11月12日金融一線消息，隨著2025年度“北京普惠健康保”參保人數的攀升，理賠也逐漸成為市民們關注的焦點。近日，項目組特別就市民關注的報銷相關問題進行了解答。

　　據介紹，市民看病就醫的醫療費用通常由三部分組成，包括“醫保統籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費。據“北京醫保”官方微信公眾號介紹，自付一是指醫保報銷范圍內，報銷比例之外的部分（例如醫保報銷90%，剩余10%需要個人負擔），包括醫保起付線以下的部分， 封頂線以上部分；自付二是指醫保報銷范圍內，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個人先行負擔的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標注個人負擔比例的，需由個人先負擔10%的藥品費用，其余部分列入醫保報銷范圍）；自費是指發生的醫療費用中，不屬于醫保報銷范圍的，需參保人個人支付。

　　據悉，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，正好覆蓋了經醫保報銷后，需個人負擔的醫保內自付、醫保外住院自費、特藥這三部分費用，具體保障包括：

　　一是醫保內自付責任（基本醫療保險目錄內門診和住院自付的醫療費用）：免賠額與承保期間當年的北京市基本醫療大病保險起付標準金額，如北京市基本醫療大病保險起付標準政策調整，則醫保內責任免賠額也相應調整；給付比例為健康人群80%，特定既往癥人群40%；保額為100萬/年。

　　二是醫保外住院自費責任：免賠額為健康人群1.5萬元，特定既往癥人群2萬元，三年連續參保且無出險記錄的被保險人，免賠額下調，健康人群降至0.5萬元，特定既往癥人群降至1.5萬元；給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%；保額為100萬/年。單一藥品每年報銷上限為30萬元；單一植體或耗材，每年報銷上限為10萬元。

　　三是特藥責任：免賠額為0元；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%；國內特藥保額為50萬元/年，國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年。

　　需注意的是，北京市醫療保障局等相關政府部門管理特定人群、中央公費醫療參保人、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的醫保內責任只保障住院，其他保障待遇一樣。

　　項目組也提示，市民可以關注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號線上投保；還可在支付寶、“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；亦可通過中國人民保險、中國人壽、泰康、太平洋保險、中國平安、北京人壽6家保險公司及中國工商銀行、中國農業銀行、中國銀行、中國建設銀行、交通銀行、中國郵政儲蓄銀行、北京銀行、北京農商銀行、浙商銀行北京分行、徽商銀行北京分行等銀行分支機構的專業工作人員咨詢投保。

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責任編輯：張文