由新浪財經發起的“2022年全國惠民保優秀案例征集”活動已圓滿結束！目前，我們在陸續展示入選的惠民保優秀案例，供各地向優秀典型對標學習，促進惠民保健康可持續發展，完善多層次健康保障體系。

　　關于首都普惠型商業健康保險實踐的調研報告

　　“十三五”期間，我國在加強全民醫療保障制度頂層設計、推動醫療保障事業改革發展上取得突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用。國務院辦公廳在“關于印發‘十四五’全民醫療保障規劃的通知”指出，中國的醫療保障制度體系日益完善，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫療保障需求。通知也指出，當前，我國社會主要矛盾發生變化，城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化加快發展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫療保障制度政策提出更高要求。

　　同時，我國醫療保障發展仍存在一定的不平衡性不充分性，多層次醫療保障體系尚需健全，重特大疾病保障能力還有不足，醫保、醫療、醫藥改革協同性需進一步增強，醫保服務與群眾需求存在一定的差距。讓“三醫”更好協同聯動的前提，就是要構建一個多層次相互銜接的醫療保障制度體系。在這樣的背景和發展過程中，商業健康保險的優勢和作用不斷凸顯。作為醫療保障體系中的一個重要組成部分，國家將其地位予以明確并積極推動發展。從2009年3月，中共中央、國務院頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確了商業健康保險作為醫療保障體系的一個重要組成部分，到2020年2月，中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確指出，“要加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給”“研究擴大保險產品范圍”。在中央政策的引導和政府醫保、銀保監等部門的積極指導下，具有普惠性特點的城市定制型商業補充醫療保險（以下簡稱“惠民保”）逐漸鋪開，成為了商業健康保險參與多層次醫療保障體系建設的重要突破口。

　　據此，中國多層次醫療保障體系已經形成政府、市場、社會協同保障的格局?；菝癖＿@一新業態在試點中涌現，初步形成了“政府引導、全民準入、商保承辦、準公益運行”的模式，實現了政府有為、市場有效、民眾有感。北京是中國的首都，是一個擁有千萬級人口的超大型城市，在發展多層次醫療保障體系中也積極創新，在2021年推出了“北京普惠健康保”，這是由北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導，由中國銀行保險監督管理委員會北京監管局監督的普惠型商業健康保險，低門檻、低保費、高保障是北京普惠健康保的三大特色。本文結合普惠型商業健康保險的發展以及北京這個超級大都市的探索實踐，梳理總結，為本市和全國普惠型商業健康保險的建設提供決策思路。

　　一、調研背景

　　（一）普惠型商業健康保險的內涵和特點

　　惠民保是以“政府支持或指導、第三方公司（保險公司）市場運營、居民自愿參保、保障重特大疾病”為主要特點，具有“低門檻、低保費、廣覆蓋、高保額、高賠付”等普惠性特征的商業醫療保險。因政府推動疊加疫情沖擊等多重因素，遵循“一城一制”原則開展的惠民保受到了各地居民的信任與認同，短期內即獲得了迅猛發展?；菝癖O大放寬了參保條件的限制，且對基本醫療保險保障待遇作了有效的銜接補充，定位于多層次醫療保障體系中的補充性保險。目前，普惠型商業健康保險主要具有以下特點：

　　1．多以單體城市（即單個醫保統籌區）為基礎，一城一策。項目名稱上，各地普惠醫保產品都強調地域特色。由于各城市的經濟發展水平、居民年齡結構及醫療費用分布等都存在差異，因此從精算原理的角度來看，分城市因地制宜進行定價是合理的，能切實契合參保群眾實際醫療保障的需求。

　　2．“兩低”，即“定價低、參保門檻低”。惠民保產品多對所有參保人實行統一價格，產品價格大多在100元上下到200元不等。而基于各城市惠民保產品保障范圍、承保責任存在差異，各產品的定價在每人每年 29 元到 200 元之間浮動。也有少數城市的產品采取分年齡段定價的策略?；菝癖５摹捌栈菪浴蓖瑯颖憩F為極低的投保門檻。無年齡限制、無職業限制，無需健康告知，既往癥種類較少，凡是當地基本醫保參保人皆可投保。這也是惠民保在產品形態上與純商業性質健康保險最為顯著的差異。對于不符合健康告知而被普通商業健康險拒保以及存在醫療保障需求但保費預算有限的消費者群體而言，低投保門檻的惠民保為他們提供了合適的折中保障方案選擇，能夠減少個人及家庭在高額醫療費用方面的后顧之憂。

　　3．“兩高”，即保障高、賠付率高。惠民保主要補償保障醫保報銷后的個人承擔部分，即醫保內普通住院醫療，部分產品還可保障醫保外住院醫療以及普通門診，多數惠民保產品加入了特定高額藥品保障。另外，惠民保堅持“保本微利”原則，著重減輕基本醫保未能覆蓋部分的就醫負擔。尤其是政府深度指導推動的普惠型商業健康保險，對產品的賠付率一般都有較高的要求。

　　4．增加增值健康管理服務?；菝癖．a品附加的健康管理服務是其又一大特點，目前上線的惠民保產品中，絕大多數產品提供多項健康服務，包括向被保險人提供藥品服務、重疾服務、慢病服務、體檢服務等增值服務，從診前、診中、診后為參保人員提供盡可能的幫助。而這些健康管理服務的獲得也相對便利，通常保險公司在投保頁面會明確標注相關服務，并在健康管理服務手冊中提供服務獲取途徑，客戶只需在惠民保官方微信公眾號等渠道進行預約并通過審核即可獲得。健康管理服務的增加是保險公司由事后賠付向事前風險管理觀念轉變的體現，有助于降低保險公司賠付率。長遠來看，有助于全社會健康意識的提高，助力“健康中國2030”的實現。

　　5．社商融合?；菝癖Ｍ恰罢笇?，保司+平臺公司共運營”的模式。相較于一般商業醫療保險，惠民保的一個重要特征是各級政府的參與?；菝癖Ｔ谡闹笇?，參與主體包括了保險公司、保險經紀公司、健康管理公司等各類市場主體。各參與主體為惠民保的產品設計、風險保障、產品宣傳及增值服務等提供不同程度的服務，一方面有助于惠民保產品的健康發展，以及不同產業間的融合發展；另一方面也推動了政府與企業間的信息共享與合作，是政企合作促進商業健康保險發展的重要嘗試。

　　（二）普惠型商業健康保險的發展史

　　中國商業健康險的發展跟醫療保障體系的建設密不可分。1997年的醫改文件提出“改革城鎮職工醫療保障制度”，開始建立社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮職工醫療保險制度。2003年，衛生部、財政部、農業部聯合下發《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，廣大農民也開始納入醫療保障體系。但在過去很長一段時間里，醫療保障的覆蓋面相對比較狹窄。在城鎮，除了享受公費醫療的機關工作人員外，醫療保障僅覆蓋城鎮職工，2006年參保人數占城鎮總人口的比重不到30%。在農村，2006年新農合的參保人數占農村人口比重約55.6%。近年來，隨著城鎮居民基本醫療保障制度的建立以及新農合的推廣，我國社會醫療保障覆蓋面大大提高，這使得全社會個人醫療負擔大大減輕。2009年3月，中共中央、國務院頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確了商業健康保險作為醫療保障體系的一個重要組成部分。意見首次突破性地在政策層面對商業健康保險的地位進行了明確，提出“盡快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”，將“積極發展商業健康險”予以單獨強調，提出“鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求?！辈⑻岢觯肮膭钇髽I和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決醫療保障之外的需求”。

　　此后，國家數次出臺有關支持政策，再加上地方城市持續不斷的創新探索，商業健康保險進入快速發展階段。2014年，國務院辦公廳發布《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，這是中央政府首次就商業健康保險發布的政策性文件。國家自2014年先后出臺了《關于加快發展商業健康保險的若干意見》、《健康中國2030規劃綱要》和《關于深化醫療保障制度改革的意見》等多項文件支持商業健康險發展。國務院總理李克強在2014年8月主持召開國務院常務會議時，確定加快發展商業健康保險，助力醫改、提高群眾醫療保障水平，會議認為，深化醫改要政府和市場“兩手并用”。

　　深圳市2015年開始政企合作試行普惠性質的“特大疾病補充醫療保險”。2020年突然暴發的新冠肺炎疫情也讓商業健康險被廣大群眾重新認識和重視?；菝癖ｎ惤】惦U產品的推廣已經具備了天時和人和。自2020年4月開始，惠民保類產品開始在全國各地爆發式上線。

　　（三）北京市探索實踐普惠型商業健康保險的現實基礎

　　北京市深入落實黨中央、國務院決策部署，按照國家頂層設計，結合經濟社會發展實際不斷改革創新，社會保障從無到有、從小到大，實現了由政府和企業保障向社會保障、由職工保障向全體城鄉居民保障的重大變革，在全國率先建立了城鄉統一、全民覆蓋的社會保障體系。目前，全市參保人數2000余萬人。較好地保障了群眾基本生活，為首都高質量發展奠定了堅實基礎。另外，作為中國的首都，北京市社保體系建設也領跑全國。2001年4月，《北京市基本醫療保險規定》開始實施，標志著北京醫保改革大幕拉開。2003年，開展新型農村合作醫療，這一體系的建成，使得基本醫療可以覆蓋全部農村人口。2007年，北京在全國率先開始實行“一老一小”保險制度，將基本醫療保險擴大至沒有固定收入的老年人和兒童學生。2008年，城鎮勞動年齡內無業居民也可以參加醫保。至此，北京市完成了社保體系建設的四級跳。

　　隨著國家就商業健康險不斷發布政策性文件，確認其是醫療保障體系的重要組成部分后，北京也開始了在惠民保方面的探索。2021年，北京市醫療保障局在關于印發 2021年北京市醫療保障重點工作的通知中指出，協調開發普惠性商業補充醫療保險產品。開發適應廣大參保人員需要和支付能力的普惠型商業補充醫療保險產品，鼓勵保險公司將醫保目錄外的合理醫療費用納入保障范圍，逐步實現基本醫療保障和商業健康保險之間的銜接，形成制度保障合力。

　　在醫保體系不斷完善的背后是北京社會老齡化程度不斷加深。2010年北京65歲及以上老年人170.9萬人，占總人口的8.7%；而2017年65歲及以上老年人237.6萬人，占總人口的10.5%。而到了2021年，這個數字是13.3%。老齡化社會帶來的健康需求增加以及群眾日益增加的多層次、多元化健康服務需求等元素，都促進了北京加強在普惠型商業健康保險上的探索。

　　二、北京市普惠型商業健康保險的探索實踐

　　在2021年北京市醫療保障重點工作中，提出要關注民生，完善公平統一的多層次醫保體系。特別指出，協調開發普惠性商業補充醫療保險產品。結合北京市醫療保障實際及市民現實需求，北京市委市政府、北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局積極指導，中國銀行保險監督管理委員會北京監管局積極監督，引導商業保險公司，為市民提供普惠型商業健康保險產品“北京普惠健康?！薄?/p>

　　（一）北京市普惠型商業健康保險實踐的主要做法

　　1．實現基本醫保和商保的銜接，建立多層次醫療保障制度。2001年北京市發布了《北京市基本醫療保險規定》，建立起基本醫療保險制度，與此同時補充醫保也提上日程。2003年，9成以上的企業建立了補充醫療保險。2015年，財政部、稅務總局、保監會出臺《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，對于購買商業健康保險產品的支出，可在個人所得稅中扣除。北京成功入圍了首批試點地區。商業健康險逐漸成為企業的剛需。2020年2月，北京市醫保局印發了北京市醫療保障重點工作的通知，指出，奮力推動首都醫療保障事業由保障疾病人群向保障群眾全方位全生命周期健康高質量轉變。提出建立完善多層次醫療保障體系銜接融合機制，搭建政府、醫療機構與商業保險機構的對接合作平臺，促進基本醫療保險、醫療救助和商業醫療保險有機銜接、融合發展。在2020年下半年召開的醫療保障工作半年形勢分析會議上，市醫保局強調完善多層醫療保障制度建設。加強基本醫保和商業保險間的有機銜接，促進多層次醫療保障體系發展，滿足人民群眾多樣性、多元化的醫療保障需求。2021年4月，北京市醫保局印發了醫療保障重點工作，提出協調開發普惠性商業補充醫療保險產品。

　　2．發展普惠型健康保險產品“北京普惠健康保”。厘清基本醫保、商保的邊界，協同推進 “北京普惠健康?！钡脑O計、運營及理賠服務等各項工作。

　?。?）頂層設計，多方參與，清晰界定基本醫保、商業保險與“北京普惠健康保”的制度邊界，為“北京普惠健康?！钡目沙掷m發展奠定良好的制度基礎。

　　“北京普惠健康?！笔菢嫿ǘ鄬哟吾t療保障體系過程中，商業保險與地方政府共同參與社會治理的有益嘗試。在北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導下，在中國銀行保險監督管理委員會北京監管局的監督下，“北京普惠健康?！庇芍袊嗣癖ｋU、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司聯合推出，醫渡云提供主運營平臺，中銀保信與愛心人壽提供數據和技術支持。同時，支付寶、騰訊微保、京東、鎂信健康、圓心惠保、金牌護士、中再集團等機構也對其提供相關支持?！氨本┢栈萁】当！钡恼Q生折射出頂層設計的力量——地方政府有力支持，監管部門高度關注，大型保險央企、世界500強級保險巨頭等重量級險企踴躍承保，第三方支付平臺、健康科技平臺等積極參與，各方力量的聚合讓這款產品有了厚重的普惠底蘊。

　　市醫保局在主導規劃“北京普惠健康?！睍r，明確了基本醫保是多層次醫療保障體系的主體，立足于保障廣大參保人員的基本醫療需求，具有廣泛性、共濟性、強制性特點，是“?；尽?。而商業保險則是以營利為目的的保險形式，一般可以作為基本醫保的補充，醫保報銷范圍外的部分可以通過商業醫療保險來負擔，在一定程度上減輕家庭財務壓力，商業保險具有商業屬性，不具有強制性。但是商業醫療險有很多限制條件，不是人人可?？少r，比如有既往病史的人群或者年齡大的人群有可能無法投保。這樣使得有部分人群無法得到有效保障?！氨本┢栈萁】当！鼻∏浹a了這部分保障缺失，它是介于基本醫保和商業保險之間的商業補充醫療保險，對參保人不限年齡、不限職業、不限健康狀態限制，均可?？少r，特定既往癥人群也可?？少r，而且城市惠民保險價格便宜，投保門檻較低，具有普惠屬性，與基本醫保相銜接，只要有北京市基本醫保就能投保?！氨本┢栈萁】当！痹谑嗅t保局指導下，在產品設計上，覆蓋全民、保障全面，有效緩解了人民群眾高額醫療費用負擔，是對基本醫療保險的有效補充，促進了基本醫療保險與商業保險的無縫銜接，成為北京市多層次醫療保障體系建設的重要組成部分。

　　（2）推動北京和海南省的省際聯動，促進海南特藥服務首次邁出海南，服務北京市民?！氨本┢栈萁】当！痹谔厮幈Ｕ仙线M行了創新，提供了109種海內外高額特藥保障，其中75種海外特藥是在海南博鰲樂城先行管理區使用、未在大陸上市的，北京市醫保局全面推動省際聯動，充分發揮北京及海南兩地的本地優勢，將海南海外特藥引進“北京普惠健康保”，這一創新使得首都市民不出國門就能同步用上全球創新藥，滿足首都市民多層次用藥需求?！氨本┢栈萁】当！?5種海外特藥保障一經推出，即受到北京市民的廣泛好評。2021年9月，為進一步發揮京瓊兩地相對優勢，推動兩地在醫療健康領域的協同發展，共促“北京普惠健康?！焙Ｍ馓厮幍穆涞厥褂?，召開了“北京普惠健康?！比騽撔滤幉棙烦茄杏憰１本┦嗅t保局局長表示，要發揮雙方優勢，加強跨省合作，將北京豐富的醫療資源和海南自貿港先行先試的政策優勢結合起來，以人民群眾多層次用藥需求為導向，不斷豐富完善特藥保障范圍，提升特藥保障的實效性，并搭建平臺，推動商業健康保險與醫療、醫藥、醫保的交叉融合，進行聯動創新，豐富商業健康保險產品供給，統籌用好國內外特藥資源，提高商業保險效率，支持兩地醫藥健康產業發展。“北京普惠健康?！币?5種海外特藥在全國起到了標桿示范作用，對于推動海南海外特藥在全國各地的推開起到了先導作用。

　　為了具體推動促進“北京普惠健康保”特殊用藥保障的落地， 2021年9月，中國醫學科學院腫瘤醫院、北京大學腫瘤醫院、北京清華長庚醫院、北京大學人民醫院、北京協和醫院等22家醫療機構成為戰略合作伙伴，進一步發揮患者方、醫院方、服務方、保險支付方各方優勢，推動創新特藥惠及更多患者。開展全球創新藥研討會，持續加強對醫生的特藥使用宣導培訓，并為醫生提供完備的產品保障手冊和理賠指引手冊，讓醫生應知盡知，引導合理用藥，有力推動了“北京普惠健康?！?09種海內外創新特藥落地使用，提高了患者用藥的可及性，滿足了患者的多層次用藥需求。

　?。?）北京市醫保局積極為“北京普惠健康?！毙v背書，提升百姓認知度，做到人人應知，應知盡知?！氨本┢栈萁】当！弊鳛楸本┦形ㄒ怀鞘卸ㄖ菩蜕虡I補充醫療保險，北京市醫保局積極跟媒體大眾溝通交流，參加發布會、走進社區、走進區縣，走進直播間，從政策層面向廣大市民積極宣講，提升公眾認知和普及度，促進“北京普惠健康保”的參保，讓更多老百姓得到保障。北京市醫保局局長在大興區調研時，強調推動多層次醫療保障體系建設，做好“北京普惠健康保”的推廣落地，實現基本醫療保障和商業健康保險之間的銜接，防止“因病致貧、因病返貧”。北京市醫保局待遇保障處處長在媒體直播專訪時，多次解答了用戶疑問，她表示，“北京普惠健康?！钡谋Ｕ夏繕酥饕墙鉀Q高額醫療費用帶來的家庭支出性風險，“北京普惠健康?！笔窃诨踞t療保險基礎上，解決參保人較高的醫療費用，尤其對于自費的部分，是針對所有參保群體的風險保障。政府的宣講背書促進了“北京普惠健康保”的普及以及市民參保意愿的提升，增加了覆蓋率，普惠利民。

　　（4）技術賦能醫保。首次引入精準的既往癥智能識別模型賦能醫保?；卺t保數據，以特定疾病的ICD碼為標準，構建精準既往癥智能識別模型，針對參保人的既往癥做了自動編碼識別，把既往癥精準識別率提升到了99%。

　　（5）支持醫保個賬余額支付，在線理賠。“北京普惠健康?！痹谥Ц斗绞椒矫妫试S職工醫保參保人員用醫保個人賬戶余額為本人和配偶、父母、子女繳費，進一步降低了支付門檻。在理賠結算方面，“北京普惠健康?！贬t保內保障（自付一+自付二）通過一站式理賠來提升理賠體驗，在理賠過程中，涉及醫保內醫療費用保障的理賠案，將采用醫保大病醫療保險賠付信息統一同步至保險公司做為理賠依據的方式，扣除醫保及大病報銷支付金額后，按照賠付比例進行支付，進一步簡化理賠流程，實現一站式結算，為參保人提供更加便利的理賠服務。

　?。?）高效便捷的投保渠道。只要是北京市基本醫療保險在保狀態的參保人員，均可關注官方指定投保平臺“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞栐诰€投保，也可通過支付寶、騰訊微保、京東和中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司投保渠道進行投保。為了提供更加高效便捷的投保體驗，“北京普惠健康?！币苍诒本┩ˋPP、“京醫通”微信公眾號正式上線，北京市民也可通過上述渠道在線投保。北京通APP是北京市大數據管理局主辦的移動政務和公共服務平臺?！熬┽t通”微信公眾號為市民提供掛號、就診繳費、檢驗結果查詢等全方位診療服務?！氨本┢栈萁】当！倍嗲谰€上投保方式、多元化暢通投保通道，為北京市民提供了方便快捷的投保體驗。

　　（二）北京市普惠型商業健康保險實踐的主要成效

　　1．投保人群廣覆蓋。“北京普惠健康保”因為投保便利，投保門檻較低，以及較高的保障，產品一推出，就受到了北京市廣大醫保參保人的歡迎。2021年7月26日，“北京普惠健康保”上線；7月28日24時參保人數就突破了50萬，幾乎平均一秒鐘就有兩人參保。截止8月9日，參保人數破百萬；截至9月30日24時，共計301.51萬人成功投保。據統計，從年齡占比來看，0至17歲參保人占總人數的8.63%，18歲至40歲參保人占比33.94%，41歲至60歲參保人占比34.03%，60歲以上參保人占比近23.4%?？傮w投保年齡結構比較健康。有利于“北京普惠健康?！钡目沙掷m發展。

　　2．理賠時效快。2022年1月12日，一位既往癥患者申請特藥理賠后獲得27899.4元賠付款，成為“北京普惠健康保”首位理賠者，從線上提交理賠申請到發放賠付款，用時不到24小時。該患者后續用藥還能繼續獲得賠付，預計全年可獲得賠付15萬元。

　　3．保障實時升級。2021年12月，國家醫保局公布了《2021年藥品目錄》，自2022年1月1日起執行?！氨本┢栈萁】当！痹厮幥鍐沃胁糠炙幤芬堰M入新版醫保藥品目錄，納入基本醫保支付范圍。為充分保障參保人權益，“北京普惠健康保”按照待遇水平只增不降的原則，對現行保險產品特藥品種及適應癥進行優化升級，進一步增補國內外特藥種類，擴展特藥適用癥范圍，以降低參保人特藥支出風險，滿足參保群眾多層次醫療保障需求。增補國內特藥9種、海外特藥3種。同時，為進一步滿足參保人保障需求，遵循聚焦北京高發腫瘤用藥原則，新增補9種藥品至國內特藥清單，分別為沃瑞沙、泰瑞沙、利普卓、多菲戈、凱洛斯、凱澤百、飛尼妥、安維汀、擇捷美，主要治療疾病為肺癌、前列腺癌、多發性骨髓瘤、神經母細胞瘤、乳腺癌及卵巢癌。原海外特藥中部分藥品在國內上市，且符合國內特藥調整原則，納入國內特藥清單。同時，新增補3種藥品至海外特藥清單，分別為COSELA、LUMAKRAS及TRUSELTIQ，主要治療疾病為肺癌及膽管癌。

　　4．提供免費的健康管理，增值服務更貼近老百姓實際需求。通過引入健康管理，提升民眾的健康意識和生存質量，將健康管理風險進行前置，“北京普惠健康?！?為市民的健康保駕護航?！氨本┢栈萁】当！辟浰退袇⒈Ｈ司€下照護類增值服務，包含5次復查陪診或上門護理服務，首年投保更是將服務期限延長3個月，達到15個月。截至2022年3月31日，“北京普惠健康?！币牙塾嫗閰⒈Ｈ颂峁?89余次免費增值服務，其中傷口換藥、PICC護理、上門打針及傷口拆線位列前三，這些都是老百姓能夠實實在在體驗到的服務，使用頻次較高，參保用戶的滿意度也較高。

　　三、北京市普惠型商業健康保險實踐的有關思考

　　“北京普惠健康?！弊鳛檎С种笇碌钠栈菪蜕虡I健康保險產品，實現了以健康保險互助共濟“小實踐”彰顯共同富裕發展共享“大理念”，以政府有為切實促進了市場有效、企業有利、百姓有感。作為多層次醫療保障體系的一項有益探索實踐，普惠型商業健康保險應當受到積極地關注與支持，但由于仍處于起步階段，此類險種各項運作機制尚待成熟完善，特別是如何更好兼顧商業屬性與惠民特性，科學合理設置保障待遇，弱化帶病體投保逆向選擇帶來的“收不抵支”風險，真正做到“保本微利”可持續發展，是亟需解決的問題。結合對北京市實踐的跟蹤研究，本調研組針對完善普惠型商業健康保險的可持續發展路徑提出以下幾點思考。

　　（一）在頂層設計以及實際操作中堅持“普惠”屬性

　　中國是一個人口大國，當前，我國已基本建成覆蓋全民的基本醫療保險體系，提供基礎性、公平性、兜底性的醫療保障，但多層次醫療保障體系建設仍有較大提升空間。所以無論從頂層設計還是在具體的操作當中，惠民保的“普惠”屬性仍然要堅持。應當在制度、機制和實踐層面，堅持其普惠屬性和政府的積極參與。在制度層面，需要進一步明確“惠民保”保本微利原則，參考稅優保險的管理方式對其提出更明確的管理要求；明確經營參與主體的資質標準，建立并完善準入和退出機制、盈虧平衡補貼機制、跨區域服務和結算機制等，確保長期可持續經營；探索建立相關績效評估機制，充分發揮政府機構的引導力和影響力，助力商業運作成本的降低和醫保人群參保率的提升，更好地提高統籌范圍內人群的風險共擔和利益共享水平。同時，未來普惠保險應著力于開拓下沉市場，提高人群覆蓋面，切實降低居民醫療費用支出，提高居民醫療健康水平。

　　（二）提高保險可持續性

　　經過基本醫療保險和大病保險兩重報銷還能利用“惠民?！边M行理賠的疾病，大部分的治療期都比較長，遠超過1年，而目前絕大多數“惠民保”產品提供的1年期并不能完全滿足眾多投保人的需求，并且保險公司在產品說明書中也不承諾次年續保，這樣的做法對居民參保積極性會有一定的影響。在條件允許的情況 下，各地“惠民保”應該嘗試延展保障期或提供續保承諾，增強居民對“惠民?！笨沙掷m性的信心。同時保險公司也應采取更加科學的方式，后續保費的調整應當在前一年度保險運營的情況下進行測定，保證“惠民保”的健康長期運行。

　　（三）持續規范惠民保產品，堅持城市定制

　　未來“惠民?！碑a品，可以定好產品基調，使各保險公司在優化產品時有例可循，有的放矢。2020年 11月，銀保監會發布了《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》（簡稱《城市定制保險征求意見稿》），進一步規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務。在總體方針上，“惠民?！睉獔猿帧俺鞘卸ㄖ啤钡脑瓌t，且避免出現“一城多?！钡默F象。《城市定制保險征求意見稿》中強調，要“結合當地特點，科學確定價格”。由于各城市的經濟發展水平、居民年齡結構及醫療費用分布都存在差異，因此從精算原理的角度來看，分城市因地制宜進行定價是合理的，能切實契合參保群眾實際醫療保障的需求。此外，《城市定制保險征求意見稿》中還規定，禁止保險公司惡意壓價競爭。

　　（四）融合醫保信息數據

　　“惠民?！边€應積極推動商業保險數據與當地醫保數據的融合，通過數據融合來優化精算模型和加強風險控制。醫保數據與“惠民保”產品數據的融合，將成為“惠民?！钡囊淮髢瀯?，是其他商業健康保險所不具備的。我國醫療保險基本實現了全民覆蓋，醫保數據的獲取可以增強保險公司的風險控制能力，為“惠民?！钡目沙掷m發展提供重要支撐。同時，“惠民?！弊鳛檠a充醫療保險，可以說是連接商業健康保險和基本醫保的“橋梁”，雙方數據的融合也會為今后醫保數據和商業健康保險數據融合提供參考。

　　普惠型商業健康保險調研組成員單位：

　　指導單位：

　　北京市醫療保障局

　　共同承保單位：

　　中國人民財產保險股份有限公司北京分公司

　　中國人壽財產保險股份有限公司北京分公司

　　泰康養老保險股份有限公司北京分公司

　　中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司

　　中國平安財產保險股份有限公司北京分公司

　　主運營平臺：

　　醫渡云（北京）技術有限公司

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責任編輯：王進和