來源：慧保天下

　　作者：楊亞

　　編者按

　　近期，對于國內商業健康險界的人士而言，兩件大事尤其值得關注，其一是國家醫保局積極表態要賦能商保發展，其二是美國健康險巨頭聯合健康CEO當街遇刺身亡。前者明明是政策利好，業界反應卻頗為曖昧，后者明明是刑事案件，社交媒體上卻叫好聲一片。國情不同，商業健康險地位、發展水位也相去甚遠，但保險公司與客戶之間的“矛盾”卻是類似的——有著切實需求的客戶，切實將客戶需求作為出發點設計產品的保險公司，二者之間卻真實存在著各種或明或暗的錯位。

　　伴隨人口老齡化的不斷進展，商業健康險理論上廣闊天地大有可為，但實際上，近年來的表現卻并不突出，究竟是什么在阻礙商業健康險的高質量發展？

　　是需求嗎？健康險始終都是人們訴求最強烈的險種。

　　是政策嗎？近年來，構建多層次醫療保障體系的目標已經相當清晰，一系列政策出臺都在鼓勵商業健康險發展。

　　是數據嗎？近期國家醫保局多次發聲，積極表態賦能商保發展，業界反應卻不甚明朗，因為運用場外數據進行核保理賠已經相當成熟，并不是商保真正的痛點。

　　如果市場不是問題、政策不是問題，數據不是問題，那什么才是商業健康險真正的問題？或者說我們究竟需要什么樣的商業健康險？這正是本文作者所要探討的。

　　作者以時間為主軸，以產品演化為抓手，詳細梳理國內商業醫療險發展脈絡，包括不同產品誕生的環境，產品本身的不同特征，與渠道的密切關系，發展中面臨的困境等等，并最終得出結論：

　　老百姓購買健康險的第一要義實際是：絕對風險轉移。老百姓需要明確的知道，買了健康險以后自留風險還有多少？能不能承受？同時是否價格公道和可持續？而不是當下的”依然懸著的心“。

　　作者表示，“這個方向才應該是健康險進化的主線，也是保險公司最應該花精力的地方，而不是持續被支付側、渠道側的思路牽引”。

　　保險公司做不到？那更要回溯商業醫療險這幾十年的發展，看看這些年，保險公司圍繞客戶需求究竟已經做出了多少突破和創新，把大量的不可能都逐漸變為了可能。

　　以下即為文章全文：

　　近期，國家醫保局召開醫保平臺數據賦能商業健康險發展座談會，在相對平靜的健康險市場擊起一層新的水花，產業端的反應尤為強烈至今仍沒有降溫，而商保端的反應卻略顯沉靜。是什么影響了各方不同的反應，以及健康險會不會迎來新的爆發，本文嘗試復盤我國健康險的發展歷程，從根源來嘗試回應一下當下的熱點：

　　01

　　追溯商業醫療險發展史，產品、渠道不斷突破創新，將諸多不可能變成可能

　　1992——小額醫療險

　　國內商業醫療險以團險形式開閘，經個險渠道做大，但更多扮演“敲門磚產品”

　　80年代中后期，隨著傳統醫療保障制度如公費醫療、農村合作醫療等走向瓦解，新的社保體系開始探索尚未成型，商業醫療險開始萌芽。

　　國內第一個商業健康險是職工醫療保險，有濃厚的團險性質，此后以局部試點性質為主進行探索。

　　1992年，友邦將個人營銷模式引入中國，帶動了健康險的發展【1】。早期的產品以壽險或重疾附加醫療險形態存在，基本不單獨售賣，保障額度非常低且費率較高。

　　1994年，各家壽險公司開始推出個人購買的醫療主險產品，突破了健康保險常年以附加險承保的模式。以平安人壽的住院安心系列為代表，采用分項目津貼，逐步過度到分項目限額報銷，但額度都很低，理賠一般也就幾百到幾千元的水平，這類醫療險“噱頭”價值更大。

　　不難發現，健康險作為市場需求最強烈的代表之一，從一開始就扮演了“客戶敲門磚最佳載體”的角色，也因此受到保險行業的格外重視。時至今日，小額醫療險也仍有一席之地，產品不斷迭代后免賠額極低，所以理賠觸發率不低，作為壽險的鉤子產品很合適。

　　1995——高端醫療險

　　外籍商務人士真實需求推動，真正“醫保替代型”產品，產品責任碎片化影響至今，國內高凈值人士投保注重體驗感

　　隨著改革開放的推進，來華工作的外籍商務人士越來越多，他們在就醫方面遇到了語言不通、流程不習慣、就診報銷不便等問題。1995年左右，原本在這些外籍人士本國提供高端商業健康保險的服務商順勢將相關的保險服務引入了中國，協和等醫院成為首批拓展對象。

　　由于國內沒有經驗可以參照，產品形態沿用了歐美醫療險責任，不受國內醫保目錄限制；且頗有管理式醫療的影子，責任比較碎片，條款細節較多，這種設計邏輯也直接影響了接下來國內整個醫療險的發展。

　　隨著中國在2001年加入WTO，中國籍商務人士在境外活動變多，他們在異國他鄉也存在類似問題，此類需求進一步推動了高端醫療險市場發展，一般由企業支付成本，時至今日仍然是大頭。

　　總體而言，高端醫療險的誕生和早期迭代，基本是市場真實需求推動的結果，甚至是基本醫保缺位后的唯一選擇。但目標人群畢竟小眾，其整體規模非常有限，長期發展緩慢。

　　2005年開始，隨著生活水平的提升，國內越來越多的高凈值人士不再滿足于一般的基礎醫療服務，高端私立醫院、二線城市三甲特需部等本土化的高端醫療服務網絡被進一步開發。尤其是新醫改及新冠疫情以后，醫院創收的動力進一步增強，對特需的市場化經營進一步重視。

　　在本土化探索過程中，女客戶性居多，購買高端醫療險主要看中的是孕中責任、兒童疫苗和牙科責任，投保目的是選擇私立醫院進行產檢和分娩，孩子出生后能夠在公立醫院國際部接種疫苗【2】。顯然，這種消費品類似的邏輯已經偏離了保險的邏輯，這還僅僅是高端醫療尷尬的一面。

　　另一方面，由于基本醫保不報銷特需門診，客戶選擇“高端醫療”，事實上符合了“醫保替代型”健康險的特點，加之我國政府放開了醫療機構在特需服務上的自主定價權（在總額上仍然有10%的占比約束），二者疊加導致客戶的真實醫療成本可能提高了25倍以上，這種成本轉嫁到保費定價上，讓高端醫療險的長期持有成本極高，30-80歲的持有成本高達數千萬元【3】。效率、服務體驗、價值三者如何再平衡，以及目標客群的定位，都值得再深入考量。

　　此外，新冠疫情后，政府更加強調醫療的“公益性”，對民營醫療的態度從“支持社會辦醫”轉為“規范民營醫院發展”。至此，高端醫療險的本土化探索能否可持續發展存疑。2023年底Bupa退出中國市場，似乎也在加劇這種悲觀氣氛。

　　2024年，國家又開始鼓勵外資醫院進入上海等九大城市，這種政策引導會不會催生一個有一定規模的高端醫療網絡，尚需時日來證明。

　　2012——大病保險

　　基本醫保再進化催生大病保險，商保經辦未達預期，引發回歸基本醫保呼聲

　　老農合和公費醫療制度隨著社會發展逐漸瓦解，國家又陸續建立了新農合，后并入城鄉居民醫療保險制度。但群眾保險大病負擔費用仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題較為突出。十二五期間，國家開始探索用基本醫保金購買商業保險或建立補充醫療等方式，提高重特大疾病保障水平。有關部門也希望通過實施大病保險制度，培育商保參與醫療保障體系建設的能力。

　　2015年8月，國務院辦公廳發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，大病保險開始在全國范圍內全面推開，由于各地基本醫保統籌區實際情況不盡相同，也間接催生了“惠民保”在深圳等地萌芽。此后，政府多次下文規范和引導大病保險市場的發展。

　　在保司與政府打交道的過程中，醫保基金的界限、遴選與退出機制、數據安全等諸多議題開始逐步展開，理想豐滿現實骨感，保司的實際盈利水平和健康險專業能力建設遠未達到預期，市場化空間也比想象中低得多【4】。同時，隨著國家醫保信息化治理水平進一步提高，商保經辦的實際價值變得更加微妙起來。

　　近年來學界不斷有關于大病保險回歸基本醫療保險的呼聲，認為大病保險在公平和效率兩方面都產生了損失，與社會保險的價值觀及大病保險制度安排的愿望相悖【5】。尷尬的是，如若成形，1100多億的大病保險保費缺口又能用什么來彌補？行業2025年實現2萬億元健康險規模的目標將更加遙遠。

　　2014——中端醫療險

　　經代公司主導，以高端醫療險為基礎做模塊化減法，住院責任保留醫保外自費責任

　　明亞保險經紀2010年開始進軍醫療險領域，2013年正式成立高端醫療事業部。明亞先是聯合平安推出了國內首款高端醫療定制產品，緊接著2014年，基于對中產階級的潛在需求判斷，又聯合慕再、大地開發了國內首款中端醫療險——佳健。這款醫療險，在高端醫療險的基礎上，去掉了門診、齒科、體檢和孕產等體驗感較強的責任，必選責任僅保留了0免賠的住院責任，可選責任保留了特需，因此在價格上比高端醫療降低了一大截。

　　值得注意的是，也許是基于國內高端醫療險經營下來的經驗數據給了再保信心，這個產品帶來了一個劃時代的突破：這款產品是用高端醫療險為基礎做的模塊化減法，住院責任保留了醫保范圍外的自費責任；而作為對比，彼時壽險公司主流的附加小額醫療險僅報銷醫保范圍內的費用。市場對這個亮點反響強烈，連很多代理人都爭相購買。明亞又隨即和其他保司復制了類似產品，行業也開始跟風，其中不乏高端醫療服務商MSH等。

　　不同于高端醫療，中端醫療的誕生和發展，是專業化經代公司在發展壯大過程中推動的，他們更了解國人的消費心理，這也是本土化很重要的嘗試。當然，這類產品的銷售途徑還是線下，大多數產品甚至還無法跨地域購買。

　　受到啟發，壽險公司也開始在自己的個險渠道試水，比如2015年太平人壽推出的康悅系列。然而，作為消費型產品，中端醫療動輒過千的保費，仍然讓大多數消費實力有限的人望而卻步，規模仍然沒法做大。

　　2016——百萬醫療

　　中端醫療險再減配，1萬免賠額成神來之筆，“財險公司+互聯網”組團奇襲壽險公司，引爆醫療險探索發展熱情，近年競爭焦點重回手續費

　　引入免賠額的設計，可以讓醫療險的價格變得更加性感，1萬免賠額成為神來之筆。

　　市場上第一個真正意義上的個人百萬醫療險，是泰康人壽于2016年1月1日上線的健康尊享，支持個人投保。但早在2015年，市場上的準百萬醫療產品就已經出現，比如中宏人壽的宏悅系列，采用的家庭單三人成團模式，所以三口之家的保費也要2000元起步。而泰康人壽的尊享系列，雖然是個險，但與壽險或重疾捆綁銷售，也讓市場大多數人愛而不得。

　　很快，就在同年，平安健和眾安財加入戰局：個險且支持單獨投保，為百萬醫療險的爆發拱了一把火，國內醫療險歷史上最經典的爆品誕生。

　　早在2003年實施的保險法，明確了財險公司也可以經營短期健康險；以及2004年批準設立了首批專業健康險牌照。這兩股力量終于在2016年以百萬醫療險的方式對壽險公司的醫療險來了一次奇襲，在當年引起了不小的爭議。事后看來，這么多經營主體，也確實給醫療險“需要規模來分散風險”的經營特點帶來挑戰。

　　產品的迭代是一方面，更為重要的是，互聯網渠道為醫療險的發展帶來了巨大的助力。眾安作為國內首家互聯網保險公司，基于對互聯網這個新渠道的深刻洞察和深耕，實現了彎道超車，幾年時間就把旗下百萬醫療險“尊享e生”推向了“國民保險”的高度。

　　從中端醫療到百萬醫療，事實上又是一次責任減配的過程，這也許正是國內市場對消費型醫療險最廣泛而真實的回應。

　　但百萬醫療的發展，并不只是減配，隨后，行業迎來醫療險的全面探索，在細分責任、增值服務、運營服務、保障期限等方面都有所突破，各家保司每年都在持續升級亮點。

　　科技的發展成為重要的支撐，依托于人群畫像識別、大數據風控等技術，行業普遍在精算控費、風險識別與篩選上更加成熟，走出了風險經營的第一步，當然這種做法也陷入了“只保健康人”的爭議。

　　不過值得肯定的是，醫療險作為壽險的附加險時期，壽險公司天然沒有動力在利潤較薄的健康險上面花太多的心思，其迭代速度較慢也比較合情合理；財險和健康險公司把醫療險拎出來單獨經營，客觀上加速了醫療險市場的發展。

　　如果說中端醫療險的關鍵破冰來自經代專業化發展的推動，百萬醫療險的成熟壯大最關鍵的推動因子實際是互聯網渠道，雖然百萬醫療險起源于線下渠道并且在線下也一直存在而且線下至今還是大頭（線上線下三七開），但互聯網攪動了行業局部格局進而引發了內卷，快速崛起的保費迅速吸引了中小保司的加入，也反過來強化了頭部保司的重視。

　　然而在當下百萬醫療越來越同質化的路上，各家保司不同的增值服務和細分責任微調已不足以帶來明顯的競爭優勢，渠道爭奪成為了核心中的核心，醫療險又回到了拼手續費的老路上。這顯然不是監管希望看到的，也不是保司的本意，更不符合廣大客戶的利益。

　　事實上，即使以當前費率表測算，百萬醫療險30-80歲的長期持有成本也在15萬元以上（比起儲蓄，這個杠桿真的夠性感嗎？）。

　　同時，目前百萬醫療險全行業總計1億人左右的參保規模后增速明顯放緩，這讓醫療險的探索難言止步于此。

　　有意思的是，近年來，“0免賠”和“特需”及“家庭單折扣”等中端醫療險賣點又再次被行業重提，醫療險來了一次輪回。是市場的需求升級了？還是再一次坐實中端醫療是一個小眾方向？筆者傾向于認為，當前經濟環境下市場的需求并沒有大的變化，變化的是被醫保支付方式改革驅動的醫療機構經營策略調整，醫院需要新的創收來源，保司需要新的保險增量，這仍然是供方和支付方渴望共同催熟的種子。當然具體如何，值得觀察，難言樂觀。

　　2016——稅優健康險、個賬健康險

　　政府引導，定位社商融合，抵扣額度有限；個賬投保醫療險試點，效果不盡人意

　　政府對商業健康險的引導，除了出臺政策外，稅收優惠是國際經驗證明行之有效的硬核舉措，對籌資端有明顯拉動作用。

　　2016年1月1日，全國31個試點城市正式啟動了稅優健康險業務，主要面向的是正值青壯年的打工人群體（繳稅群體）。然而遺憾的是，稅優健康險剛好趕上了百萬醫療的爆發，且二者責任有所重疊，而額度普遍低于百萬醫療險，吸引力略顯不足【6】。

　　此外，該業務本身的抵扣流程復雜，以及保司的后續動力不足等原因，也進一步限制了稅優健康險的發展。

　　2023年7月6日，國家金融監督管理總局下發稅優新規，進一步擴大了被保人群體，可以為配偶甚至父母投保；并對抵扣流程進一步優化。然而，稅優實際抵扣額度仍然有限，絕大多數打工人落在72元/年的區間，還差一口氣。

　　稅優健康險的敏感，在于社商融合的定位：如果老百姓不能從稅優健康保險產品得到益處，財政部有什么理由用全國納稅人的錢支持保險行業，幫助保險公司獲利？

　　當然，作為籌資端最立竿見影的支持措施，稅優健康險的發展仍然值得期待，各家保司也用實際行動，正在押注這個冉冉升起的賽道。

　　幾乎在同一時期，職工醫保的個人賬戶，如何有效盤活，比如是否可用于購買商保的探索也在進行。僅2016-2017年間，至少11個省份、30個保司參與其中，但除上海等少數地方略有規模外大多數地方都沒有做起來。

　　早期的個賬產品需要客戶自行付費再去醫保處申請報銷，流程體驗不太好。同時，彼時保司保費來源多樣也不太依賴這個市場。

　　此外，個賬的法理問題一直存在爭議，各統籌區對于個賬購買商業健康險的態度也不一致，體現在購買資格、購買限額、被保人范圍、銷售模式等諸多細節差異。

　　不過以上種種都未必是真正的癥結，筆者認為最致命的還是在于宣推不足導致轉化效率未達預期，保費的壓力下大家更注重結果導向，保司無法在眾多渠道中給與這個渠道一個真正有價值的投入或者內部政策傾斜，并持續迭代。

　　疫情后，隨著線上線下融合的宣傳手段越來越豐富，個賬健康險的探索熱潮又逐漸興起。而產品方面，是經由職工擴展到其家人可用，也是一個以點帶面的有效抓手。

　　無論是稅優還是個賬，在籌資端都有著異曲同工的效果，政府引導的方向也頗為類似，仍然是值得重點關注的發展方向。

　　2017——場景保險（產業保險之醫+險）

　　互聯網渠道催生場景保險，“醫險結合”破冰，但醫療健康企業需要的是責任險、效果保證險

　　隨著部分保司在互聯網賽道吃到紅利，對于互聯網流量的挖掘就成為了新的戰場。“場景”，作為逐漸成熟的互聯網平臺里的一個重要概念，迅速引起保司的關注：這是一個新的獲客途徑。

　　保險公司開始在“衣食住行娛教醫養”等各類場景掘金，退運險和旅游險率先取得突破，健康險的探索則集中在各類醫療健康上下游生態里，并逐步從線上的探索滲透到線下。探索的方向沿著產業鏈上下游遍及科普、體檢、早篩、疫苗、掛號、院內、互聯網醫療等，后逐漸轉入一些更加細分的垂直生態。

　　遺憾的是，除疫苗險、醫責險等少數政策強制性保險外，大多數場景下，客戶的需求與保險公司的產品不適配，轉化效率并不高。而醫療健康企業需要的其實是經營者責任險、效果保證險來為自己的主業服務（受限于預算二者規模均有限），而不是通過“賣保險”實現額外增收（個別企業委托第三方運營小有收獲但不具備普遍性）。

　　在后期垂直生態探索里，三方訴求相對統一一些，以齒科險、復發險、輔助生殖保險等為代表，通過整合醫療服務和藥械等一體化方案為客戶提供便利。但規模也非常有限，主要原因還是本身客群太窄，風險過于集中導致產品價值更靠近“確定性的消費”而非存在“或然風險”的保險。

　　場景保險，雖然不一定帶來大規模保費，但對于打通細分客群服務體驗頗有價值，作為拼圖之一也許在未來能形成一個業務大閉環，因此部分保司仍然在持續耕耘。

　　值得肯定的是，在這個過程中，商保開始真正深入醫療，“醫險結合”迎來破冰，這推動著行業開始思考保險與產業端的關系。

　　2018——醫藥險（產業保險之藥+險）

　　新醫改推動醫療產業重視商保支付，特藥險、藥轉保、互聯網門診險等應運而生，或規模小，或脫離保險本質引合規質疑

　　2018年國家醫保局成立后，推出了一系列新醫改舉措，對醫藥行業產生深遠影響。隨著集采、國談等系列動作逐漸落地，醫藥產業端開始重視商保作為新的支付方的可能性，需要探索的底層邏輯是：被醫保擠壓出來的產能會不會轉移到商保體系內，形成新的支付閉環。

　　2018年7月，《我不是藥神》上映，天價藥的問題受到了多方關注，特藥險正是在這樣的背景下應運而生，并取得了良好的市場效果。各方隨即也探索了病程進展、不良反應等小眾產品，但規模不大。

　　隨著進一步的探索，大家很快發現商業健康險和醫藥客群的錯位問題，輾轉騰挪下誕生了“藥轉保”這類業務，本質是藥品打折卡，后被監管叫停。

　　受醫藥電商啟發，互聯網門診險也被開發出來，主要用于解決常見小病的用藥福利問題，這類業務雖未被明確叫停，但也一直籠罩著合規與否的疑云，定價依據經不起推敲。

　　在此期間，器械險也一度被關注，但沒有取得大的進展，主流的解釋是因為器械還沒有開始被集采所以沒有銜接商保的動力，另一方面器械“不夠標準化”使得商保的產品定義非常復雜。

　　但無論何種原因，縱使標準化如醫藥，如果不能捋順支付側產業端的需求和籌資側保司真正痛點之間的關系，結局大概也是相似的。

　　2019——惠民保

　　產品設計打破“既往癥不可保不可賠“的鐵律，政府推動下進入所有渠道，完美繼承“產業+商保”融合經驗

　　惠民保在2019年開始萌芽，并在2020年迎來爆發。復盤惠民保的發展歷程，其中最為重要的兩個突破也是商業健康險一路發展下來的兩個關鍵要素：產品和渠道。

　　惠民保在產品層面，打破了“既往癥不可保不可賠“的鐵律，將目標客群放大到轄區內全人群，完美的繼承了藥械、醫療數據、醫療健康服務等產業端這些年與商保探索的經驗；另一方面，惠民保打開了所有渠道，包括但不限于政府、個代、第三方中介、互聯網平臺、團險等，形成了線上線下融合的全新局面。

　　從來沒有一個商品像健康險一樣，脫離了渠道談產品就不成立，原因在于：健康險接納的是風險，產品不能賣給不適配的風險群體（幾乎沒有另外一種商品是給錢也不賣的），而渠道對應的就是客群結構，而渠道本身的訴求，也反過來塑造了商業健康險的產品形態和成本結構。

　　社商融合本身也是一個特殊的渠道模式，政府作為一個特殊的角色，如何平衡好各方利益本身也是摸著石頭過河。在各地不同程度的社商合作過程中，各級政府對于商業健康險的發展有了更深刻的認知，商業健康險的定位也從產業價值，進一步向社會價值深化。

　　值得一提的是，用這個視角重新審視健康險一路變遷的過程，一切也更加合情合理：小額醫療險于個代、高端醫療險與團體渠道、大病保險與醫保經辦、中端醫療險與經代、百萬醫療險與互聯網渠道、惠民保與社商融合等，同樣的，早期的個賬、稅優也因為合適渠道的缺位也并沒有發展起來。

　　惠民保發展至今，也進入了瓶頸期，其中的原因筆者也曾在相關文章中有過一些粗淺的反思（詳情請點擊《惠民保9年最詳盡復盤：惠民保或許“死了”，但健康險的盛宴才剛剛開始》），在此不再贅述。

　　事實上，無論是供方還是需方，惠民保都不是中國醫療險的唯一解：從需方的角度，不存在一個產品讓所有人都滿意；從供方的角度，全行業也不可能用一個同質化的產品替代整個醫療險產品矩陣，從而讓保司們徹底淪為一個貼牌方和銷售渠道。

　　2022——普惠保險

　　政策牽引普惠保險發展，離各方預期尚有落差，產品和渠道均須突破

　　2022年6月，國家金融監管局印發《關于推進普惠保險高質量發展的指導意見》，將普惠保險作為高質量發展的一個重要方向。隨后，上海醫保局、監管等多個部門牽頭，在滬惠保基礎上推出了多個系列的普惠型產品嘗試如滬智保、滬補保、滬理保等，為社商融合的探索做出了表率作用。

　　然而從實際運行的階段性結果來看，離各方預期尚有落差。在產品和渠道兩個關鍵因素上，都還需要實操層面的突破。

　　行業需要增量，只有在增量市場里，才能為社商融合這個特殊的渠道設計新的利益分配機制，從而更好的滿足各方訴求。否則，在傳統產品方案下，商保必然要兼顧各種市場化渠道的利益，遵從市場規律，光是社商融合的政府站臺，并不能解決根本問題。

　　02

　　回答商業健康險根本之問：人民究竟需要什么樣的商業健康險

　　是什么阻礙了健康險的高質量發展？

　　是數據嗎？數據在商業健康險的應用主要體現在精算、核保、理賠三個環節，其中核保和理賠環節的數據應用，這幾年在場外已經比較成熟，并不是商保真正的痛點，政府出面只不過把數據的使用規范化了。至于精算層面，除了惠民保用到了區域醫療數據，傳統商業保險的確不太依賴地區型數據。

　　而難點在于，商業保險公司如何提出一個新的風險轉移爆品思路，進而才能提出相關的數據需求，這也正是此次國家醫保局表態后，商保行業卻稍顯沉靜的微妙反應背后的重要原因之一。

　　健康險的產品創新還能怎么做？

　　經過這么多年的探索，很顯然不能再將健康險作為壽險的附屬品，也不能是專注于代表產業端的利益去設計產品，而是站在老百姓的立場，回答好什么才是普通人最需要的風險轉移工具。

　　在嘗試回答這個事之前，我們先回答一個更基本的問題，我們為什么需要一個健康險？撇開補充醫療保障的缺口這個理由以外，更深層次的原因在于城市化、現代化的進程中，小農經濟瓦解，原來廣泛存在的基于宗族的風險分攤模式不復存在，個體的風險分攤從家庭、宗親等轉向社會化，“份子錢”變成了“眾籌”等形態。而從國家監管的引導來看，相比其他金融解決方案，健康險是現代化生活方式下的比較可持續和更科學的工具，這是健康險必然發展的底層邏輯。

　　基于此，重新審視”老百姓需要什么樣的健康險“這個問題，筆者認為老百姓購買健康險的第一要義實際是：絕對風險轉移。老百姓需要明確的知道，買了健康險以后自留風險還有多少？能不能承受？同時是否價格公道和可持續？而不是當下的”依然懸著的心“。這個方向才應該是健康險進化的主線，也是保險公司最應該花精力的地方，而不是持續被支付側、渠道側的思路牽引。

　　百萬醫療險真的“完美”嗎？

　　初看起來，上述理想設計似乎和百萬醫療的保障范圍重疊度很高，畢竟，在銷售端百萬醫療的賣點就是”醫保報銷后，1萬起付線上無論醫保內外費用全額賠付“，也正是這個原因，讓行業停留在”百萬醫療險很完美”的認知下。

　　事實上，百萬醫療險能說成”個人年度自付封頂是1萬元“嗎？保險行業并不這么講。

　　這里面有客觀原因：一些不符合法律法規的行為如醉駕導致的醫療費用等；

　　也有主觀原因：對攀巖潛水等高風險活動造成的醫療費用不保障，或者傳染病等可能形成巨災風險的常常除外。

　　還有一些隱形原因：比如跨年度就醫會導致兩次免賠額；被DRG影響遷移到院外的高值藥耗費用不予報銷。其中最為復雜的是院內費用中”合理且必須費用“的審核：橫跨治療和保健之間的項目如白蛋白等使用；介于治療和康復之間的費用如骨折后的按摩理療、手部受傷的精細化康復訓練等；乃至”進口胰島素泵“等先進設備是不是醫療必須、輪椅拐杖等輔助器具是否治療必須等；疤痕修復、牙齒正畸等也各有各的適配規則，不一而足。

　　事實上，在一次醫療事件發生以后，在醫生指導或“引誘下”的醫療消費，和保險公司真正認可的醫療費用，產生了一定程度的分歧。

　　這種“分歧”真的無解嗎？將不可能變為可能正是過去幾十年健康險跨越式發展的根本原因

　　站在老百姓的角度，除了個別人有意為之的滋補保健（能不能住院還另說），絕大多數人還是本著真實醫療目的在治療和恢復身體功能，這些明明是合理的訴求，怎么就成了”被打擊的目標“？

　　在當前的醫改進程下，部分醫生的惡意行為和個別患者的惡意行為對群體風險的影響真的完全失控嗎（怎么借力醫保控費基建）？

　　保險公司真的不能基于越來越豐富的數據源對此類小概率風險進行量化定價并進一步消化嗎？

　　為什么是大多數老實的保險客戶最終為這一切買單？

　　明明當初買百萬醫療是沖著1萬免賠額來的呀？

　　在院內場景下，基于治療的邊緣性保健、康復等服務，到底是不是該被合理保障的范疇？

　　這些需求的探索不比挖掘特需、好藥等高端醫療服務來得更有廣泛意義？

　　諸如此類，深挖下來，仍然是別有洞天。

　　誠然，醫療和保健的花費性質上的不同，與保險原理可能存在的某種挑戰，但正如當年中端醫療險對醫保目錄外的突破、惠民保對于既往癥的突破，彼時彼刻都覺得風險深不可測，但如今回首，竟覺一切似乎順理成章，這些進化恰恰正是老百姓真實的需求，也正是這些突破，帶動了健康險每一步跨越式發展。同時，保險公司自留了更多風險，對風險減量的相關生態融合也就留下更多可能性，也能更好的呼應”健康中國“的大方向。

　　由此看出，兩種產品思維的出發點并不一樣，對老百姓的吸引力也完全不同，帶來的籌資效率和風控挑戰也會形成新的局面，合理求證、持續進化，一定會帶來新的氣象。

　　需要說明的是，這樣的產品思路下，仍然可以通過重新做加法完成不同客群、不同保費獲取的分層設計。但這是在簡潔、清晰、雙方理解一致的情況下再次出發，在此基礎上對好的服務、好的藥械做升級，滿足細分人群的特殊需求。

　　現行醫保政策下不同群體保障缺口是不同的，商保要補齊的保障缺口并不一樣，需要醫保精細化數據支持

　　值得說明的是，我國現行醫保政策下不同的群體其保障缺口是不同的，這正是基于醫保數據可以探索的方向。比如公務員與普通職工背后的財政支持力度不同，即使同樣是公務員，市級和區縣級也不相同，跨省市差別就更大；類似的，退伍軍人、殘疾人等特殊群體也和普通人群不一樣。

　　另一方面，不同人群的醫療消費屬性也有所不同，比如城市居民和縣域居民，同樣的病其治療路徑和消費程度存在區別。造成這種情況的原因，既有國家醫療衛生體系改革方向的引導所致，也有不同生活背景下的醫療消費心理使然，更別提兩類群體之間可能還存在疾病譜差異等問題。

　　由此可見，商保需要補齊的保障缺口并不一樣，要分析清楚這些差異并拿出解決方案，正是醫保精細化數據的價值。隨著保險公司對全渠道、尤其是社商融合相關渠道的進一步開發，與之適配的產品就變得越發急迫。

　　與此同時，保司最擔心的就是精算模型的偏離，過于極致的產品設計可能激發患者或醫療機構的醫療資源浪費，讓傳統控費措施失效，這阻礙了保司承擔更多的風險。而醫保近幾年的改革中，建立起了完善的風控基建，且積累了對醫療機構的控費經驗，這些寶貴的探索如何賦能給商保正是行業進一步發展需要的，也是商保需要政府再扶一把的關鍵。DRG控費，已經深深影響了我國院內醫療支出的走勢，這為商保的控費提供了前所未有的想象空間。隨著12月12日第十批集采結果出爐，坊間對公立醫院“院中平替”的猜測似乎正在走向現實，這對當前以公立醫院為主要保障網絡的商業健康險，也影響深遠。中國醫改的走向，可能與世界上其他國家的走向截然不同。

　　深刻領會“以人民為中心”，沒有規模的健康險沒有靈魂

　　也應注意到，受醫和藥兩個產業端需求的慣性，行業里目前仍然在聚焦探索醫療需求升級的中高端醫療險，這確實符合一小部分人的需要，但筆者認為這并不符合國家對健康險的核心期待，也不具備廣泛的需求，而沒有規模的健康險就失去了靈魂。

　　2024年9月，國務院發布《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》，業內稱新國十條或國十條3.0。為健康險的發展指明了方向——

　　提升健康保險服務保障水平。擴大健康保險覆蓋面。豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算。將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍。發展商業長期護理保險。持續做好大病保險服務保障。推動商業健康保險與健康管理深度融合。鼓勵面向老年人、慢病患者等群體提供保險產品。試行區域保險藥械目錄。探索建立第三方服務機構“黑名單”制度。

　　健全普惠保險體系。實現基礎保險服務擴面提質。擴大保險服務區域、領域和群體，努力為人民群眾提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務。更好滿足農民、城鎮低收入者等群體保險需求。優化新業態、新市民等保險保障供給。大力推廣意外傷害保險。鼓勵發展專屬普惠保險。完善普惠保險評價指標。

　　10月，國家金融監管局相關領導就該文件進一步答記者問，要求保險業牢固樹立以人民為中心的發展思想，專注主業，保護金融消費者合法權益，更好滿足人民群眾日益增長的保險保障和財富管理需求——

　　一是聚焦民生保障，要求豐富巨災保險保障形式，大力發展第三支柱養老保險、健康保險和普惠保險，服務銀發經濟和健康中國戰略。

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　　總體考慮是，進一步明確未來商業健康保險的發展方向和路徑，擴大服務人群、服務領域、服務方式，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。在服務人群上，圍繞老年人、患病人群、新市民等群體的需求，開發適配的產品，讓老百姓買得到、買得放心。在服務領域上，促進健康保險與健康產業鏈、生物醫藥產業協同，將更多醫療新技術、新藥品、新器械的應用納入保障范圍，提升理賠服務品質。在服務方式上，逐步從事后理賠向事中事前增值服務轉變，不斷優化健康保險、健康管理綜合服務，讓客戶省心、省錢、省時。

　　通過出臺配套政策，監管部門計劃在產品設計、銷售行為、理賠流程等方面，進一步健全市場規則，增強消費者的信任感。

　　基于“人民性”的政策定位調整，引導商保新時期、新機遇、新動能

　　歷史的車輪滾滾向前，中國健康險的發展又來到了新的時期。回顧健康險一路走來，一條顯而易見的明線是產品和渠道的雙人舞交相輝映，讓健康險逐漸被更多人熟知；但還有一條暗線，國家一直在對健康險不斷調整定位：從最初計劃經濟轉向公費醫療和老農合體系瓦解商保作為替補登場，到社保體系建成后通過大病保險、稅優、個賬等不同形式的扶持，再到中國式現代化進程下強調健康險作為多層次保障體系一員并不斷提高其“人民性”的一面，以及對生物醫藥相關新質生產力的銜接。

　　商業健康險正是在政府的引導下，于不同的階段扮演著不同的社會價值。從目前的趨勢來看，健康險在新的時期，其作為社商融合的屬性很可能會進一步增強，在整個國計民生中將發揮更重要的作用，國家正在通過多種舉措，推動商業健康險的發展。

　　醫保局的數據、控費基建、理賠基建等如何賦能商保，金融監管局如何推動產品進一步創新、如何平衡社商融合進程下的流通成本以及進一步參保擴面等，都是商業健康險接下來的重要動能，期待后續政府相關部門更多組合拳出臺，多管齊下推動商業健康險再上一個臺階。

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責任編輯：秦藝