價格均衡，而專利藥、獨家藥就難以進行價格干預了。同時，美國實行“醫藥分開”，零售藥房市場化程度高，藥師服務自主性大，在這種情況下，通過PBM所設定的藥品目錄、處方集以及議價機制就能一定程度上制約藥企任性的價格行為。但即便美國有著世界上最完善的市場機制，還是難逃藥價飛漲的結果，以至于拜登政府也正在效仿中國醫保談判的做法，試圖將“靈魂砍價”引入美國，力推參眾兩院在本月通過允許聯邦醫療保險（Medicare）就處方藥價格進行談判的法案。

　　相反德國就沒有PBM，雖然德國實行的也是嚴格的醫藥品分開體制，但為了控制藥價上漲，2011年開始實行新藥按照國家參考價來定價，同一藥品在所有藥房價格完全統一，并用獎懲機制引導醫生合理處方，通過這些有效措施，使得德國能夠實現藥品只要獲準上市就自動進入醫保報銷目錄，患者在藥房購買處方藥的費用絕大部分由法定醫療保險支付。

　　再看中國。中國的藥品定價機制主要實行政府指導價和市場調節價，前者主要涉及醫保目錄藥品，而后者就類似美國了，企業自主定價（這部分主要是自費藥，約占總藥品數量的40%）。隨著醫保集采的深入和支付方式改革的推進，自費藥以及相當一部分非中標藥品會在很長一段時間里活躍在院外藥房體系，而這一部分藥品又恰恰是老百姓真實需要的，如治療高血壓的兩款價格較高的原研藥——絡活喜、立普妥，近兩年在零售藥店的銷量猛增。對此，中國究竟需不需要引入藥品福利管理呢？

　　二問：PBM該由誰來做？

　　如果說上一個問題的回答是肯定的，那么PBM該由什么樣的主體來運營？這個問題可能要從兩個方面來考慮，一是誰有動力運營？二是誰有能力運營？

　　先看誰有動力這個問題。不管從國際比較的角度，還是從藥品福利本身的內核來說，它都離不開保險這個業態，無非是法定保險還是商業保險的問題。從法定保險的角度來看，社會基本醫療保險的定位是“廣覆蓋、保基本”，因此，主管部門對藥品管理采取的是醫保目錄準入制。同時，為了更加有效地利用醫保基金、降低藥品費用支出，政府醫保以“團購”之力開展新藥談判和目錄藥集采，起到了大幅壓降藥品價格的作用，“騰籠換鳥“后能夠擴增更多原來不覆蓋的藥品。但是，由于我們國家的基本國情和基本醫保的定位，不太可能像德國那樣實行藥品上市即自動準入醫保目錄的做法。這些目錄外藥品的管理從職能上來講，就不屬于基本醫保的范疇了，那么這個體系內的主體恐怕也就沒有動力做這件事了。

　　再從商業保險的角度來看，中國主要有三類經營主體：產險、壽險、健康險，這三類全都可以經營健康險，唯一的區別是產險只能經營一年期及以下的健康險。但是，從這三類主體規模占比最大的業務來看，壽險最愛的還是能鎖定長期資金、保單件均高的年金險、終身壽險等，財產險賴以生存的還是車險、財產損失險、責任險等，僅有的幾家健康險公司是夾在產、壽兩類巨無霸的縫隙之間求生存。總之，一句話就是，健康險誰都可以干，但誰也不當主業干！這與多數發達國家健康險走專營道路的頂層設計迥然不同，這意味著兩者在經營理念、專業能力、資源配置等方面都有著巨大的差異。所以，在這樣的條件下，保險公司能維持現有的健康險經營就不錯了，讓他們再去琢磨PBM這類的全新模式，實在是太強人所難了。

　　再來說說誰有能力運營？PBM實際上是藥房生態的延伸，藥房可以解決打折的事兒，但解決不了風險共濟的事兒。所以，美國最早的PBM是一家服務健康計劃的技術公司（Caremark）創立的，后來因為這塊兒業務規模越來越大，被最大的連鎖藥房CVS收購了，再后來保險公司發現這部分業務對于降低整體賠付成本作用顯著，所以陸續把連鎖藥房都收到了旗下。反觀中國，藥品零售企業集中度較低、業務模式傳統，基本以售藥為主，缺乏增長動力，與保險業態更是搭不上邊，因此，即使是國內最大的連鎖藥房也不太可能發展出藥品福利的模式。而某信這類科技公司看上去有些Caremark的基因，但在資本的助推下，企業估值已相當之高，恐怕沒有哪家連鎖藥房有能力進行收購，所以，這些有創新模式和先進技術的科技公司，即使有動力去運營PBM，但畢竟不屬于藥房或保險生態，它們也很難真正推動藥品資源的重新配置。

　　三問：商保目錄與PBM什么關系？

　　如果說上一個問題所講到的單個市場主體難擔此大任，那PBM這件事恐怕得集合行業的力量了。事實上，保險業一直在持續探索建立商保目錄的可行性。早在2020年初，銀保監會等13部門發布《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出，“逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入健康保險保障范圍”。隨著市場參與主體的增多、商業健康保險產品突破醫保目錄限制、向醫保外延伸的風險敞口加大，但因為缺乏有效的目錄類管控工具，產品創新和服務升級難以深入。

　　2021年10月15日，銀保監會發布《關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見》強調“探索建立商業健康保險藥品目錄和診療項目目錄，將更多醫保目錄外合理醫療費用科學地納入醫療保險保障范圍”，正式將商保目錄提上日程。隨著特藥險、惠民保等創新業務的發展，部分險企開始自發或與其他參與方合作設計特定藥品目錄，個別地區還結合具體健康保險產品出臺了城市級的醫保外自費藥品目錄，商保目錄的行業探索正在加快。今年年初，中國保險行業協會在北京召開健康險專委會年度工作會議，正式發布《商業健康保險目錄的標準制定與長期發展》課題報告。盡管行協牽頭主導的商保目錄還處于研究階段，其具體功能定位還不得而知，但確實體現了保險行業在推動頂層設計和布局。那么，假設行業制定出了一個商業健康保險藥品目錄，后面在應用中是采取各家保險公司自行操作、產品差異化，還是會統一形態、統籌力量資源呢？

　　商業健康保險最大的問題在于缺乏體量的優勢，此前市場鼓吹的2萬億目標至今一半都不到，這其中還有70%是定額給付型的重疾險，醫療險的總盤子充其量也不到3000億，是基本醫保的1/10，僅靠現階段這個體量來與上游議價，籌碼顯然不足。而另一組數據顯示，中國2021年處方藥院外市場總量超過4000億，而這其中絕大部分都是醫保不支付的自費藥品。商保目錄的建立未來是否會考慮統籌院外市場這一塊兒？是否會利用保險的機制開辟出PBM的全新業態？這些問題最終都會歸結到健康險頂層設計的問題上來。

　　四問：當下可行的路徑是什么？

　　目前，商業健康的現狀已經到了非轉型不可的地步了，但究竟該怎么轉，取決于頂層設計和政策決策者的智慧。

　　在上個月召開的一個多層次醫療保障高峰論壇上，一位前國家醫保局官員的思路頗有啟發，尤其是在有關醫藥服務價格的問題上，這位官員很明確的指出，”國家醫保局不僅要建立中國的醫療保障制度，而且也要將醫藥服務價格管理職能納入其中。因為價格是產生醫療費用的前提，控制不好價格就控制不好費用，不能為群眾提供比較好的醫療保障?；踞t保、大病醫保、商業保險等都是醫療費用的承擔者，也都是購買者，因此我們應當在醫療服務市場上形成與醫療服務這種購買的關系，我們是買方，都存在著要降低醫療服務價格的動機。由于商保公司都是分散存在的，在醫藥市場上對醫藥價格的話語權不是很大，如各地現在的惠民保，基本上就是藥企賣多少，就得接受多少價格，因此商業保險在這種情況下，難以獲得較為合理的醫藥價格，所以商保必須依賴基本醫保對價格的話語權，與醫藥服務提供者商談價格，才能獲得合理的醫藥價格；在價格問題上，商保公司是作為醫藥服務購買方，它就必須聯合其他的購買方一起和醫藥服務提供者來討論價格?！?nbsp;

　　同時，在有關既往癥能不能保的問題上，這位前官員還提出一個獨到的觀點：“商保要做好選擇，對于既往已患疾病，要看它的風險能不能在短期內消除，如果不能短期內消除，會造成長期積累，這些項目就不可以保。對于一些短期使用的價格比較昂貴的，如治療癌癥的CAR-T治療，腫瘤風險也就是3到5年，風險短期可以消除掉，這些項目商保是可以把它納進來的。“這兩點無疑為商業健康險的創新發展理清了思路。試想，如果商保目錄與政府醫保在支付定價上形成緊密的戰略購買方，PMB完全可以搭載在基本醫保的人群基礎上，就像今天”惠民保“一樣，即便是覆蓋一些短期風險的既往癥責任，即便不那么完全符合商業保險的射幸原則，也是能夠健康可持續發展的，廣大老百姓可以從中享受以較低成本獲得高端先進自費藥品帶來的好處。

　　結語：健康險不是簡單地算風險概率，不能單純地用保險原理來對標。健康險是Health Care，需要貫穿人的健康、疾病、診療、用藥、康復等全鏈條，需要結合民眾所需、政府意志和市場機制共同形成一個多方治理的體系。在這個體系探索過程中，不免會有困難、分歧，甚至走些彎路，但創新應該被鼓勵，融合仍是大趨勢。

　　致敬在創新路上堅守正念、不懈前行的健康險人！

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責任編輯：李琳琳