由新浪財經(jīng)發(fā)起的“2022年全國惠民保優(yōu)秀案例征集”活動已圓滿結(jié)束！目前，我們在陸續(xù)展示入選的惠民保優(yōu)秀案例，供各地向優(yōu)秀典型對標學(xué)習(xí)，促進惠民保健康可持續(xù)發(fā)展，完善多層次健康保障體系。

　　關(guān)于蘭州市普惠型商業(yè)健康保險--“金城惠醫(yī)保”

　　當(dāng)前，我國已基本建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險體系，提供基礎(chǔ)性、公平性、兜底性的醫(yī)療保障，但多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)仍有較大提升空間，需要更好契合如多元醫(yī)療需求、老齡化程度加劇等現(xiàn)實因素。近年來，黨中央、國務(wù)院將發(fā)展實踐商業(yè)健康保險作為健全完善多層次醫(yī)療保障體系的一項重要舉措。在此背景下，“普惠型商業(yè)健康保險”（簡稱：惠民保）應(yīng)運而生，自2020年“惠民保”進入大眾視野，基于“政府指導(dǎo)、商業(yè)運作”的推動模式，各地爭相效仿，參保人數(shù)在不到一年時間里超過4000萬。截至2021年10月底，全國200多個地級市已開展業(yè)務(wù)，累計參保超過1.2億人次。依托其低門檻、低保費、高賠付等特點，有效縮小城鄉(xiāng)、職業(yè)之間等不同人群的醫(yī)療費用支出差距，防范因病致貧返貧，促進多層次醫(yī)療保障的蓬勃發(fā)展，為建設(shè)“健康蘭州”添磚加瓦。

　　一、項目背景

　　（一）普惠型商業(yè)健康險的起源

　　健康險的發(fā)展，究其根本可追溯到2005年，2005年原保監(jiān)會批準成立專業(yè)化健康保險公司，并于2006年公布第一部專業(yè)化監(jiān)管制度《健康保險管理辦法》，商業(yè)健康保險開啟了專業(yè)化運作的時代。2009年為加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，國家明確提出將商業(yè)健康保險定位多層次醫(yī)療保障體系中的一環(huán)。此后，國家數(shù)次出臺有關(guān)支持政策，商業(yè)健康保險進入快速發(fā)展階段。2014年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，2018年發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》到國家“十四五”規(guī)劃等多項頂層設(shè)計戰(zhàn)略，均對促進商業(yè)健康保險可持續(xù)發(fā)展作出了明確的部署安排。直至2020年黨中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍”。2021年5月，中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，“普惠型商業(yè)健康保險”正式誕生，其中強調(diào)保險公司要擔(dān)負主體責(zé)任，實行市場化運作，嚴格遵守監(jiān)管制度，保障方案要契合當(dāng)?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求，且鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。2022年1月，銀保監(jiān)會人身險部于《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議報告的通知》中明確提及保證城市定制醫(yī)療項目（普惠型商業(yè)健康保險）的可持續(xù)性并對其不斷優(yōu)化。

　　（二）普惠型商業(yè)健康險的特點

　　商業(yè)健康險是由商業(yè)保險機構(gòu)獨立運行的典型的管理型險種，其與醫(yī)療體系具有天然的內(nèi)在聯(lián)系。與大健康生態(tài)上下游深度關(guān)聯(lián)、實施專業(yè)化和精細化管理，是健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的重要特征。然而現(xiàn)行模式下，由于保險行業(yè)和醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)架構(gòu)之間的割裂，保險機構(gòu)長期只能擔(dān)任事后理賠的角色，其費用管控能力無法精準延伸至前期預(yù)防、中期治療、后期康復(fù)等整個診療過程。加之保險機構(gòu)在健康保險專業(yè)經(jīng)營能力上尚有不足，其參與醫(yī)療費用管控的優(yōu)勢也無法得到很好的體現(xiàn)。如何有效的使健康險充分發(fā)揮其“管理型”的特點，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，一方面以保障方的角色促進全民健康水平，以提升全民健康為己任，提供完善的、惠及全人群、覆蓋全生命周期的健康保險保障，另一方面要以支付方的角色促進健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的繁榮發(fā)展，以特有的“金融服務(wù)”屬性整合支付能力，在健康產(chǎn)業(yè)鏈中成為融合醫(yī)療健康服務(wù)供需雙方的樞紐位置；無疑成為了在《健康中國2030》戰(zhàn)略規(guī)劃下，商業(yè)健康險的核心要義。

　　普惠型商業(yè)健康保險因其獨有的政府指導(dǎo)，市場運作的“社商”融合的性質(zhì)；低門檻、低保費、廣覆蓋、高賠付的特點，有效貼合商業(yè)健康險“管理型保障”“行業(yè)銜接性”的戰(zhàn)略發(fā)展方向定位，在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中起到積極促進作用。

　　（三）普惠型商業(yè)健康險的成效

　　“惠民保”究其發(fā)展，最早可以追溯到2015年的深圳。2014年，深圳全市各項社保基金總支出292億元，同比增長18.8%，其中，社會醫(yī)療保險金總支付105億元，同比增長17.1%。為了進一步減輕患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，提高重特大疾病保障水平，深圳市人力資源和社會保障局于20154月15日印發(fā)了《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》，“深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險”（以下簡稱“深圳重疾補充保險”）正式問世。深圳重疾補充保險，具有保費低廉、保額較高等普惠性特點，經(jīng)過其長期運營，2020年“深圳重疾補充保險”的參保人數(shù)達到780萬，較2015年增長超過60%，參保率約為50.4%，這彰顯了在政府主導(dǎo)下的業(yè)務(wù)快速成長能力以及民眾對于醫(yī)療保障的強烈需求，也為后續(xù)“惠民保”的演變發(fā)展提供了參考模式和實踐經(jīng)驗。

　　2020年由于政府政策支持和積極推動以及新冠肺炎疫情沖擊激發(fā)市場需求等多重因素，國民醫(yī)療健康意識得以覺醒，各地普惠型商業(yè)健康保險呈現(xiàn)井噴狀態(tài)。基于其“政府指導(dǎo)+市場運作+平臺服務(wù)”的運作模式，在短短一年的時間里參保人數(shù)超4000萬。截至2021年10月底，全國200多個地級市已開展業(yè)務(wù)，累計參保超過1.2億人次。

　　2020年底，蘭州市醫(yī)療保障局通過深入調(diào)研研究，以《蘭州市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案》為核心指導(dǎo)思想，明確“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保健產(chǎn)品供給，積極支持指導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)實施“普惠型健康保險”項目。加強市場行為健管，突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督，提高健康保障服務(wù)能力，促進可持續(xù)發(fā)展”。蘭州市醫(yī)保局按照文件部署要求，結(jié)合本地實際，先后開展政府積極參與支持的普惠型健康保險工作。以蘭州作為試點，按照“政府支持、定位補充、投賠簡便、商業(yè)運作”原則，于2021年3月即推出相應(yīng)產(chǎn)品“金城惠醫(yī)保”，一經(jīng)推出市民反響熱烈，當(dāng)年度參保人數(shù)達50余萬人。次年達52萬余人，并被列為“醫(yī)保局”年度十大為民辦實事中，其一定程度反映了，“普惠型商業(yè)健康保險”的成效與必需性。

　　二、以民為本，探索實踐

　　經(jīng)過近二十年的發(fā)展，蘭州市已基本建成了以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，各類補充醫(yī)療保險共同發(fā)展的全覆蓋、多層次城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系。市民群眾的基本醫(yī)療保障水平和健康意識不斷增強，在此基礎(chǔ)上，如何更好地協(xié)調(diào)“社保”與“商保”的銜接，成為了近年來蘭州市醫(yī)保局重點研討方向，普惠型商業(yè)健康保險因其獨有的政府指導(dǎo)，市場運作的“社商”融合的性質(zhì)，成為了研討方向中重要的實踐道路。

　　與全國很多城市一樣，蘭州已進入老齡化社會。2020年，蘭州市65歲及以上戶籍老年人口占總?cè)丝跀?shù)達到14%。隨之而來因老齡化社會帶來的健康需求挑戰(zhàn)以及群眾日益增長的多層次、多元化健康服務(wù)需求等因素，越發(fā)凸顯，同時激發(fā)了蘭州市發(fā)展普惠型商業(yè)健康保險的現(xiàn)實需要。

　　為貫徹落實國家、省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見要求，進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，蘭州市于2020年四季度啟動普惠型商業(yè)健康保險工作，制定出臺《金城惠醫(yī)保普惠性商業(yè)補充醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《實施方案》），建立了全市統(tǒng)一的商業(yè)補充醫(yī)療保險制度。結(jié)合蘭州市醫(yī)療保障實際及市民現(xiàn)實需求，蘭州市政府部門支持引導(dǎo)商業(yè)保險公司，為市民提供普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品“金城惠醫(yī)保”。

　　（一）蘭州市普惠型商業(yè)健康保險實踐的主要做法

　　1．建立商業(yè)補充醫(yī)療保險制度

　　按照國家和省的部署要求，根據(jù)蘭州市基本醫(yī)療保障和經(jīng)濟社會發(fā)展水平，在充分調(diào)研、廣泛征求意見建議的基礎(chǔ)上，經(jīng)蘭州市政府同意，《實施方案》于2021年3月10日起施行，建立了參保對象廣覆蓋、保障待遇可銜接、制度發(fā)展可持續(xù)、管理運作商業(yè)化的商業(yè)補充醫(yī)療保險制度。堅持商業(yè)補充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，強調(diào)其對社會醫(yī)療保險的銜接互補作用，將醫(yī)保政策范圍內(nèi)由個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費和醫(yī)保政策范圍外的合理醫(yī)療費納入保障范圍。明確商業(yè)補充醫(yī)療保險由商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)承辦，承保機構(gòu)自負盈虧、自擔(dān)風(fēng)險，以市場機制、保本微利為運營導(dǎo)向，籌集的保費除用于必要的運營成本之外，主要用于參保人員的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病參保人員。各級相關(guān)部門按照各自職能優(yōu)勢，在政策制定、產(chǎn)品設(shè)計、參保動員、宣傳推廣、信息支持、保費征收、參保資助、稅收優(yōu)惠、經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)督管理等方面予以積極支持。

　　2．發(fā)展普惠型健康保險產(chǎn)品“金城惠醫(yī)保”

　　根據(jù)省醫(yī)療保障局有關(guān)文件以及《實施方案》要求，堅持“政策性指導(dǎo)、商業(yè)化運作”原則，蘭州市嚴格厘清政企職責(zé)，協(xié)同推進保險產(chǎn)品“金城惠醫(yī)保”的設(shè)計、運營、結(jié)算理賠服務(wù)等各項工作。

　　（1）科學(xué)選定共保機構(gòu)。2020年12月，蘭州市醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門，通過公開招標的方式，綜合權(quán)衡商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)能力、政保合作承辦經(jīng)驗和綜合實力等因素，按照“公平、公正、公開、規(guī)范、透明”原則，從優(yōu)選擇確定中國人保財險等4家商業(yè)保險公司。承保公司以共保體的形式負責(zé)承辦，有效規(guī)避惡性價格競爭；其日常運作接受蘭州市醫(yī)保、銀保監(jiān)部門等相關(guān)部門的監(jiān)督指導(dǎo)；承保公司以三年為一個承辦周期，當(dāng)年保費收入扣除理賠支出以及合理利潤后出現(xiàn)結(jié)余的，則滾存到下一年度使用；當(dāng)年保費收入不足支付理賠費用的，則由共保體先行墊付，下一年度通過調(diào)整產(chǎn)品方案再予以解決。因此，“金城惠醫(yī)保”抗風(fēng)險償付能力強于市場上其他商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好維護參保群眾醫(yī)療保障利益。

　　（2）定制設(shè)計產(chǎn)品方案。蘭州市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門，指導(dǎo)承保公司設(shè)計定制產(chǎn)品“金城惠醫(yī)保”，已于2021年3月10日上線。產(chǎn)品堅持廣覆蓋原則，將蘭州市基本醫(yī)療保險參保人員全部納入保障范圍，覆蓋城鄉(xiāng)，涵蓋所有年齡段人群，不設(shè)置既往病史、健康狀況等限制投保條件。強調(diào)產(chǎn)品的惠民屬性，執(zhí)行適宜的保費標準，即每人每年69元，總保障額度達200萬元。涵蓋“責(zé)任一”醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費用，“責(zé)任二”個人自費住院醫(yī)療費用，“責(zé)任三”特定藥品費用（36種），其中包含34種腫瘤特藥，2種罕見病專項藥品，更好地起到了醫(yī)療銜接“補缺”的作用。

　　（3）多元暢通投保渠道。政府部門指導(dǎo)承保公司積極做好線上投保平臺建設(shè)，為參保人員提供“金城惠醫(yī)保”微信公眾號、“蘭州市醫(yī)療保障局”微信公眾號、“百度”網(wǎng)頁頭條、“支付寶”等多種線上投保渠道。市醫(yī)療保障局為“金城惠醫(yī)保”參保提供信息核驗支持，實現(xiàn)投保系統(tǒng)實時比對基本醫(yī)保參保情況以及提供歷年賬戶余額查詢功能，且協(xié)助承保公司實現(xiàn)市級和省本級參保人員醫(yī)保歷年賬戶互通繳費，可為本人及其配偶、父母、子女投保，極大提升參保人員繳費便捷度。同時，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦窗口和承保公司服務(wù)網(wǎng)點窗口作用，實現(xiàn)線下網(wǎng)點全市域覆蓋。明確困難群眾資助參保政策，對特困、低保、殘保人員全額資助參保；對低邊人員，由各區(qū)、縣（市）政府結(jié)合實際按不低于每人保費的50%確定資助標準，各地為困難人員辦理集體參保手續(xù)，確保“金城惠醫(yī)保”惠及困難人員。

　　（4）便捷優(yōu)化理賠服務(wù)。相較于第一期“金城惠醫(yī)保”，“金城惠醫(yī)保2022”在原有的基礎(chǔ)上增加了“一站式”理賠結(jié)算服務(wù)，即通過開發(fā)完善醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，于3月11日起實現(xiàn)保障范圍內(nèi)住院、規(guī)定病種門診醫(yī)療費用的“一站式”理賠結(jié)算，破解“看病墊資、理賠跑腿”難題。就診結(jié)算時，系統(tǒng)生成兩張結(jié)算單，一張為基本醫(yī)保結(jié)算單，一張為商業(yè)補充醫(yī)療保險結(jié)算單，一目了然，極大提升群眾的體驗感和獲得感。此外，作為“金城惠醫(yī)保”的平臺方，圓心惠保為參保人員提供在線問診、優(yōu)惠購藥、掛號預(yù)約等多項健康管理服務(wù)，為市民提供全方位的健康保障，促進以治療為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心的轉(zhuǎn)換，使保單更有溫度，“金城惠醫(yī)保”更有態(tài)度。

　　（5）動態(tài)調(diào)整保障范圍。蘭州市醫(yī)保部門指導(dǎo)承保公司建立健全商保藥品目錄等保險方案動態(tài)更新機制，加強產(chǎn)品醫(yī)藥專家團隊建設(shè)，適時將臨床療效確切的自費藥品新增納入保障范圍，不斷調(diào)整優(yōu)化待遇保障水平。

　　（二）蘭州市普惠型商業(yè)健康保險“金城惠醫(yī)保”實踐、升級

　　為實現(xiàn)“金城惠醫(yī)保”的高投保率、高理賠率和高覆蓋率的良性循環(huán)，確保產(chǎn)品健康可持續(xù)發(fā)展，市醫(yī)療保障局指導(dǎo)督促共保體開展精算分析，吸收借鑒其他城市同類產(chǎn)品方案，以鞏固85%賠付率、擴大賠付覆蓋面為目標，對2022年“金城惠醫(yī)保”進行了優(yōu)化升級。項目組梳理了升級方案的主要特點如下：

　　1．保障范圍再擴大

　　在2021年度產(chǎn)品三重保障責(zé)任的基礎(chǔ)上，加強健康管理服務(wù)，如，病程管理服務(wù)、用藥合理性審核、癌癥基因檢測服務(wù)、重大疾病早篩、質(zhì)子重離子就醫(yī)直通車、國內(nèi)腫瘤MTB多學(xué)科會診等服務(wù)，切實做到四重保障責(zé)任更加科學(xué)細分，保障范圍更加全面充分。

　　2．保障待遇再提升

　　在保障范圍進一步擴大的同時，起付責(zé)任線同時得到了優(yōu)化，責(zé)任一起付線從1.5萬元降至1.2萬元，續(xù)保客戶降至1.0萬元；責(zé)任二個人自費住院醫(yī)療費用，起付線由2萬元降低至1.7萬元，續(xù)保客戶降至1.5萬元，降幅比率達50%；責(zé)任三特藥報銷由16種增加到36種，包括蘭州當(dāng)?shù)爻Ｒ姾币姴。_保保障責(zé)任惠及更多就醫(yī)人群。

　　（三）蘭州市普惠型商業(yè)健康保險實踐的主要成效

　　1．掌上參保，“隨心辦”投保人群廣泛覆蓋

　　2021年度“金城惠醫(yī)保”，累計參保50余萬人。2022年度參保人數(shù)達52余萬人，打開了我國西北地區(qū)商業(yè)險助力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障的探索之路，體現(xiàn)了廣大人民群眾對產(chǎn)品的高度認可。

　　2．就醫(yī)結(jié)算“一站式”“零跑腿”，理賠服務(wù)便捷高效

　　“金城惠醫(yī)保”在全國率先實現(xiàn)責(zé)任一、責(zé)任二的“一站式”理賠。患者在定點醫(yī)療機構(gòu)可以刷卡實時享受基本醫(yī)療保險和“金城惠醫(yī)保”的報銷待遇。對于責(zé)任三中的創(chuàng)新藥品及罕見病藥品，參保人員可通過“金城惠醫(yī)保”微信公眾號的理賠模塊，選擇預(yù)約購藥直付和事后報銷兩種方式進行理賠，其中預(yù)約購藥直付方式，在領(lǐng)藥時僅需支付個人承擔(dān)部分的費用。

　　3．保障待遇“減負強”“范圍廣”，就醫(yī)費用有效補償

　　通過強化“金城惠醫(yī)保”同基本醫(yī)療保障的協(xié)同作用，梯次減輕重特大疾病患者的就醫(yī)負擔(dān)。2021年，“金城惠醫(yī)保”總體賠付2013人，賠付1507.76萬元，平均賠付金額7460元，單筆賠付金額最高的是徐某某，13.99萬元，有效起到了對基本醫(yī)保的“補缺”。

　　三、蘭州市普惠型商業(yè)健康保險實踐的意義

　　“金城惠醫(yī)保”作為政府支持指導(dǎo)下的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，實現(xiàn)了以健康保險互助共濟“小實踐”彰顯共同富裕發(fā)展共享“大理念”，是共同富裕示范區(qū)城市范例建設(shè)的重大舉措。一是其有效地解決了當(dāng)下多層次體系下醫(yī)療保障缺口的問題，補足保障缺口充分發(fā)揮其普惠性；有效銜接我國“醫(yī)保”與“商保”以達到保障有效、企業(yè)有利、百姓有感；第二是為促進以治療為中心向以健康為中心舔磚加瓦，使國民覺醒中的保障訴求的滿足；三是滿足健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展進入新階段提出新要求，在持續(xù)提升民眾的健康水平和醫(yī)療保障水平中，充分發(fā)揮其“普”的特性，串聯(lián)健康產(chǎn)業(yè)上下游，通過優(yōu)勢互補構(gòu)建出新型的醫(yī)療健康保障價值體系。

　　四、蘭州市普惠型商業(yè)健康保險實踐的有關(guān)思考

　　普惠型商業(yè)健康保險是當(dāng)下多層次醫(yī)療保障的重要探索道路，然而如何更好地平衡其“社商”融合的性質(zhì)，使其兼顧商業(yè)屬性與惠民特性，促進其穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展，是亟需解決的問題。結(jié)合“金城惠醫(yī)保”的經(jīng)驗，就惠型商業(yè)健康保險的可持續(xù)發(fā)展路徑提出以下幾點思考。

　　（一）堅持穩(wěn)定發(fā)展，堅定“普惠”不動搖

　　普惠險要堅持“政府引導(dǎo)、多部門參與、市場化運行、企業(yè)化管理”的基本原則，以滿足中低收入人群高質(zhì)量基本醫(yī)療健康服務(wù)需要為出發(fā)點，以銜接基本醫(yī)保主體短板弱項為切入點，以完善中國特色多層次醫(yī)療保障體系為目標，助力醫(yī)療—醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。政府部門應(yīng)當(dāng)發(fā)揮引導(dǎo)、支持與監(jiān)管作用，通過強化多層次醫(yī)保體系建設(shè)、資助參保等政策性引導(dǎo)發(fā)展；在數(shù)據(jù)共享、費用稽核、“一站式”結(jié)算等方面提供服務(wù)支持；加強產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，營造公平有序的市場環(huán)境。商保公司要在產(chǎn)品設(shè)計、參保動員、費用監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等方面落實主體責(zé)任，凸顯市場的決定性作用。后續(xù)應(yīng)由相關(guān)部門搭建統(tǒng)一、開放性“普惠型商業(yè)健康險”綜合服務(wù)平臺，形成系統(tǒng)化標準化實施路徑，充分發(fā)揮行業(yè)平臺效能，“使市場在資源配置中起決定性作用，更好發(fā)揮政府作用”的治理理念，更好實現(xiàn)行政機制與市場機制的融合聯(lián)動。

　　（二）動態(tài)優(yōu)化產(chǎn)品方案，促進產(chǎn)品可持續(xù)、多樣化、精細化發(fā)展

　　1．立足長遠運營著眼收支平衡

　　普惠型商業(yè)健康保險實行自愿投保，保費征繳存在很大的不確定性；保障范圍突破了醫(yī)保目錄限制，實際待遇支付情況也缺乏歷史數(shù)據(jù)，因此短期收支平衡難以預(yù)測。建議以3年為產(chǎn)品承辦期，實現(xiàn)結(jié)余跨年滾存，虧損跨年彌補，以長周期運營緩釋短期收支波動效應(yīng)，既避免了盲目沖動擴大保障范圍的過激現(xiàn)象，也有利于根據(jù)每年運行情況完善產(chǎn)品方案，以期在完整運行周期內(nèi)實現(xiàn)“收支平衡、保本微利”的目標。

　　2．立足就醫(yī)需求優(yōu)化保障范圍

　　保重病、保大病是普惠型商業(yè)健康保險的重要內(nèi)容和內(nèi)在要求，保障范圍設(shè)定應(yīng)當(dāng)充分契合城市基本醫(yī)保和群眾就醫(yī)實際，突出產(chǎn)品對基本醫(yī)保的錯位保障功能。在“補”“普”“惠”上作足文章。“補”不僅是對基本醫(yī)保的“補缺”，還要探索“補臺”，促進以治療為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，實現(xiàn)商保“補鏈”。“普”是指更加親民、便民，降低投保門檻，提高產(chǎn)品可及性，實現(xiàn)商保“強鏈”。“惠”不僅是要化解重大疾病費用風(fēng)險，還要提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)賦能健康，實現(xiàn)商保“延鏈”。

　　（三）多方聯(lián)動，加強宏觀政策，強化有效監(jiān)督管理是可持續(xù)的保證

　　由銀保監(jiān)會和財稅部門聯(lián)合制定“普惠險規(guī)范性發(fā)展指導(dǎo)文件”，明確承保責(zé)任范疇、差額調(diào)劑或轉(zhuǎn)接辦法、企業(yè)盈虧平衡機制、企業(yè)準入和退出機制等。由醫(yī)保部門牽頭制定“普惠險發(fā)展規(guī)劃”，鼓勵提供包括醫(yī)療、康復(fù)、照護等在內(nèi)的綜合性健康保險服務(wù)，建立目標鮮明、層次清晰、功能明確的普惠險銜接制度；制定“普惠險社商融合運行規(guī)則”，明確地方醫(yī)保部門和商保承辦機構(gòu)的協(xié)同機制、服務(wù)規(guī)程，制定普惠險績效評估及應(yīng)用辦法，并建立“負面清單”將惡意宣傳、違規(guī)經(jīng)營、擾亂市場秩序等相關(guān)機構(gòu)列入“負面清單”。強化資金管控，一方面，加強商保公司監(jiān)督檢查，指導(dǎo)商保公司建立完善費用管控和風(fēng)險防控機制，確保商保公司能夠根據(jù)商業(yè)健康保險的運作經(jīng)驗，做到資金使用規(guī)范、賠付到位；另一方面，強化多部門和行業(yè)協(xié)會監(jiān)督檢查力度，做好醫(yī)保政策內(nèi)的費用監(jiān)管工作，依法查處不合理醫(yī)療行為以及違法違規(guī)行為，與商保公司依法依規(guī)共享監(jiān)管查處信息。同時，商保公司應(yīng)當(dāng)健全信息公開披露制度，定期公布產(chǎn)品承保和賠付等運行報告，接受社會監(jiān)督。

　　（四）深化協(xié)同，加深與醫(yī)保體系合作加速社商融合的創(chuàng)新發(fā)展模式

　　普惠型商業(yè)健康保險打開了基本醫(yī) 保與商業(yè)保險的合作壁壘，是繼“大病醫(yī)保”后的又一次社商合作機制創(chuàng)新，其促進健康保險市場繁榮有序發(fā)展，更是當(dāng)下多層次醫(yī)療保障的重要探索道路；如何更好地發(fā)揮其“補”“普”“惠”特性，是加速社商融合，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要方向。建議一方面，保險公司應(yīng)以普惠型商業(yè)健康保險為契機，深度理解基本醫(yī)保的管理邏輯和后續(xù)規(guī)劃，以充分協(xié)同為宗旨，針對重大疾病、特種疾病、失能護理等精細化服務(wù)場景和多元化客戶需求，緊盯產(chǎn)品端和服務(wù)端的薄弱環(huán)節(jié)，推陳出新商業(yè)健康保險產(chǎn)品，整合升級健康產(chǎn)業(yè)鏈條，強化各類健康保險的錯位增補保障屬性，做到“補缺”、“補臺”、“補鏈”切實減少保險真空地帶。另一方面，普惠型商業(yè)健康保險由于政府信用背書、積極介入，社會認可度高，極大程度增強了群眾購買健康保險意識，不斷提高公眾對健康保險的感知度和認可度，弱化逆向選擇效應(yīng)，提升產(chǎn)品共濟能力，促進市場良性發(fā)展。

　　作者：圓心惠保

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責(zé)任編輯：王進和