近日，由新浪財經(jīng)發(fā)起的“2022年全國惠民保優(yōu)秀案例征集”活動火熱進(jìn)行中，同時我們也陸續(xù)展示了惠民保優(yōu)秀案例，供各地向優(yōu)秀典型對標(biāo)學(xué)習(xí)，促進(jìn)惠民保健康可持續(xù)發(fā)展，完善多層次健康保障體系。（點擊>>投稿報名）

　　2021年，麗水市針對群眾因病致貧返貧難題，創(chuàng)新建立政府引導(dǎo)型惠民保項目--全民健康補充醫(yī)療商業(yè)保險（浙麗保），與基本醫(yī)療保障體系有效銜接，化解高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)難題。“浙麗?！痹谡苿右龑?dǎo)下得到快速發(fā)展，群眾“花小錢買安心”的保險意識和“花小錢做大慈善”的共濟(jì)意識明顯提升。

　　突出“政府引導(dǎo)”，建立普惠政策體系

　　“浙麗?！敝塾谏虡I(yè)保險和政策保險的結(jié)合點，與原有醫(yī)療保障體系有機銜接，形成了系統(tǒng)完備、協(xié)同增效的更優(yōu)化醫(yī)療保障體系。經(jīng)過十余輪測算，“浙麗保”保費標(biāo)準(zhǔn)原則上按居民可支配收入0.3%計算，實行動態(tài)調(diào)整，2021年、2022年均為100元/人。

　　數(shù)據(jù)的背后，是“浙麗?！钡牟粩鄤?chuàng)新。通過政府引導(dǎo)，解決商業(yè)健康保險市場失靈、覆蓋率低、報銷不便、老年人和已患病者不能參保等問題；引入商保承辦，解決醫(yī)保目錄外費用不能報銷、群眾高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、政府財力有限等問題，實現(xiàn)“政府有為、市場有效、群眾有感”。相比其他惠民保項目，“浙麗保”具有顯著特點：

　　——政府引導(dǎo)，設(shè)計推動。市委市政府成立領(lǐng)導(dǎo)小組、出臺實施方案，將“浙麗保”與基本醫(yī)保同時動員部署推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭開展數(shù)據(jù)分析、資金測算，在制度設(shè)計、政策規(guī)劃、保費征收等方面發(fā)揮重要職能，實現(xiàn)多重保障體系無縫鏈接，還出臺政策職工個賬可用于本人購買，個賬歷年結(jié)余可共濟(jì)給直系親屬購買，參保人授權(quán)后今后年度可代扣代繳保費，為制度持續(xù)發(fā)展打下扎實基礎(chǔ)。

　　——全民準(zhǔn)入，保障公平。全體基本醫(yī)保參保人員均可參保，實行無差別參保，無差別待遇。其中已患慢病和特殊病種30.2萬人，占參保數(shù)的13.3%；60歲以上老人53.6萬人，占23.76%，百歲以上老人241人，最高年齡111歲。

　　——公益運行，確保待遇。明確籌集保費除提取5%用于必要的運營成本外，全額用于參保人員的保障待遇，上年有結(jié)余留存到下一年度，最大限度惠及廣大重病、高費用負(fù)擔(dān)群體。建立健全費用核算控制、賠付率管控機制，著力提高管理水平。

　　——商保承辦，自負(fù)盈虧。由商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)承辦業(yè)務(wù)并實行自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險，建立基金平衡機制，按照承辦周期確定三年為盈虧結(jié)算期。合理確定保費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，建立保費動態(tài)調(diào)整機制，促進(jìn)制度穩(wěn)健發(fā)展。

　　充分運用“市場機制”，著力補齊保障“盲區(qū)”

　　消除醫(yī)療保障“盲區(qū)”、補齊醫(yī)保體系短板，是“浙麗?！钡囊淮罅咙c。推出“浙麗?！敝?，受醫(yī)保目錄及報銷范圍的限制，對醫(yī)保范圍外的自費診療費用及大病保險報銷后個人仍需負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用缺乏制度保障?！罢沱惐！眲?chuàng)新保障模式，建立負(fù)面清單和準(zhǔn)入清單管理制度。

　　一方面通過負(fù)面清單將存在濫用傾向、療效不明確、主要起滋補保健、整形美容用途的藥品和診療服務(wù)項目、醫(yī)用材料剔除出保障范圍。另一方面通過準(zhǔn)入清單將醫(yī)保范圍外合理診療服務(wù)項目納入保障范圍。2021年“浙麗?！痹谌珖氏乳_展“惠民?！备咧邓幤窚?zhǔn)入談判和診療服務(wù)項目專家評審，制度化推進(jìn)高值藥品和診療服務(wù)項目的規(guī)范管理，提高“惠民保”運行績效。目前，“浙麗?！币褜⒒踞t(yī)保范圍外的699個自費藥品、70個自費診療服務(wù)項目以及符合物價收費規(guī)定、臨床診療規(guī)定等相關(guān)規(guī)范要求的全部醫(yī)用材料均納入保障范圍。

　　在對基本醫(yī)保范圍外合理治療費用充分保障的同時，“浙麗保”對基本醫(yī)保范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用實行延伸保障。參保人員的門診、住院醫(yī)療費用中，屬基本醫(yī)保目錄范圍、但經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后仍需由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，統(tǒng)一納入到保障范圍，有效解決因起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、封頂線等政策而造成的基本醫(yī)保范圍內(nèi)費用個人負(fù)擔(dān)。

　　有力提高保障水平，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險

　　在保障范圍向目錄外延伸的同時，“浙麗保”合理設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例，按照“負(fù)擔(dān)越高、報銷越多”的原則梯次提高報銷比例，同時不設(shè)支付限額，著力減少災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

　　對“浙麗?！鼻鍐畏秶鷥?nèi)費用實行低起付，0.5萬-1萬報銷20%，1萬-1.5萬報銷30%，1.5萬-1.8萬元報銷50%，1.8萬-20萬報銷75%，20-50萬報銷85%，50-100萬報銷90%，超過100萬報銷95%，且不設(shè)封頂線。

　　對基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，與大病保險形成補充保障，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人承擔(dān)費用，20萬以內(nèi)報銷75%，20-50萬部分報銷85%，50-100萬部分報銷90%，超過100萬部分報銷95%。且不設(shè)封頂線。

　　為鞏固脫貧攻堅成果，麗水市整合各類政府出資型保險，在不增加財政負(fù)擔(dān)的前提下資助全市11.7萬困難群眾參加“浙麗?！保七M(jìn)醫(yī)保扶貧關(guān)口前移。2021年，全市共有6218名困難群眾享受“浙麗?！眻箐N待遇，報銷金額2382萬元。

　　強化制度保障，實現(xiàn)與基本醫(yī)保一體發(fā)展

　　“浙麗?！币劳杏诨踞t(yī)保經(jīng)辦管理體系，有效降低運行成本，提高服務(wù)和管理效率，創(chuàng)新實現(xiàn)與基本醫(yī)保一體化發(fā)展?；诨踞t(yī)保數(shù)據(jù)共享，開發(fā)浙麗保綜合服務(wù)應(yīng)用平臺，先后打通跨部門跨層級系統(tǒng)14套，開通“浙里辦”、支付寶等線上參保渠道，2022年全市174.1 萬人通過線上渠道辦理參保繳費，占總參保人數(shù)的 77.15%。將“浙麗?！贝銮度氲结t(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，通過統(tǒng)一賦碼和系統(tǒng)對接，實現(xiàn)“浙麗?！痹谑?nèi)、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)一次刷卡、一站結(jié)算。

　　“浙麗保”的運行管理融合于基本醫(yī)保管理當(dāng)中，為惠民保的穩(wěn)健發(fā)展做好保障?？傤~預(yù)算下的復(fù)合型支付方式改革覆蓋到“浙麗保”范圍費用，宏觀控費手段引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好成本管理?；踞t(yī)保的費用審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等智能化監(jiān)管等措施全面覆蓋到“浙麗保”，建立綜合監(jiān)管隊伍，對支出風(fēng)險點做好動態(tài)監(jiān)測分析和人工干預(yù)，確保“惠民保”穩(wěn)健運行。

　　圍繞民生需求，開啟“惠民?！比掳l(fā)展階段

　　“浙麗保”2021年和2022年參保人數(shù)分別為204.5萬和224.9萬人，參保率高達(dá)85.3%和93.28%，連續(xù)兩年創(chuàng)下參保率佳績，已經(jīng)基本實現(xiàn)全民覆蓋。2021年全年共有近45萬人次享受“浙麗?！眻箐N待遇，報銷總額1.83億元。“浙麗?！贝鲋Ц额~50萬以上、10-50萬、5-10萬的參保人員，綜合保障率分別提高41%、34%和25%，單筆最高報銷89萬元，政策效應(yīng)非常明顯。

　　2021年2月，麗水遂昌縣王村口鎮(zhèn)石筍頭村村民吳先生意外嚴(yán)重?zé)齻肽甓鄷r間治療費用高達(dá)196萬元。通過基本醫(yī)保和大病保險封頂報銷63萬元后，仍需個人承擔(dān)133萬元，這對普通農(nóng)民家庭來說是不敢想象的天文數(shù)字。所幸，吳先生女兒此前為其投保了“浙麗保”，剔除本次就醫(yī)當(dāng)中床位費、特需服務(wù)費等非治療費用后，按梯級報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)計算，總共報銷89.62萬元，這也是“浙麗保”單筆最高報銷金額。吳先生和女兒激動地說：“真是太感謝政府推出這樣的好政策了！”

　　景寧雷先生患肺磷癌，長期輾轉(zhuǎn)于家和醫(yī)院之間，無法勞作，家庭重?fù)?dān)全部壓在了妻子身上。治療此種疾病需要用到很多種藥，其中基本醫(yī)保目錄外的藥品——帕博利珠單抗注射液就是雷先生長期使用的一種藥。該注射液一針4ml規(guī)格的單價就需要17918元，2021年雷先生使用該藥品費用總額為14.3344萬元，如未參?！罢沱惐！?，這個費用就需要個人全部承擔(dān)。幸運的是，雷先生參保了2021年“浙麗保”，通過“浙麗?！眻箐N9.653萬元，個人承擔(dān)的費用僅需4.6814萬元，總體報銷比例從0%提高到67.35%，提高報銷率高達(dá)67.35個百分點。雷先生說：“‘浙麗保’政策真是太好了，對我和我的家庭來說，這無疑是雪中送炭?！?/p>

　　“浙麗保”通過醫(yī)?！靶∏锌凇鼻藙用裆Ｕ稀按蟾母铩钡某尚б呀?jīng)顯現(xiàn)。“浙麗?！币唤?jīng)推出就受到社會各界的廣泛關(guān)注和高度評價，相關(guān)專家認(rèn)為“浙麗?！睂ξ覈鴺?gòu)建“防止返貧”長效機制具有重要借鑒意義，有望成為繼新農(nóng)合之后醫(yī)療保障制度改革的第二次重大制度創(chuàng)新，建議在全國推廣麗水經(jīng)驗。浙江省委已確定將“浙麗保”模式作為共同富裕示范區(qū)重大改革項目加以推進(jìn)。（麗水市醫(yī)療保障局）

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責(zé)任編輯：王進(jìn)和