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　　關于江蘇省普惠型商業健康保險實踐的調研報告

　　商業健康保險作為健全完善多層次醫療保障體系的一項重要舉措，日益受到重視，作用也更加凸顯。在此背景下，具有普惠性質的惠民保，即由各地方政府支持或參與的普惠型商業健康保險（也被稱為商業補充醫療保險），以其低門檻、低保費、高賠付等特點，迅速成為蓬勃發展的商業健康保險險種之一。

　　相比較傳統的商業健康保險，惠民保所能覆蓋的人群更為廣泛，能夠有效合理地將基本醫療保險與商業健康保險銜接起來，加大商業醫療保險參與度。同時能夠對醫保目錄內個人承擔部分進一步賠付，彌補基本醫療保障的賠付缺失，緩解醫保基金壓力。惠民保作為填補基本醫療保險與商業保險保障間空白的產品，是構建我國多層次醫療保障體系的重要探索，能夠滿足居民對于擴大保障水平、升級健康管理、降低投保門檻的需求，對于降低居民醫療支付水平具有重要意義。

　　本課題調研組從江蘇省首個普惠型商業健康保險——“江蘇醫惠保1號”的實踐出發，梳理相應的發展思考，為全省乃至全國普惠型商業健康保險建設提供決策思路。

　　一、調研背景

　　（一）普惠型商業健康保險的內涵及特點

　　普惠型商業健康保險，即“惠民保”，是在“政府指導、市場運作”邏輯下商業健康保險的一次產品創新和模式變革，是政府推進多層次醫療保障體系建設的一次重要嘗試。惠民保能緊密銜接基本醫保，并實現保障結構的優化，在具體實踐中，日益形成了一些自己獨有的特色。

　　一是參保門檻低。相較于商業醫療險，惠民保允許高齡人群、帶病人群以及特殊職業群體參保。這恰是其普惠性的重要體現，一定程度上化解了因職業、年齡、健康狀況等原因被商業醫療保險拒保人群的重特大疾病后顧之憂。

　　二是保費較低。人均保費低于 100 元，部分地區還按照年齡、保障額度、保障范圍等標準對惠民保進行了分檔定價。整體而言，各地惠民保的價格大都在100元/人/年以內到200元不等。

　　三是保障額度高、范圍廣。絕大部分惠民保采取的是“法定醫保目錄內個人自付再報銷（通常比例為 80%）+ 特藥費用報銷（10 余種目錄外特殊藥品）”的保險責任組合方式，最高額度均超百萬元。保障額度高、范圍廣。提供住院醫療費用、特定藥品費用高達百萬元的保障，外加個人健康管理服務，從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，讓參保群眾看得起病、看得了病，還要讓參保群眾少得病、不得病。

　　四是賠付額高、賠付率高。由于惠民保免賠額較高，其受益群體主要是面臨重特大疾病巨額醫療費用支出的患者，雖總件數提量有限但件均賠付額較高，同時總體賠付率顯著高于現有商業健康保險。

　　五是政企合作，社商融合。目前，城市普惠醫療險的運營模式主要有三種：政府主導、政府指導和純市場化運作，其中政府指導的產品占大多數。

　　（二）普惠型商業健康保險的發展進程

　　作為整個國民醫療保障體系中不可或缺的重要部分，商業健康險的發展跟醫療改革密不可分。2009年，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見 》明確了商業健康保險在新的基本醫療保障體系中的地位。《意見》明確：“積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。”

　　2014 年11月，國務院辦公廳發布《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，這是中央政府首次就商業健康保險發布的政策性文件。此后，保險公司經辦城鄉居民大病保險在全國推開，商業健康保險個人稅優政策公布，保險公司參與長期護理保險試點等相關支持措施陸續推出。在政策支持下，從2013年到2019年，商業健康保險密度由83元/人增長到504.7元/人，健康保險深度由0.19%上升到0.71%。2016 年，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，提到要積極發展商業健康保險。2020年3月5日，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出“到 2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。2020 年7月16日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2020 年下半年重點工作任務》，其中第四項第十七款規定，要加快發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多重保障的綜合性健康保險產品和服務，積極引入社會力量參與醫療保障經辦服務。發展普惠保險是我國金融供給側結構性改革和建設社會保障體系的重要內容，在中央政策的引導和政府醫保、銀保監等部門的積極介入下，具有普惠性特點的城市定制型商業醫療保險趁勢而起，成為了商業健康保險參與多層次醫療保障體系建設的重要突破口，城市普惠醫療險的發展已成趨勢。

　　江蘇省積極響應中央的號召。2020年12月，江蘇省結合實際，就促進補充醫療保險發展、進一步健全多層次醫療保障體系提出指導意見。意見指出，政府引導支持的商業補充醫療保險，重點解決參保人員個人負擔的住院和門診發生的大額醫療費用，將醫保目錄外的自費醫療費用納入保障范圍，形成與基本醫療保險的有效銜接。政府引導支持的商業補充醫療保險不得設置參保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等前置條件，不得設立對常見病、多發病的免除責任條款。另外，引導商業補充醫療保險產品的精準供給。商業保險公司應根據商業補充醫療保險的定位和與基本醫療保險相銜接的要求，結合地區參保人員總量結構和需求以及經濟社會發展水平，設計多元繳費標準和保障水平的產品，如個人普惠型、重大疾病專屬型以及滿足多層次多元化需求的商業補充醫療保險產品。商業保險公司在精算的基礎上，合理設定商業補充醫療保險產品的保障范圍和保障水平。合理確定保費（產品價格），可根據不同的保障水平設定多檔可選的繳費檔次，保費與個人疾病風險脫鉤。根據年度保費收支、賠付率等運營情況，建立產品價格及待遇標準的動態調整機制等等。某種程度上，這為2021年“江蘇醫惠保1號”的推出奠定了政策基礎。

　　與此同時，江蘇各地市，包括南京、蘇州、無錫、鎮江、南通等地也陸續推出了本城市專屬的普惠型醫療補充保險。省級層面也加快了相應的步伐。2021年6月2日，江蘇省醫保局發布了醫保“十項民生實事”。其中包括，研究制定新業態從業人員參保政策、推出江蘇統一的商業補充醫療保險產品、制定江蘇統一的基本醫療保險轉移接續政策、江蘇人看病購藥將脫卡支付等措施。

　　2021年8月，江蘇省醫保局發布了關于商業補充醫療保險產品征集遴選資質審核的公示，擬納入被遴選人的商業保險公司共17家。2021年9月16日，江蘇省人民召開新聞發布會，公布了江蘇社會保障制度建立以來第一部醫療保障領域的專項規劃——“江蘇省‘十四五’醫療保障發展規劃”。江蘇省醫保局局長周英介紹，江蘇要建立健全多層次醫療保障體系。首次把“建立健全補充醫療保險與基本醫療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次醫療保障制度供給”作為重大任務。大力發展商業補充醫療保險產品，建立完善職工補充醫療保險，構建社會力量多渠道參與機制。基于此，江蘇省醫保局開展了商業補充醫療保險產品遴選，并會同銀保監局制定遴選方案，作為全省統一的商業補充醫療保險——江蘇醫惠保1號則進入實質性談判階段。周英說，這一產品將整合全國最優質商業保險機構資源，突破醫保目錄、突破既往病史、突破病種、突破僅保住院醫療費用等方面限定，同時，不再設置參保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等前置條件。隨后在2021年12月1日，江蘇省醫保局正式推出首個政府引導的普惠型商業補充醫療保險“江蘇醫惠保1號”，目前參保人數已經超過302萬。

　　（三）江蘇省探索實踐普惠型商業健康保險的現實基礎

　　江蘇目前已建成了以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，各類補充醫療保險共同發展的全覆蓋、多層次城鄉統籌醫療保障體系。2020年，在中央發布了關于深化醫療保障制度改革的意見后，江蘇省醫保局也就促進補充醫療保險的發展提出了指導意見。意見提出了三大基本原則：一是堅持市場主導，自愿參保。積極發揮政府引導作用，充分發揮市場主體作用，大力發展補充醫療保險。鼓勵用人單位、群眾自愿參加補充醫療保險，擴大參保覆蓋面。

　　二是堅持銜接互補，梯次減負。補充醫療保險要與基本醫療保險待遇相銜接，重點解決基本醫療保險保障不充分的部分，提升重特大疾病保障的精準性，滿足多層次多元化醫療保障需求，發揮減輕群眾醫療費用負擔的重要補充作用。

　　三是堅持公益導向，保本微利。如果將補充醫療保險（普惠保）看作是準公共服務產品，建立商業化運作、保本微利為運營導向的市場機制，引入競爭機制，加強保險精算平衡，注重可持續發展就顯得更為重要了。指導意見還提出相應的保障措施，要加強組織領導，確保多層次醫療保障工作的落實；明確責任分控，醫療保障部門要履行牽頭部門職責，強化基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障功能，做好補充醫療保險政策設計，統籌規劃各類醫療保障發展，穩步提高醫療保障水平；同時加強宣傳引導。醫療保障、銀保監部門以及商業保險公司要加強補充醫療保險和多層次醫療保障的宣傳，引導參保人員樹立健康責任意識和參保意識，合理引導社會預期，營造良好改革氛圍。通過各方努力，充分發揮多層次醫療保障的多重保障作用，進一步減輕群眾就醫負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。江蘇老齡辦的數據顯示，江蘇進入深度老齡化社會。

　　根據《江蘇省老齡事業發展報告（2021年）》，據第七次全國人口普查數據，江蘇全省60歲及以上常住老年人口1850.53萬，占總人口比例為21.84%，高于全國3.14個百分點，位居全國第六位。其中，65歲及以上常住老年人口1372.65萬人，占總人口比例為16.20%，高于全國2.7個百分點位。人口老齡化程度僅次于北京、上海。從各設區市的老齡化情況來看，蘇南、蘇中老齡化程度明顯高于蘇北地區，60歲以上戶籍老年人口占比最高的五個設區市為南通、鎮江、泰州、無錫、揚州。分析顯示，“十四五”時期江蘇老年人口數量將有一個迅速增長過程。主要是因為從1962年至1965年，平均每年新生人口近150萬，這一時期出生的人口將在“十四五”時期步入老年。預計到2025年江蘇老年人口的比重將超過27%。老齡化社會帶來的健康需求挑戰以及群眾日益增長的多層次、多元化健康服務需求等因素，都激發了江蘇省發展普惠型商業健康保險的現實需要。

　　二、江蘇省普惠型商業健康保險的探索實踐

　　江蘇省積極響應中央號召于2020年就促進補充醫療保險發展提出指導意見，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系。在2021年9月，江蘇省政府又發布了第一部醫療保障領域的專項規劃：首次把“建立健全補充醫療保險與基本醫療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次醫療保障制度供給”作為重大任務。大力發展商業補充醫療保險產品，建立完善職工補充醫療保險，構建社會力量多渠道參與機制。江蘇省醫保局長周英表示，會同銀保監局制定遴選方案，作為全省統一的商業補充醫療保險——“江蘇醫惠保1號”已經進入實質性談判階段。結合江蘇省醫療保障實際及市民現實需求，江蘇省政府相關部門支持引導商業保險公司，為市民提供普惠型商業健康保險產品“江蘇醫惠保1號”。

　　（一）江蘇省普惠型商業健康保險實踐的主要做法

　　1．建立商業補充醫療保險制度。根據江蘇省醫保局發布的關于促進補充醫療保險發展進一步健全多層次醫療保障體系的指導意見，明確了商業補充醫療保險的定位，指出，政府引導支持的商業補充醫療保險，重點解決參保人員個人負擔的住院和門診發生的大額醫療費用，將醫保目錄外的自費醫療費用納入保障范圍，形成與基本醫療保險的有效銜接。同時對商業保險公司進行引導，對商業補充醫療保險產品實行精準供給，對產品的設計和價格都提出要求，并加強對商業補充醫療保險的協同支持。以省或設區市為單位，發揮規模化集約化的優勢，支持優質商業補充醫療保險產品推廣。

　　同時，允許職工基本醫療保險個人賬戶歷年結余資金4000元以上部分，用于個人或其參加本統籌區內基本醫療保險的配偶、父母、子女購買商業補充醫療保險。指導意見同時也要求加強對商業補充醫療保險的監督，并明確了相關責任部門的分工，醫療保障部門要履行牽頭部門職責，強化基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障功能，做好補充醫療保險政策設計，統籌規劃各類醫療保障發展，穩步提高醫療保障水平。財政部門要對醫保基金收支、管理和運營情況實施監督。銀保監部門要與醫療保障部門加強溝通協調，建立商業補充醫療保險產品的準入退出機制，對商業保險公司運營商業補充醫療保險情況實施監督管理。稅務部門要落實好補充醫療保險相關稅收優惠政策。商業保險公司要加強精算，設計與基本醫療保險相銜接的商業補充醫療保險產品，提升服務水平，吸引群眾購買商業補充醫療保險。

　　2．發展普惠型健康保險產品“江蘇醫惠保1號”。根據省醫療保障局有關文件，堅持“政府引導、市場主導”原則，江蘇省嚴格厘清政企職責，協同推進保險產品“江蘇醫惠保1號”的設計、運營、理賠服務等各項工作。

　　（1）科學選定主承保人和共保機構。2021年8月，江蘇省醫療保障局征集面向全省參保人員、與基本醫療保險相銜接的商業補充醫療保險產品，并對征集產品進行遴選。“江蘇醫惠保1號”的保障內容和主承保人是通過評分結合談判的方式確定的。被遴選人根據“江蘇醫惠保1號”規定的保障內容和“評分內容和評分辦法”的要求，在精算的基礎上，報送產品方案，并同時報送附加保障內容。“江蘇醫惠保1號”的保障內容及主承保人確定后，由主承保人與參與本次征集遴選的、且有意愿參與該產品的其他保險公司協商組建共保體，建立責任分擔機制、宣傳推廣機制等，開展服務平臺建設。省醫保局、江蘇銀保監局參與指導，建立考核評估機制。整個流程公平公正公開透明，最終“江蘇醫惠保1號”采取由1家保險公司主承保，其余10家保險公司采取“共保”的模式，充分調動商業保險公司的積極性，同時又形成合力、共擔風險、共同推進。

　　（2）定制設計產品方案。“江蘇醫惠保1號”在2021年12月1日正式上線。為更好滿足人民群眾多層次醫療保障的需求，按照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和省委實施意見的決策部署，江蘇省醫保局將“全面推進與基本醫保相銜接的商業補充醫療保險發展，推出與基本醫保相銜接的商業補充醫療保險產品”列入“我為群眾辦實事”重點項目加以推進落實。按照省醫保局、省財政廳、國家稅務總局江蘇省稅務局、江蘇銀保監局等4部門《關于促進補充醫療保險發展 進一步健全多層次醫療保障體系的指導意見》，省醫保局會同13個設區市醫保局以及全國11家商業保險公司，通過調研分析、研究論證、遴選談判，共同推出由政府引導、市場主導、個人自愿參保，為江蘇省參保群眾設計的首個與基本醫療保險相補充銜接的商業補充醫療保險產品——“江蘇醫惠保1號”。

　　“江蘇醫惠保1號”提供四個方面的保障：（1）保障基本醫保范圍內個人自付的部分，重點保障住院、門特治療以及使用國家談判“雙通道”藥品發生的醫保目錄內費用，經基本醫保保障后個人自付費用較高部分。該項責任年度免賠額1萬元，“超過免賠額0至10萬元”賠付65%，“超過免賠額10萬元以上”賠付77%，最高賠付額100萬元。（2）保障基本醫保保障范圍以外的部分，重點保障住院和門特治療發生的合理且必須的醫保目錄外個人自費費用，包括醫保目錄外自費的藥品和高值醫用耗材，切實減輕患者醫保目錄外費用負擔。該項責任年度免賠額2萬元。“超過免賠額0至10萬元”賠付55%，“超過免賠額10萬元以上”賠付67%，最高賠付額100萬元。（3）重特大疾病再保障部分，為切實緩解重特大疾病患者醫療費用負擔較重的問題，對經上述兩項保障責任保障后個人負擔醫療費用再予以賠付（包括免賠額1萬元和2萬元在內的自付和自費總費用）。該項保障責任免賠額5萬元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬元。（4）部分特殊重特大疾病補充保障責任，產品將根據合同約定，對部分特殊重特大疾病進行補充保障，以進一步減輕相關患者高額費用負擔。

　　“江蘇醫惠保1號”不限制既往病史參保，首次參保有既往病史的人員，在上述前三項保障部分賠付比例下降10個百分點；參保時為非既往病史患者，參保以后發生疾病不降低賠付比例。價格普惠適宜，在滿足多重保障責任的基礎之上，“江蘇醫惠保1號”產品擬定每人每年158元，在此期間購買產品的參保人員，次年1月1日起按規定享受相應待遇。

　　（3）高效便捷的投保通道。參保人員可在“江蘇醫惠保1號”微信公眾號、“江蘇醫保云”APP以及商業保險機構APP實施“線上參保”。職工醫保參保人員投保，可通過省醫療保障局部署的“江蘇醫惠保1號”管理平臺，授權統籌地區醫保經辦機構和承保的商業保險機構，使用職工醫保個人賬戶歷年結余資金4000元以上部分，為其本人或其參加省內基本醫療保險的配偶、父母、子女購買“江蘇醫惠保1號”，也可以用現金支付。這個渠道在系統上也進行了打通。由“江蘇醫惠保1號”管理平臺提供投保人員身份校驗、醫保參保信息查詢、既往病史查詢以及職工醫保個人帳戶支付等統一入口服務。統籌地區醫保經辦機構按月審核投保信息后，將投保人員購買“江蘇醫惠保1號”的個人賬戶資金劃轉至商業保險機構指定銀行賬戶，并在職工醫保個人賬戶基本醫療待遇支出項目中列支。職工醫保參保人員為其跨統籌地區的配偶、父母、子女購買“江蘇醫惠保1號”的，通過“江蘇醫惠保1號”管理平臺與各設區市醫保經辦機構實現資金劃扣。

　　（4）一站式結算理賠。江蘇省醫保局在基本醫療保險與商業補充醫療保險聯動經辦服務上進行了銜接。各設區市醫保部門以“江蘇醫惠保1號”管理平臺為媒介，推進落實投保人員“江蘇醫惠保1號”賠付與基本醫療保險、大病保險、醫療救助實現“一站式”結算。商業保險機構應及時通過管理平臺向醫保部門報送經投保人員確認的投保及理賠等統計信息。投保人員可通過兩種方式申請理賠：一是線上申請，投保人員可登錄“江蘇醫惠保1號”微信公眾號，根據提示填寫并上傳理賠資料，保險公司收到線上材料審核無誤后將快速完成賠付；二是線下申請，投保人員可攜帶理賠相關資料至理賠服務網點提交理賠申請。首例理賠已經賠付到位。以首例賠付案例為例，參保人于2022年1月7日提交理賠申請，僅72小時就審核通過。目前，江蘇省醫保局指導商業保險公司上線“在線快賠”通道，進一步提高理賠速度，努力為群眾提供便捷、高效、優質、精準的理賠服務。

　　（二）江蘇省普惠型商業健康保險實踐的主要成效

　　1．繳費方便，人群覆蓋廣泛。“江蘇醫惠保1號”2021年12月1日上線，首日就有超15萬人投保，在地市上，揚州首日也有3.5萬人投保。上線僅2.5天，就有超過30萬人投保，平均每1秒就有超1人投保；上線一周則有超50萬人投保，上線半月就有超過100萬人投保。50后~70后成為參保的主力軍，占比近64.16%。整體投保年齡結構健康，有利于“江蘇醫惠保1號”的可持續發展。

　　2．快賠更便捷。快賠申請只需填寫個人信息，無需上傳住院醫療單據，大幅簡化理賠申請手續。理賠工作人員收到理賠申請，只需調取參保人醫保數據就能完成金額核算，將理賠時間大幅縮短，進一步提升江蘇參保用戶理賠體驗。截至4月17日，“江蘇醫惠保1號”已累計賠付案件11892件；賠付總金額6508.14萬元，件均賠付5472.7元。單筆最大賠付額為12.5萬元。該用戶的治療費用總共花費了29萬多，“江蘇醫惠保1號”責任一二三共計賠付12.5萬。從就醫地來看，江蘇參保人異地就醫最喜歡去的城市是上海；從年齡結構來看，最大賠付人91歲，年齡最小的賠付人剛出生7個月。從疾病類型來看，心血管疾病、惡性腫瘤理賠較為集中，男性高發惡性腫瘤主要是肺、胃、肝，女性則為肺、甲狀腺、乳腺。“江蘇醫惠保1號”目前最大單筆理賠款為69025.2元。56歲的曲先生在無錫入院治療。曲先生住院期間共花費172172.38元，基本醫保統籌支付48915.28元，個人仍需承擔費用118845.11元（包括基本醫保范圍內個人自付115227.53元，基本醫保范圍外個人自費3617.58元）。按“江蘇醫惠保1號”理賠約定，基本醫保內自付費用超出免賠額1萬元即可理賠，非既往癥人員0至10萬元部分賠付65%，超出10萬元部分賠付77%。理賠金額按照100000*65%+【（115227.53-10000）-100000】*77%= 69025.20元，減輕了58%的個人經濟負擔。

　　三、江蘇省普惠型商業健康保險實踐的有關思考

　　“江蘇醫惠保1號”是江蘇省首個在省級層面推出的普惠型商業醫療補充險，作為惠民保中為數不多的省級產品，是江蘇省構建完善的多層次的醫療保障體系的一次重要實踐，也是助力“健康中國2030”、實現共同富裕的一次重大舉措，是江蘇省政府開展的緩解老百姓高額醫療負擔的惠民性工程，立足點就是著眼于老百姓真正的需求，“以人為本”。作為一項銜接基本醫療保險和商業健康保險的創新舉措，惠民保從誕生發展到現在，真正讓民眾有認知和獲得感也僅僅兩年時間，某種程度上依然處于起步階段，各項機制也在進行不斷的探索和完善，未來如何堅持“普惠”屬性，讓惠民保可以覆蓋到更加廣泛的人群，讓更多老百姓免于因病致貧、返貧，同時如何兼顧商業化，真正做到“保本微利”，讓惠民保可持續發展是一個需要各方，包括政府、保司、第三方平臺公司等一起來思考的問題。結合對江蘇省實踐的研究，本調研組針對完善普惠型商業健康保險的可持續發展路徑提出以下幾點思考。

　　（一）為居民提供真正“量身定制”的醫療保障

　　2021年被稱為是惠民保的爆發之年，截至2021年12月，全國27省份的200多個地級市推出上百種惠民保類產品，累計參保人數近1億人。但有不少城市是有多個惠民保類型的產品的，而且有些城市的產品看起來相似度也比較高。根據2021年6月2日，中國銀行保險監督管理委員會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，指出該類業務的保障方案需體現地域特征，契合參保群眾實際醫療保障需求。這意味著從監管層面而言，該類產品應以城市為開發單位，以各個城市的醫療支出、醫保賠付等實際情況為基礎，設計產品責任以及醫保外特定高額藥品的保障目錄，使得產品更加符合各個城市的定位與特點，為居民提供“量身定做”的醫療保障。

　　（二）在頂層設計上堅持“普惠”屬性

　　政府部門和商保公司應該確立清晰的權責邊界。這是惠民保可持續發展的基礎。正如“江蘇醫惠保1號”，從一開始就確立了“政府引導”“市場化運作”“自愿參保”等原則，這是省級層面首次推出惠民保，所以政府在頂層設計上參與和幫扶比較多。首年的政策知曉度、產品參保率和運營成效十分關鍵，市場機制尚不成熟，因此政府在參保動員、產品設計等方面扮演了更重的幫扶指導角色，為了惠民保產品的持續健康良性發展，商保公司也需要逐步提升運營能力，逐步做到全過程全方位深度運作惠民保產品。在制度、機制和實踐層面，堅持普惠屬性和政府的參與。

　　在制度層面，需要進一步明確“惠民保”保本微利原則。在產品端，政府應當持續發揮引導價值，推動產品保障范圍和費率水平的合理化，加強產品供給的可持續性，探索產品長期化、精準化發展。在“城市定制”方面加強管理，盡量減少在同一時間同一區域出現多款同質化產品，避免行業惡性競爭和消費者的選擇困惑；探索跨地域融合發展路徑，實現更大范圍地風險分攤，指導商業機構建立健全的風險管理和服務水平。在服務端，進一步擴大開放個人醫保賬戶支付保費甚至收取賠付款，打通基本醫保、大病醫保、“惠民保”的服務與結算平臺，并在保證個人數據安全的前提下，將服務通道擴展至其他商業保險產品，從而構建起“多元化保障供給、一體化結算服務”的新型政企合作模式。

　　（三）依托保險科技，防范風險

　　普惠保險得以可持續發展的前提是風險可控。惠民保產品可能存在的逆選擇風險為普惠保險風險控制起到了警示作用。未來，普惠保險發展應依托保險科技，將大數據、人工智能等技術運用到產品設計、營銷、理賠等各個環節，加強醫療監管，幫助保險公司降本增效，識別保險欺詐，有效控制風險，從而保證普惠保險可持續發展。

　　（四）拓展增值服務，真正做到以人為本

　　醫療保險天然具有健康管理的需求，而健康管理也是一種事前預防，將服務貫穿于疾病預防、診斷、治療、康復的各個階段，達到有效控制疾病的發生或發展、顯著降低出險概率和實際醫療支出的目標。這背后也是國家戰略方向的轉變，從“以治療為中心”轉變成以全方位、全生命周期的視角維護人民健康，實現健康中國的戰略目標。發展惠民保的本質還是為了人民群眾的健康，惠民保產品融合了政府及多個行業的力量，是“保險+醫藥”模式的一次重要探索，將有助于打通政府政策、保險產品、健康服務、醫療技術通道，為全民健康管理網絡布局提供幫助。未來，普惠保險應聯合相關公司發揮醫藥服務及健康管理的作用，拓展重大疾病、慢性病等相關的增值服務，實現保險保障、醫療服務、健康服務的多維度發展，全面解決居民健康管理與看病就醫難題。（醫渡云）

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責任編輯：王進和