原標(biāo)題：監(jiān)管出手規(guī)范“惠民保” ，未來如何走的更遠(yuǎn)？

　　來源：保契

　　沒有最低，只有更低。

　　5年前，深圳試水“惠民保”，一滴水花之后，便陷入沉寂，直至2019年開啟全民熱追之旅，2020年直指巔峰。

　　作為彌合現(xiàn)行醫(yī)保困境的手段之一，“惠民保”在強(qiáng)大的媒體助推聲浪中效果日益顯現(xiàn)：80余款產(chǎn)品、近70地市，參保人數(shù)逾2000萬，保費(fèi)超10億元，且整體數(shù)據(jù)仍在持續(xù)向好。

　　但熟悉保險(xiǎn)業(yè)的人都清楚，沒有任何一款保險(xiǎn)產(chǎn)品可以“包治百病”且“上下同欲”，只是鑒于風(fēng)險(xiǎn)天然的滯后性特征，其“積聚—爆發(fā)”的時(shí)間長短不一，但拉長時(shí)間線，最終可證實(shí)的是，缺失頂層架構(gòu)的風(fēng)控支撐，攤子鋪大了并不好收拾。消費(fèi)者端的重復(fù)投保、承保端的短期虧損與攬客之間的平衡點(diǎn)難以平衡等影響行業(yè)形象以及穩(wěn)健發(fā)展的難點(diǎn)日益浮出水面。

　　正如近日市場熱議的“螞蟻之辯”，保持對創(chuàng)新的支持但底線永遠(yuǎn)不會(huì)下調(diào)。11月20日，銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部印發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《惠民保通知》），直指痛點(diǎn)，全面助推“惠民保”業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。

　　一石激起千層浪。到底什么樣的“惠民保”才可以實(shí)現(xiàn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)主體、保險(xiǎn)行業(yè)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的和諧共生，無疑是各方都希冀尋找的答案。

　　01

　　“惠民保”A面：

　　填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)縫隙

　　盡管我國醫(yī)療保障體系已經(jīng)擁有了接近全覆蓋的制度體系，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助制度，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患者的消費(fèi)可能性持續(xù)拓展，再加上人均GDP達(dá)到一萬美元、慢性病高發(fā)、數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化等因素，當(dāng)前醫(yī)療保障體系面臨的挑戰(zhàn)與壓力不降反升。

　　2020年3月5日，醫(yī)保頂層設(shè)計(jì)文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》正式發(fā)布，提出到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保證制度體系。

　　“惠民保”的火熱則適逢其時(shí)。這一在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立起的“政府主導(dǎo)、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)實(shí)中可以作為醫(yī)保的補(bǔ)充來報(bào)銷一些大額或者大病醫(yī)療費(fèi)用。低廉的保費(fèi)撬動(dòng)起的百萬保額，成為各方快速達(dá)成共識的基礎(chǔ)著力點(diǎn)。

　　回看“惠民保”發(fā)展歷程，2015年，深圳市出臺《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（深人社規(guī)〔2015〕7號），開始試行重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，旨在探索建立多層次、多形式的醫(yī)療保障體系。2020年5月，深圳市醫(yī)療保障局進(jìn)一步印發(fā)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，肯定了探索成效，固化了試點(diǎn)期間的運(yùn)行框架，優(yōu)化了試點(diǎn)期間的運(yùn)行模式，進(jìn)一步引領(lǐng)著“惠民保”的發(fā)展。故而，研究“惠民保”一定離不開對深圳模式的復(fù)盤。

　　簡言之，深圳“惠民保”的運(yùn)作模式并不復(fù)雜，籌資方式為“個(gè)人賬戶劃扣+企業(yè)團(tuán)體投保+個(gè)人自愿出資”相結(jié)合，每人每年交29元保費(fèi)，在患重特大疾病時(shí)，自付部分超過1萬以上的，由重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)支付70%，特藥最高可報(bào)銷15萬元，只要正常參加深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民均可參保。

　　對此，業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)認(rèn)為，“惠民保”填補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的細(xì)縫，滿足了政府、險(xiǎn)企、消費(fèi)者的多方需求。“惠民保”的興起，提高了個(gè)人賬戶的使用效率，又給多層次的保障增加了一個(gè)高額補(bǔ)償以及特種藥品費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膶哟巍?/p>

　　從保險(xiǎn)企業(yè)來看，長期的重疾保險(xiǎn)一直是壽險(xiǎn)公司和健康險(xiǎn)公司的盈利點(diǎn)，但畢竟走的是高端路線，受眾群體較小，百萬醫(yī)療市場也日趨飽和，所以“惠民保”作為一款有政府背書，杠桿率高的短期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品無數(shù)是迅速擴(kuò)展險(xiǎn)企客戶群的一大突破口。

　　同時(shí)，“惠民保”產(chǎn)品不受年齡限制，帶病投保低保費(fèi)高保障，再加上健康管理服務(wù)的附加價(jià)值這些特點(diǎn)同時(shí)彌補(bǔ)了大病保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的的不足，填補(bǔ)了社保與商保之間的細(xì)縫。

　　從這一維度看，“惠民保”無疑是各方共贏的最優(yōu)選。

　　02

　　“惠民保”B面：熱鬧背后的煩惱

　　走過前期的快速攻城拔寨，“惠民保”正在逐漸走向考驗(yàn)經(jīng)營智慧的階段。

　　市場的惡性競爭、逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)等多重因素合力下出現(xiàn)的承保公司虧損、產(chǎn)品停售等問題時(shí)有發(fā)生。

　　當(dāng)然，就行業(yè)而言，“惠民保”的短暫發(fā)展過程中，盈利較高和虧損較高二者并存。

　　據(jù)了解，最早問世的由深圳人社局主導(dǎo)的“惠民保”，跟保險(xiǎn)公司談到“地板價(jià)”，僅需20元/年。實(shí)際運(yùn)行下來，保險(xiǎn)公司虧損嚴(yán)重，后來調(diào)整了價(jià)格，目前也僅為30元/年。此后，各地在進(jìn)行“惠民保”定價(jià)時(shí)普遍參考深圳做法，結(jié)合對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療開支的預(yù)估做出適當(dāng)調(diào)整，因此，市面上大部分“惠民保”價(jià)格都在幾十元之內(nèi)。

　　此外，還存在部分地區(qū)的“惠民保”得到了當(dāng)?shù)卣块T的支持，而不少地方的“惠民保”并無地方政府部門站臺的情況。今年9月底，嘉興的“惠民保”在上線一個(gè)多月后便夭折，原因正是受相關(guān)政策限制。

　　目前，有地方政府部門站臺的城市“惠民保”，合計(jì)參保人數(shù)占該類產(chǎn)品全國總參保人數(shù)的一半以上，這從側(cè)面說明，是否有政府背書直接影響老百姓對產(chǎn)品的信任度，甚至參保意愿。

　　而參保率將直接關(guān)系到產(chǎn)品的整體賠付情況，若參保率過低，保險(xiǎn)公司無法避免虧損，無法長期經(jīng)營此類業(yè)務(wù)，產(chǎn)品持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)；若參保率較高，但賠付率過低，則會(huì)在“惠民”性上受到質(zhì)疑。以南方某城市一款補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)為例，2019年參保率高達(dá)55.05%。截至2019年末，該產(chǎn)品賠付后結(jié)余資金超過1億元，引發(fā)市場質(zhì)疑，認(rèn)為產(chǎn)品定價(jià)過高，“惠民”性不足。

　　綜合來看，如果盈利較高，惠民屬性會(huì)被質(zhì)疑；如果虧損較多，則保險(xiǎn)公司持續(xù)提供保障的動(dòng)力不足，將面臨無法續(xù)保的問題。

　　03

　　監(jiān)管發(fā)文劍指“惠民保”風(fēng)險(xiǎn)

　　未來可持續(xù)之路如何走？

　　無論從哪個(gè)角度看，“惠民保”的價(jià)值都值得肯定，只是如何確保將“惠民”的理念落到實(shí)處且可確保公司的穩(wěn)健經(jīng)營，顯然單一的市場之手不足以對抗趨利的熱潮，監(jiān)管的宏觀把控勢在必行。

　　就11月20日印發(fā)的《惠民保通知》來看，其核心內(nèi)容包括三大方面：一是鼓勵(lì)險(xiǎn)企發(fā)揮市場機(jī)制作用服務(wù)民生保障；二是要求險(xiǎn)企強(qiáng)化可持續(xù)經(jīng)營開展專業(yè)服務(wù)；三是壓實(shí)主體責(zé)任，規(guī)范經(jīng)營行為。總體來看是要求多、鼓勵(lì)少，意在扎牢風(fēng)險(xiǎn)防范。

　　在發(fā)揮市場機(jī)制作用服務(wù)民生保障方面，要求保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵從商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，市場化運(yùn)作。按照經(jīng)營可持續(xù)、風(fēng)險(xiǎn)可控的基本原則，合理制定保障方案、科學(xué)確定責(zé)任范圍。應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合參保群眾實(shí)際醫(yī)療保障需求，鼓勵(lì)將目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，滿足參保群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，應(yīng)基于必要的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測算和費(fèi)率厘定，科學(xué)確定價(jià)格。保險(xiǎn)公司應(yīng)在承保前向?qū)俚劂y行保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)告保障方案。

　　在可持續(xù)經(jīng)營開展專業(yè)服務(wù)方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)對定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)評估和清晰的分析判斷，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，并具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求，還應(yīng)嚴(yán)格履行產(chǎn)品說明義務(wù)，做好風(fēng)險(xiǎn)提示。

　　在壓實(shí)主體責(zé)任規(guī)范經(jīng)營行為方面，各保險(xiǎn)總公司對定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，要求屬地銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的統(tǒng)籌，加大日常監(jiān)管工作力度，鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)充分發(fā)揮自律組織作用等。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“惠民保”想要可持續(xù)性走穩(wěn)，精算和大數(shù)據(jù)技術(shù)是核心，在一城一價(jià)的模式下，更需要利用統(tǒng)計(jì)方法對該地區(qū)大量的疾病與醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到精準(zhǔn)的價(jià)格并且進(jìn)行動(dòng)態(tài)保費(fèi)的調(diào)整，而不是盲目地實(shí)現(xiàn)低價(jià)來換取市場份額。同時(shí)還要兼重事前與事后風(fēng)險(xiǎn)控制。長期來看，無論是社保還是商保，只要有自愿選擇，勢必存在逆選擇，并且形成螺旋上升的趨勢，最終導(dǎo)致崩盤。因此，事前風(fēng)險(xiǎn)控制的一大注重點(diǎn)是如何控制后續(xù)的逆選擇，細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)人群，做個(gè)體人群的差別費(fèi)率勢必是后續(xù)長期發(fā)展要考慮的。

　　當(dāng)然，在此之外，更值得期待的則是各相關(guān)監(jiān)管部門的協(xié)同政策。

　　就“惠民保”而言，方向、路徑和目標(biāo)每一個(gè)維度都符合社會(huì)期許，但困境之所以是困境，最關(guān)鍵的當(dāng)屬數(shù)據(jù)的共享和融合。

　　比如，在惠民保前期的討論中，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，如果能以“惠民保”為切口，打通醫(yī)保和商保之間的數(shù)據(jù)壁壘，在雙向共享的大數(shù)據(jù)之下，以現(xiàn)有保險(xiǎn)業(yè)的大數(shù)據(jù)處理能力和精算能力，“惠民保”大概率可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)健的發(fā)展，并可惠及各方。

　　“允許保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)充分信息共享，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺與醫(yī)保信息平臺實(shí)行總對總的對接，在確保信息安全和個(gè)人隱私權(quán)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)療支付方式改革，服務(wù)醫(yī)保政策制定和醫(yī)保基金監(jiān)管。”11月17日，中國銀保監(jiān)會(huì)副主席黃洪在某論壇上直呼應(yīng)盡快推進(jìn)醫(yī)、保系統(tǒng)對接。

　　無論過程如何艱難，“惠民保”至少為醫(yī)保商保的真正融合邁出了關(guān)鍵的一步。

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責(zé)任編輯：潘翹楚