原標題：記者調查：家門口，為何難有好醫生？

　　本周一8月19日，是第2個中國醫師節。圍繞這次醫師節，四川瀘州市人民醫院的一首歌在網絡上走紅了，歌名叫《醫生是人不是神》。其中有一句歌詞，估計很多人都記住了：病人太多了，高峰時期，連上個廁所都難，所以醫生一定要有一顆鐵打的腎。

　　在這段歌詞中，我們看到醫生的不容易，可是還有同行出來調侃吐槽，你們有時間拍這個歌，肯定是工作量還不夠飽和，因為我們每天下了班只能癱在床上。有點比苦的意思，但事實恐怕也正是如此，中國每年的門診量超過80億人次，這龐大的數字又在向三甲醫院集中，所以門診時帶尿不濕，這可是發生在醫生群落當中的真事兒。

　　那么能不能分散一下，讓很多好醫生也能下沉去到我們的小區周邊開診所呢？你別說這樣的試點今年還真在衛健委等5部門的推動下，開始試點了。我們真的將來能一出家門就遇到好醫生了嗎？高水平的醫生愿意來到我們家門口嗎？

　　Part 110座城市放開新辦診所審批

　　在北京CBD里有一家中醫診所，每到中午，就會有附近的上班族前來，緩解一下久坐后的肩頸酸痛，也有人趁著午休，來問個診，抓個藥。他們選擇這里的原因，主要是方便離得近，不用排隊。

　　張一蕓，是這個診所的主任。2005年，她從高校退休后，和幾個醫生朋友一起創辦了這家中醫診所，一開就是14年。雖然有著多年中醫系統的管理經驗和優質醫師資源，她的診所在早期依然經歷了重重阻礙。

　　康信苑中醫診所主任 張一蕓：我在的單位是中醫的系統，那時候沒有想到那么多流程，那么多要做的工作。跑醫療機構，當時叫衛生局，現在是衛健委，那個應該是六七次，七八次。工商局我記得很清楚，是七次，第七次的時候，把執照拿回來的。

　　從籌備到開業，用了一年時間，因為沒有醫保，診所開業初期客人并不多，前五年虧損，合伙人因為不賺錢退出，張一云不得不借錢買下別人的股份，陸陸續續向朋友借了一百多萬，從一個小股東變成了大股東。好不容易解決運營上的困難，年年攀升的房租又成了新問題。

　　今年5月，國家衛健委、國家發改委、財政部、人社部和國家醫保局制定了《關于開展促進診所發展試點的意見》。其中提到，在北京、上海、成都等10座城市放開新辦診所的審批，此次試點簡化了開辦診所的準入程序，由審批制改為備案制。2019年9月底前，各試點城市需啟動試點工作。

　　國家衛生健康委醫政醫管局副局長 焦雅輝：我們這一次在試點文件當中，跟以往醫療機構的審批最大的一個不同，就是在于一個是我們實行備案。你可以開辦，你可以先建起來，建起來之后你告知，告知衛生行政部門，行政部門覺得你這個符合我的標準了，我就給你發許可證了，不用再層層的這種審批了。另外，在備案看符不符合標準的時候，最大跟以往的不同是我們更注重他的軟實力軟件，而弱化對于一些設備設施的這個要求。

　　在健康中國的構架中，診所應該承擔起分級診療的作用，因此當前我國私人診所的現狀，不是缺少資金生存困難，就是醫療服務質量不高，環境差，又沒有好醫生，老百姓不愿去。針對這一情況，本次《關于開展促進診所發展試點的指導意見》鼓勵將診所納入醫聯體建設，支持診所規模化、集團化發展。

　　在英國，門診90%都是在診所，醫生都是全科醫生，其中只有10%轉診到醫院和專科醫生。但在我國，有數據顯示，目前全國共有登記在冊并實際運行的診所近22萬家，但絕大多數都是規模較小的中醫，口腔類的專科診所，很少有全科醫生的私人門診。

　　好醫生毫無疑問的會像三甲醫院這樣的好醫療機構集中，可越是集中，反過來，他們的工作量也就越大，因為患者全往三甲醫院來，只要是好的醫生，一上午掛的號都是幾十個。患者經常抱怨醫生聆聽他們說的時間太少，可真不是醫生不愿意聽，一旦在你這時間長了，下一個患者恨不得踹門，顯然這不屬于良性循環。如果讓好醫生愿意向外走，能夠多點執業，甚至來到民眾中間創業，是不是一種改變的方法？醫生愿意嗎？患者因此能得到什么？

　　Part 2離開體制執業容易嗎？

　　從微表情中捕獲患者內心，聽患者傾訴并能感同身受，在某診所工作近一年的婦產科醫生牟田，如此這般需要耐心才能經營好醫患關系的嘗試，于原單位中卻是可遇不可求。

　　卓正醫療婦產科醫生 牟田：我一上午一般可能以前在公立醫院，要看三十多或者四十個病人，那你算一個上午，我不上廁所不喝水，基本上每個病人攤到身上，時間確實只有5分鐘。這個病人說我的問題還沒問完，他覺得很不開心，后邊病人會覺得我已經等了好久好久還沒到我，他也很不開心。

　　八年制本碩博連讀的牟田是個學霸，加入過一家三甲公立醫院，帶著學以致用心態的她在這一待就是十年。此間，她很努力地行醫問診，得到的卻是患者的不開心，這讓牟田有種現實撞擊理想的極大落差。后來，牟田出國當了訪問學者，發現國外醫師很少把評職稱掛在嘴邊，醫生水平只在于業務好壞。反觀國內，公立醫院的很多人在高強度執業間隙，為了地位、保障和榮耀，拼命走著晉升之路。回國后的牟田再次面臨職業選擇。

　　牟田回國后已經是一個孩子的媽媽，而父母又年事已高，家庭需要她更多時間來兼顧，體制內職稱晉升之路，雖然不適合自己，但顯然有一定誘惑力。考慮到醫院高強度的工作擠占了陪伴家人的時間，牟田還是選擇離開體制，一時間，鐵飯碗的各項福利煙消云散。離開了體制，她該去哪兒？2009年以來，國家鼓勵醫生多點執業以及開辦診所，帶來一波又一波醫生創業潮，但這對于牟田來說并非易事。

　　卓正醫療婦產科醫生 牟田：周圍很多朋友，可能更多集中在一些，相對需要支撐少一些的科室，比如口腔這些。但是像我們比如說婦產科跟科室，是有關系的，你需要的支撐會比較多一些，所以可能實施起來就會比較復雜。

　　像牟田這樣，囿于各種原因無法真正獨立出來多點執業、開辦診所的并非少數。對于牟田來說，她依然需要背靠一棵能提供有競爭力薪酬的大樹，同時能滿足她能耐心執業以施展個人理想及兼顧家庭的工作。

　　卓正醫療婦產科醫生 牟田：我們經常講求循證醫療，意思就是說我們的臨床決策是有醫療證據支持的。每一個診療過程，溝通這個環節是特別重要的，當你只有5分鐘的時候，你可能只能傳達出你的醫療決策，當你有20分鐘溝通時間的時候，一方面我們主動去獲取（知識），另外一方面，病人總會問你很多（問題）。

　　少則20分鐘的問診，才能讓醫患充分溝通，但需要釋放的信息量也急劇擴大，而非之前5分鐘的疲于應付，缺失的知識點要及時補足，牟田感受到走出體制后市場帶來的直接壓力和緊迫感。而她和同事們走出體制還要長期接受大眾審視：為何好端端的三甲醫院不干、是否有醫師執照、藥品是否為真等等，這也成了市場的一部分，他們為此只能積極解釋、做好服務。

　　國家衛生健康委醫政醫管局副局長 焦雅輝：社會辦醫和公立的醫療體系之間，不是一個競爭關系，它們倆是一個錯位發展互為補充的，比如腫瘤、精神、傳染這些，沒有積極性去辦，或者說是老百姓的基本醫療衛生服務需求，那它一定是政府辦的公立醫療服務體系為主；比如對于兒科的、對于產科的，我們現在有一些中產階級以上家庭，他覺得他可以負擔起，但這個需求在我們公立體系里邊可能很難滿足，那就得要靠這些社會辦。

　　想想每年中國80億人次的門診量，就知道醫療需求有多大，更何況中國還在快速的走向老齡化。而反觀中國360多萬的在冊醫生，也就知道他們的壓力有多大，當然也證明著對他們的需求有多大。如果多點執業，既幫助了更多的病人，讓優秀的醫療資源能夠下沉，同時還可以讓醫生多掙一些錢，何樂而不為呢？但現實是：10年過去，我國360多萬在冊醫生中只有4%左右注冊了多點執業，比例其實并不高，那這一次鼓勵醫師全職或兼職開診所，會成為醫生群落當中的熱潮嗎？

　　Part 3好醫生，怎么走下來？

　　吳國平是北京一家三甲醫院，航空總醫院的骨科專家。周五早晨，剛剛忙完兩臺手術，他就照例到附近的天通苑社區醫院出診。每周五來一次，一次半天，不知不覺，他已和科里的醫生們輪流堅持了兩年多。

　　出于對三甲醫院專家的信任，平時門可羅雀的社區醫院，短暫熱鬧起來。不少病情急需干預治療的患者，也由此被醫生發現，優先安排住進上級醫院。而這樣的由下至上，推薦轉診的程序，在一些發達國家和地區幾乎是常態。比如，在英國，只有10%的門診發生在醫院，內容大多是一些專科病和大型手術，其余的90%，由遍布各個社區的醫生私人診所完成，自然也就沒有了患者擁堵醫院的煩惱。

　　航空總醫院主任醫師 吳國平：醫療體系就像一個循環，基層的醫療網點就是微循環，如果微循環的環境不好，那整個循環系統就要出問題。為什么很多一些大醫院大夫不愿意到基層來？利益受到影響，我在大醫院看病，我時間放在這個地方，效率是不一樣的。

　　此次衛健委等5部門聯合發布《關于開展促進診所發展試點的意見》，就是以經濟杠桿，來推進優質醫療資源的下沉。醫生開辦私人診所，相當于創業當老板，憑技術為自己賺錢。心態轉變，積極性也會有所提高。

　　國家衛生健康委醫政醫管局副局長 焦雅輝：那么我們這一次試點就是在定制標準的時候，最主要看你醫生的水平，得達到足夠的能夠獨立處理，你遇到一些突發或者是意想不到的狀況。你的臨床工作年限不夠的，臨床經驗不夠是處理不了這樣情況，對于醫療質量和安全是沒有辦法保證的，所以我們要求你至少有五年，還得是中職職稱臨床經驗，你可以開診所。

　　目前，我國醫學生畢業5年后，即可開始申請中級職稱。這一年齡，恰恰處于他人生體力、精力最充沛，同時臨床經驗不斷上升，日趨豐富的黃金階段。是依舊秉持著傳統的發展路線，晉升職稱、熬資歷，還是另辟蹊徑，開辟新戰場？需要衡量的因素，實在過于沉重：公立醫院編制意味著鐵飯碗，背后還積聚著大量醫療資源、技術、上升通道，而醫生與醫院的名氣，往往又存在互相加持。利益環環相扣之下，即使有人勇敢做出選擇，公立醫院的管理者，又能欣然接受嗎？

　　社科院經濟研究所副所長 朱恒鵬：這樣的醫生，他們如果想出來，一般院長是不太支持甚至是反對的。一周五天三天在醫院上班，兩天自己出去開診所，醫院管理的復雜性，內部的平衡很難，就是基本是一些要么是明確禁止，要么是一些有形的障礙和壁壘。以后單位你就受歧視了，晉升職稱的機會，進修的機會就沒有了。

　　此次《意見》提出，試點城市的醫生可以通過全職、兼職兩種方式開辦診所。相較于完全從公立醫院辭職，“犧牲”色彩不那么濃重的“兼職”，似乎是一個能夠綜合多方利益的好方法。然而，如同當年醫生多點執業“叫好不叫座”一樣，“兼職”也同樣不能避免醫生與執業單位產生糾紛。在專家看來，這背后折射的是，醫生在身份上仍屬于“單位人”而不是“自由人”的尷尬困境。

　　國家衛生健康委醫政醫管局副局長 焦雅輝：我覺得這個跟我們國家整個對于勞動關系的管理，這個成熟度也有關系，那么我們現在要求的就是，你這個醫生跟主職業機構以這種協議和勞動合同的方式，通過協議的方式約定雙方的責權利寫清楚，約定了以后那么我其它這個時間，在其它各個機構職業的話，那是我自己的事情。

　　社科院經濟研究所副所長 朱恒鵬：有些人適合在公立醫院干，有些人適合干診所，有些人適合辦日間手術中心。我們很難先驗地跟每個人設計一個最佳路徑，試驗的機會越多，最后找到最適合的模式概率也會越高。不能離開公立醫院，離開公立醫院就不能回來了，好多能離開的，也不敢離開了。

　　360多萬的在冊醫師看數量不多，可一旦能夠流動起來，那能量就會增大很多倍。更重要的是，一旦流動起來，就和網約護士一樣，會更靠近人群，讓患者更方便的體驗到優質醫療資源，同時也會幫助醫生群體增長收入，要想成為優秀的醫生，需要付出更長時間的校園學習，比同齡人一起步就少掙了好幾年錢。而如果平均工資只比社會的平均工資高一點點，性能價格比的確太低了，這也就難怪有很多的青年學子不愿意學醫。而反過來，如果有尊重，有更高的收入，有很大的社會價值，就會有更多的年輕人走進醫生的行列，成為我們每一個生命的保護者。所以，我們才是好的醫療改革的真正受益者。

　　（編輯 唐澤屹）

責任編輯：覃肄靈