界面新聞記者 | 苗藝偉

　　11月27日，國家醫保局發文稱，2023年，我國商業健康保險保費收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。國家醫保局正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策。

　　國家醫保局表示，通過商保和醫保同步結算等政策，預計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥耗和器械，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫藥技術和產品投入應用。

　　醫商保對接為商業保險創新帶來寬廣空間

　　對于醫保與商保信息平臺對接，平安健康險相關負責人對界面新聞記者表示，這對保險行業來說，帶來了新機遇，主要有三方面的作用：

　　第一，可以促進行業轉型升級和創新發展，利用基本醫保和商業健康保險兩大全國性的行業級的信息平臺，保險公司可以開展多種類型的數據分析、保險產品研發和計算定價等創新應用，助力推進保險行業供給側結構性改革，數據行業轉型升級。

　　第二，提升核保核賠運營能力：通過對接信息平臺有助于提升風險識別水平，降低逆選擇風險，使得保險公司能夠更有效地控制風險，提高產品的穩定性和可持續性。通過歷史理賠結算數據的共享分析，有利于推動商保和院端的直接結算，提升理賠效率。

　　第三，利于探索建立商保目錄，醫保商保數據的打通有利于推動商保與醫藥行業深度合作，為探索商保帶量采購模式提供了機會，進一步發揮商保在創新藥械支付上的作用，賦能行業發展。

　　上述平安健康險負責人還對界面新聞記者表示，從保險產品創新方向來看，也有助于保險產品在客戶群體、慢病產品、定價方面進行改進。具體而言，第一，醫保與商保數據互通，有助于促進商業保險分人群設計。在醫療數據的獲取應用上取得新的突破后，商業健康險產品能夠設計更多差異化的產品，滿足客戶差異化需求，同時推動商業健康險更好發展。 

　　第二，也有助于慢病專病類保險產品的創新，未來，通過醫保數據的共享，保險公司可以更深入地理解特定疾病的醫療行為及其相關數據，構建更為全面的特定群體特定疾病發生率畫像，從而設計符合疾病特點的保障方案，并匹配適當的健康管理干預措施，為客戶提供精準服務+特色保障的綜合保險方案。

　　第三，有助于為健康險產品定價提供數據基礎，醫保商保信息平臺對接可以擴充保險公司的精算數據庫，從定價層面提升健康險運營的精細化水平。這意味著保險公司可以更準確地進行風險評估和產品定價，從而設計出更符合市場需求的健康險產品。

　　醫商保銜接互補作用日益凸顯

　　界面新聞記者注意到，當下，隨著我國人口老齡化進程的加速，我國醫療健康服務的需求呈井噴式增長，這一趨勢不僅推動了整體醫療費用的迅速攀升，也對醫保基金的高效、可持續運營提出了更高要求。另一方面，伴隨中國經濟水平的高速發展，公眾對醫療服務質量的要求也在提高，多層次的健康保障需求逐漸凸顯。

　　根據國家衛生健康事業發展統計公報的數據，全國醫保基金收入增速已從過去的兩位數逐漸放緩至接近個位數；而2023年醫保基金支出增速已經反超收入，支付壓力持續上升。在這一大背景之下，醫保局陸續開展了多項改革措施，包括啟動藥品帶量采購，以較低的采購價格節約醫保基金使用，減輕患者經濟負擔；以及啟動按疾病診斷相關分組（DRGs）付費的國家試點項目，旨在改變公立醫院的盈利模式，將以往的收費項目轉變為成本控制項目，以遏制不合理的醫療費用增長。

　　鎂信健康首席產品官龔巧表示，我國已使用多種措施確保了醫保覆蓋的廣泛性與基本保障的有效性，顯著提升了醫保基金的支付效率，進一步強化了基本醫保‘保基本’和‘廣覆蓋’的功能定位。同時伴隨醫保支付方式改革的深化，商業健康險與基本醫療保險之間的銜接與互補作用日益凸顯。

　　龔巧表示，除了優化醫保基金管理外，國家還積極推動多層次醫療保障體系及多元支付機制的建設，鼓勵商業健康保險發揮更大的支付作用，承接基本醫保之外的多元化醫療需求。

　　近日，國務院發布的“保險業新國十條”明確指出了商業健康保險發展的新方向，強調要進一步推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接，并做好對創新藥物和先進醫療服務的補充支持。

　　龔巧還表示，在新醫改和“新國十條”的政策指引下，商業健康險應發揮“醫保銜接”和“保先進醫療”兩大功能定位作用，充分發揮商業健康險靈活定制和風險保障的特點，與基本醫保形成有效互補。面對部分先進醫療項目在院內因支付改革受限，商業保險可以在優化產品服務供給，設計產品覆蓋這部分未被基本醫保充分涵蓋的需求，及時替醫保、醫院補位，填補患者費用和醫療服務獲取的缺口，提供更多多層次、優質先進的醫療選項。

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責任編輯：張文