姚奕

　　北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授

　　2018年的全國(guó)“兩會(huì)”上，《政府工作報(bào)告》將精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧放入了下一年工作的重要議程。精準(zhǔn)扶貧是現(xiàn)階段政府最重要、也是最緊迫的任務(wù)之一，是實(shí)現(xiàn)十九大提出的第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)的重點(diǎn)任務(wù)，也是保障全體國(guó)民共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果的重要舉措。迄今為止，脫貧工作已取得重大進(jìn)展，貧困發(fā)生率下降到3.1%，但余留的脫貧任務(wù)也格外艱巨。習(xí)近平主席在2018年2月召開(kāi)的打好精準(zhǔn)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)座談會(huì)上指出，我國(guó)目前仍有3000多萬(wàn)貧困人口，脫貧任務(wù)艱巨，需要提高脫貧質(zhì)量，并聚焦深度貧困地區(qū)。

　　隨著扶貧工作不斷推進(jìn)細(xì)化，從最初的開(kāi)發(fā)式扶貧，識(shí)別貧困縣、貧困村，到2014年提出精準(zhǔn)扶貧模式的頂層設(shè)計(jì)，識(shí)別貧困戶、貧困人口；從最初以收入為單一維度識(shí)別，進(jìn)化到多維識(shí)別。伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)也隨之壯大，保費(fèi)收入高踞世界前三。商業(yè)保險(xiǎn)在養(yǎng)老年金、補(bǔ)充醫(yī)療、大病保險(xiǎn)等多個(gè)領(lǐng)域與社會(huì)保險(xiǎn)互為補(bǔ)充，共同構(gòu)建多層次的社會(huì)保障體系，促進(jìn)提高社會(huì)治理能力。

　　近期扶貧工作進(jìn)一步由開(kāi)發(fā)式扶貧為主向開(kāi)發(fā)式扶貧與保障式扶貧并重轉(zhuǎn)變。而健康扶貧正是保障式扶貧的主要組成部分。根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國(guó)貧困人口致貧返貧的首要原因是因病致貧，占比高達(dá)42%。大量研究表明收入會(huì)影響預(yù)期壽命，而健康水平作為人力資本的重要組成部分，直接影響生產(chǎn)力和收入水平。因而，推動(dòng)健康扶貧是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧，為低收入人群提供必要保障的重要途徑。在發(fā)展這一戰(zhàn)略的過(guò)程中，筆者認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)發(fā)展和完善多層次的健康扶貧戰(zhàn)略，并提倡和鼓勵(lì)多主體參與健康扶貧工程。

　　我國(guó)現(xiàn)有的健康扶貧戰(zhàn)略是政策逐步累加形成的，以基本醫(yī)保為基礎(chǔ)、大病保險(xiǎn)為延伸、扶貧保險(xiǎn)為補(bǔ)充、小額保險(xiǎn)為合力，具有多層次的特征。

　　2009年全面實(shí)行的農(nóng)村新型合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）可以視為針對(duì)農(nóng)村人口的基礎(chǔ)健康保障，從根本上起到了廣泛覆蓋、初步保障的作用。2015年底，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)為6.7億人，參合率高達(dá)98.8%。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%左右，基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均可支配收入的6倍以上。新農(nóng)合的覆蓋人群范圍廣，但由于籌資水平的限制，保障力度相對(duì)有限。

　　為了提高保障水平，縮小居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在保障力度上的差距，尤其是防止居民因大病而致貧、返貧，2012年我國(guó)針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（簡(jiǎn)稱“城居保”）和新農(nóng)合參保人推出了大病保險(xiǎn)制度。在不額外單獨(dú)收取保費(fèi)的前提下，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的方式，引入市場(chǎng)機(jī)制，提高運(yùn)行效率，減輕居民大病負(fù)擔(dān)，并規(guī)定大病報(bào)銷比例不低于50%。大病保險(xiǎn)可以視為對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延展和補(bǔ)充。

　　隨著黨的十八大、十八屆三中全會(huì)和五中全會(huì)要求“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”和“健全全民醫(yī)保體系”，我國(guó)城居保和新農(nóng)合并軌方案從2013年開(kāi)始醞釀并逐步推進(jìn)，截至目前全國(guó)基本已完成并軌工作，形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居保”）。城鄉(xiāng)居保在并軌過(guò)程中，基本秉承就高不就低的原則，進(jìn)一步縮小了原有的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在用藥目錄、報(bào)銷水平、起付線方面的差異，消除了政策層面造成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)差異，進(jìn)一步減輕了農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　2016年，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，各地開(kāi)始大面積推廣扶貧保險(xiǎn)，以期實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧的目標(biāo)。扶貧保險(xiǎn)是針對(duì)貧困地區(qū)與貧困人口不同致貧原因和脫貧需求，分類開(kāi)發(fā)、量身定制的保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)。目前，扶貧保險(xiǎn)大都采用政府付費(fèi)，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的模式，為各地建檔立卡人員以及民政低保、五保人員購(gòu)買(mǎi)。保險(xiǎn)的扶貧功能主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，其一，在保障性方面，保險(xiǎn)能有針對(duì)性地兜住貧困人口相關(guān)生產(chǎn)生活風(fēng)險(xiǎn)，防止因病、因?yàn)?zāi)、因意外致貧返貧；其二，在開(kāi)發(fā)性方面，保險(xiǎn)能撬動(dòng)和整合扶貧資源，為低收入人口融資提供保障和抵押，進(jìn)而輔助造血功能，推動(dòng)發(fā)展脫貧。

　　此外，由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的針對(duì)低收入人群的保險(xiǎn)產(chǎn)品還包括小額保險(xiǎn)。小額保險(xiǎn)的概念是在1999年首次由國(guó)際勞工組織正式公開(kāi)提出。在過(guò)去20年內(nèi)，小額保險(xiǎn)在亞洲、非洲和拉丁美洲蓬勃發(fā)展，獲得廣泛傳播和重視，多國(guó)出臺(tái)針對(duì)小額保險(xiǎn)的專門(mén)監(jiān)管法案，以推動(dòng)這一產(chǎn)品發(fā)展，促進(jìn)金融普惠和減貧脫貧。據(jù)瑞士再保險(xiǎn)Sigma報(bào)告估計(jì)，全球平均收入水平低于2美元/天的低收入人口規(guī)模高達(dá)40億，這是一個(gè)具有廣闊前景的特定市場(chǎng)。我國(guó)從2007年加入了國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)與貧困人口服務(wù)小組聯(lián)合成立的小額保險(xiǎn)工作組，并從2008年開(kāi)始試點(diǎn)，在2012年全面推廣小額人身保險(xiǎn)。截至2012年，小額人身保險(xiǎn)已覆蓋包括農(nóng)村居民、進(jìn)城務(wù)工人員在內(nèi)共計(jì)3200萬(wàn)人，成為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與健康扶貧的重要途徑。

　　多層次的健康扶貧戰(zhàn)略可以有效地拾漏補(bǔ)缺，并促成政府與市場(chǎng)的合理分工。在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、扶貧保險(xiǎn)和小額保險(xiǎn)這一體系序列中，政府的作用逐漸簡(jiǎn)化，而市場(chǎng)的力量得到釋放。政府全面主導(dǎo)基本醫(yī)保，但也充分使用市場(chǎng)機(jī)制，將商業(yè)保險(xiǎn)公司引入經(jīng)辦大病保險(xiǎn)和扶貧保險(xiǎn)，借助商業(yè)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力、資源和信息化技術(shù)有效地分散風(fēng)險(xiǎn)，減少貧困發(fā)生率。而小額健康保險(xiǎn)是一類商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品，政府對(duì)其予以稅費(fèi)減免和政策支持，能夠充分利用企業(yè)的自主性，發(fā)展個(gè)性化、區(qū)域化的定制產(chǎn)品。

　　健康扶貧戰(zhàn)略是一項(xiàng)惠及民生的重點(diǎn)工程，也應(yīng)進(jìn)一步吸引和鼓勵(lì)包括商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)提供方、民政、扶貧等多主體的參與。多主體各司其職，貢獻(xiàn)合力。在制度設(shè)計(jì)方面進(jìn)行有效協(xié)調(diào)，將基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)和民政救助、小額保險(xiǎn)等進(jìn)行相應(yīng)分配，使得各部分資金都得到充分合理利用，相互配合，共同完成扶貧、減貧的任務(wù)。為基層衛(wèi)生所和醫(yī)院提供資金支持和完善人員配備，以確保農(nóng)村居民的就診權(quán)利和就醫(yī)質(zhì)量。

　　各個(gè)相關(guān)主體的權(quán)責(zé)應(yīng)明確，防止出現(xiàn)相互掣肘、權(quán)利職責(zé)相互交叉的現(xiàn)象，讓保險(xiǎn)公司擁有相應(yīng)的話語(yǔ)權(quán)，在產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、管理、控費(fèi)方面發(fā)揮更多的作用。比如，在具體經(jīng)辦模式上，建議考慮讓同一家保險(xiǎn)公司同時(shí)經(jīng)辦某一地區(qū)的大病保險(xiǎn)和扶貧保險(xiǎn)，以有效降低管理費(fèi)用和報(bào)銷核銷步驟，以大病保險(xiǎn)的規(guī)模盈利帶動(dòng)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦扶貧保險(xiǎn)的動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的公私合作雙贏模式。

　　此外，健康扶貧應(yīng)該注重政策層面和用戶培育兩方面的持續(xù)性。在政策方面，目前扶貧保險(xiǎn)基本采用政府付費(fèi)的形式，這涉及未來(lái)資金是否能夠落實(shí)，保障是否能夠持續(xù)的問(wèn)題。對(duì)于建檔立卡戶，在實(shí)現(xiàn)脫貧目標(biāo)前應(yīng)保障政策連續(xù)性，維護(hù)政府信譽(yù)。但筆者認(rèn)為更重要的是維護(hù)用戶培育方面的可持續(xù)性。一方面，在2020年全面脫貧目標(biāo)達(dá)成后，扶貧保險(xiǎn)或許可以階段性地完成任務(wù)，但是以商業(yè)保險(xiǎn)的形式為低收入人群提供保障這一手段應(yīng)該是不變的、可持續(xù)的。保險(xiǎn)公司的扶貧保險(xiǎn)產(chǎn)品、服務(wù)和流程在很大程度上決定了脫貧后的老客戶是否能夠成為小額保險(xiǎn)或者其他險(xiǎn)種的新客戶。另一方面，現(xiàn)階段小額保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)與扶貧保險(xiǎn)并行不悖地發(fā)展，為建檔立卡戶以外的低收入人群提供自主保障。一些扶貧保險(xiǎn)可以考慮以優(yōu)惠價(jià)格向其他低收入人群銷售，這有助于擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)池和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偰芰Γ⑾虻褪杖肴巳浩占氨ｋU(xiǎn)概念，而非誤導(dǎo)人們將保險(xiǎn)完全等同于福利。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這有利于用戶培育和市場(chǎng)發(fā)展。

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