原標題：重疾險修訂建立重疾分級體系 病種增加了 保費會降嗎？

　　來源：經(jīng)濟觀察網(wǎng)

　　經(jīng)濟觀察報 記者 姜鑫  “歷時兩年的重疾險定義快要發(fā)布了，就目前征求意見情況來看，新定義會對男性更友好，舊定義會對女性更友好，可以新舊產(chǎn)品搭配配置，不排除新規(guī)出臺后舊產(chǎn)品停售，女性朋友可以提早安排”。

　　剛剛進入十一月，保險銷售顧問微信溝通推介愈發(fā)頻繁，在北京工作的趙倩（化名）捕捉到了保險領(lǐng)域的一個新變化——重疾險定義要進行修訂，盡管尚不清楚重疾險定義重疾發(fā)生率新規(guī)定的出臺意味著什么，但在與保險顧問的溝通信息里，趙倩了解到可能不少保險產(chǎn)品即將發(fā)生變化，新老交替時段，可以做出選擇。

　　11月5日，一直令趙倩感到疑惑的重疾險定義修訂正式落地。經(jīng)濟觀察報記者了解到，中國保險業(yè)協(xié)會（以下簡稱“保險業(yè)協(xié)會”）與中國醫(yī)師協(xié)會（以下簡稱“醫(yī)師協(xié)會”）正式發(fā)布了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡稱重疾險新定義）。與此同時，中國精算師協(xié)會發(fā)布了《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）》（以下簡稱“2020版重疾表”）。

　　經(jīng)濟觀察報記者了解到，重疾險定義的修訂建立了重大疾病分級體系，引入輕癥疾病定義；增加了病種數(shù)量，使其由25種增加至28種，與此同時根據(jù)醫(yī)學進展擴展了部分疾病的內(nèi)涵。

　　而重疾表的修訂后一些疾病發(fā)生率發(fā)生變化，例如此前一直討論是否應(yīng)該繼續(xù)納入重疾范圍的甲狀腺癌則根據(jù)疾病嚴重程度進行了分級。

　　不過，這些似乎并不是趙倩關(guān)注的問題，“新規(guī)出臺后，產(chǎn)品會有哪些變化，會不會降價，哪些更適合配置”才是其所關(guān)心的問題。

　　這似乎并不是一個有絕對答案的問題，有保險業(yè)內(nèi)人士表示，從價格上看，對于主流重疾險產(chǎn)品，如果在相同保障責任的前提下，重疾險產(chǎn)品價格略有下降，對于定期重疾險產(chǎn)品，部分年齡段的價格會有明顯下降。“可以說各有利弊，建議新老結(jié)合搭配”，保險顧問給出了上述建議。

　　一個需要像趙倩一樣計劃配置保險的消費者需要注意到，在重疾險相關(guān)新規(guī)發(fā)布后新老切換階段，“炒停”是被禁止的行為。

　　重疾險新定義重疾

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2007年至2018年這11年來，重大疾病保險產(chǎn)品已經(jīng)超過3000余款，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前，重疾險在健康險業(yè)務(wù)總保費中占比近60%。

　　2007年，保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，發(fā)布25種重疾定義規(guī)范，自此，保險行業(yè)的重疾險終于有了一套標準化定義。2013年，中國精算師協(xié)會根據(jù)重大疾病相關(guān)定義規(guī)范，組織行業(yè)首次編制了《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2006-2010）》，改變了過去保險產(chǎn)品定價、準備金計算等依賴國外經(jīng)驗的現(xiàn)狀。加上當時的監(jiān)管開放權(quán)限，費率市場化，中國的保險行業(yè)迎來了黃金發(fā)展期。但隨著醫(yī)學臨床診斷標準和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，舊規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當前行業(yè)發(fā)展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。

　　同時，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，我國疾病譜及重疾發(fā)生率已發(fā)生較大變化。作為我國保險業(yè)一類重要的險種，重疾險疾病定義是否科學合理，是重疾險產(chǎn)品保障責任的核心。在精算師協(xié)會副秘書長李勁松看來，目前行業(yè)重疾險存量業(yè)務(wù)巨大，增量業(yè)務(wù)發(fā)展迅猛，若重疾發(fā)生率的變化不能及時在重疾表中得以體現(xiàn)，很可能產(chǎn)生準備金無法覆蓋的系統(tǒng)性風險。

　　相關(guān)修訂工作隨即開展，今年以來，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》、《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）（征求意見稿）》先后向社會公開征求意見，重疾險變化迎來臨門一腳。

　　新的規(guī)定發(fā)布后，重疾險會發(fā)生哪些變化呢？

　　據(jù)保險業(yè)協(xié)會秘書長商敬國介紹，本次重疾定義修訂的主要內(nèi)容包括：一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系；二是增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍；三是擴展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。

　　具體來看，在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病。此前已經(jīng)在不少重疾險中出現(xiàn)的輕癥正式被引入，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。“通過科學分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為”。

　　基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，新的修訂將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病；根據(jù)最新醫(yī)學進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

　　值得注意的是，根據(jù)最新醫(yī)學實踐，新修訂放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”。醫(yī)師協(xié)會副秘書長謝啟麟對記者表示，以前心臟手術(shù)只有開胸才能得到保險賠償，其他的微創(chuàng)等臨床技術(shù)是不在保險的賠付范圍內(nèi)的，但是重疾險新定義就規(guī)定即便消費者是采用微創(chuàng)技術(shù)等新的醫(yī)療手段也能得到保險賠償，這大大地保障了消費者的權(quán)益，畢竟現(xiàn)在的醫(yī)學條件越來越好，越來越多的消費者可以使用更好的治療手段和治療方案。

　　認定更清晰 甲狀腺仍然可賠

　　“老產(chǎn)品甲狀腺是全部賠付的，而甲狀腺癌又是女性的高發(fā)疾病，這樣看來對女性很友好，適合在新規(guī)切換前購買”，甲狀腺癌的高發(fā)與賠付是保險銷售顧問建議趙倩盡快配置的主要原因之一。

　　近年來隨著體檢的普及和對甲狀腺癌認識的提高，甲狀腺癌的檢出確診率越來越高，導致甲狀腺癌在惡性腫瘤賠付金額中所占比重逐年上升；而甲狀腺癌治療費用低、預后好，與其他惡性腫瘤有著明顯的區(qū)別；因此“將甲狀腺癌剔除重大疾病”的呼聲也越來越高，也正因為如此，利用甲狀腺癌的變化也是不少公司推動產(chǎn)品銷售的“噱頭”之一。

　　但這次修訂沒有簡單的直接剔除甲狀腺癌，而是將它進行了分級，并按照不同嚴重程度在重疾和輕癥中進行賠付。“既剔除了預后較好的甲狀腺癌又兼顧了惡性程度高的甲狀腺癌重疾賠付，使重疾險回歸保障本源，賠付醫(yī)療費用支出高、影響生存質(zhì)量的嚴重疾病，防止非嚴重疾病賠付率上升導致的保費上漲。”一位保險從業(yè)人士表示。

　　而對于家人的配置，保險顧問給趙倩的建議是新規(guī)對男性更友好：“保監(jiān)會對重疾明確約定25種，其中有6種屬于核心重疾，例如重度惡性腫瘤，嚴重急性心肌梗死，嚴重腦中風后遺癥，嚴重男性腎衰竭，冠狀動脈搭橋手術(shù)，重大器官移植或造血干細胞移植手術(shù)。男性高發(fā)的是心血管方面的問題，過去存在急性心梗條款名稱跟疾病名稱不匹配，醫(yī)生認為病人屬于急性心梗，但是保險醫(yī)學認為沒有，這次新定義會把判定標準做了細化，需要滿足很多檢查數(shù)據(jù)，達標才會獲賠。

　　一直以來，醫(yī)學和保險學關(guān)于疾病在認定上的分歧是保險理賠糾紛的一大誘因，而新規(guī)的一大改變就是引用了更加客觀權(quán)威的標準。

　　“盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明，也有利于減少理賠糾紛。”上述保險從業(yè)人士表示，以大家普遍關(guān)注且修改較多的惡性腫瘤為例，新規(guī)要求名稱增加“嚴重”，強調(diào)嚴重程度在很大程度上避免宣傳誤導及普通消費者對重大疾病缺乏了解導致的理賠爭議；強調(diào)并非所有惡性腫瘤都屬于重疾責任，診斷惡性腫瘤與重疾賠付不能劃等號。

　　“此外，還明確惡性腫瘤需經(jīng)組織病理學診斷，原定義中的病理診斷修改為組織學病理診斷，這就意味著脫落細胞、針吸細胞、體腔積液細胞等細胞病理學檢查的結(jié)果在理賠中會不被認可。比如，甲狀腺癌進行針吸病理檢查、肺癌進行胸腔積液脫落細胞病理檢查，如果客戶沒有其他組織病理學檢查時，理賠人員應(yīng)該結(jié)合臨床確診依據(jù)、不做組織病理的原因、疾病治療方法、其他檢查結(jié)果綜合判斷客戶病情，避免由于專業(yè)知識不足導致的理賠糾紛”，上述保險人士稱。此外，除ICD（疾病編碼）-10外引入形態(tài)學編碼《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3），明確交界性腫瘤不在保障范圍；確定除外TNM（惡性腫瘤國際臨床病期分類）為I期或更輕分期的甲狀腺癌；明確G1及以下分級的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤不在保障范圍。

　　“從幾種核心重大疾病定義修改來看，修訂后的疾病定義更嚴謹，理賠操作性更強，使用量化的客觀指標、公認標準代替主觀判斷和不嚴謹?shù)拿枋觯怪卮蠹膊〉恼J定更清晰、透明，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。這對于降低理賠投訴、訴訟和提升客戶滿意度都有積極的影響。”一家保險公司高管表示。

　　保費會降嗎？

　　重疾險新定義之后，新產(chǎn)品多久會落地，保費會降嗎？這是縈繞在趙倩心頭最大的疑問。

　　記者了解到，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險合同服務(wù)的有序銜接，新規(guī)范的過渡期設(shè)置到2021年1月31日，這也意味著，明年1月過后，重疾險產(chǎn)品都將需要按照新的定義和新的重疾發(fā)生率表設(shè)計。

　　對此，監(jiān)管也提出了明確要求。銀保監(jiān)會人身險部副主任賈飆表示，重疾險是我國保險業(yè)一類重要的險種，疾病定義是否科學合理是重疾險產(chǎn)品保障責任的核心，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品應(yīng)當符合新規(guī)范各項要求。二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。

　　需要注意的是，此次新規(guī)范與舊規(guī)范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。賈飆表示，國內(nèi)外未成年人專屬重大疾病保險的經(jīng)驗積累較少，但在疾病譜方面，又與成年人有顯著差異。因此，我們后續(xù)也將繼續(xù)加強未成年專屬重大疾病的疾病定義研究與管理工作，為消費者提供更全面、更科學的疾病定義規(guī)范。

　　關(guān)于保費是否會下降的問題，精算師協(xié)會負責人表示，影響重疾險產(chǎn)品價格的因素是多方面的，包括保障責任、利率、費用率、重疾發(fā)生率等，不同產(chǎn)品對各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。本次重疾表修訂會影響未來新產(chǎn)品的重疾發(fā)生率，在曲線形態(tài)和發(fā)生率水平上較現(xiàn)行重疾表均發(fā)生了一定變化。從保護消費者利益角度，本次修訂特別對風險邊際進行了科學優(yōu)化。從價格上看，對于主流重疾險產(chǎn)品，如果在相同保障責任的前提條件下，重疾險產(chǎn)品價格會略有下降，對于定期重疾險產(chǎn)品，部分年齡段的價格會有明顯下降。總體上看，重疾表修訂使重疾險產(chǎn)品價格更加科學合理。

海量資訊、精準解讀，盡在新浪財經(jīng)APP

責任編輯：潘翹楚