原標題：銀保監會修訂重疾定義！解讀：不會大幅影響定價，避免夸大病種數量

　　21世紀經濟報道 李致鴻

　　3月31日，中國保險行業協會發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》（下稱“規范修訂版”），并向行業開展征求意見工作。

　　甲狀腺癌按輕重程度進行賠付

　　之前網傳重疾定義要將甲狀腺癌剔除，而此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。

　　根據21世紀經濟報道記者統計，多家保險公司2019年度理賠報告顯示，高發惡性腫瘤中甲狀腺癌占據榜首。占據榜首。

　　例如，平安人壽數據顯示，甲狀腺癌為最大癌癥風險因素，占比達21.8%；華泰人壽數據顯示，甲狀腺癌出險多，在其惡性腫瘤賠付中，男性患甲狀腺癌占比21%，女性患甲狀腺癌占比37%；華夏保險也給出了相似的數據，甲狀腺癌居惡性腫瘤發病第一位，女性比男性占比更高。

　　相互寶披露的數據顯示，過去一年，受救助的11928名相互寶成員中，80后、90后占49.4%。最高發的前五種重疾為甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、開顱手術、急性心肌梗塞。

　　天風證券在研報中表示，甲狀腺癌的賠付中危險程度低、治愈效果良好的甲狀腺癌占絕大部分，將這部分甲狀腺癌劃為輕癥，賠付金額降為此前的20%，將有助于降低保險公司的賠付率。

　　由于過去甲狀腺的定價不足，所以這一調整不會大幅影響現在的重疾險定價，僅是避免了未來重疾發生率因甲狀腺癌的激增而進一步惡化以致賠付率過高的情況。

　　“當前行業重疾標準定義中，甲狀腺相關癌癥都屬于癌癥范圍，然而由于早期甲狀腺癌（T1N0M0級別）發病率較高，大幅拉高了癌癥的賠付水平。從發達國家和地區的情況看，由于早期甲狀腺癌治愈率較高，治療成本與其他重疾相比又較低，對消費者賺錢能力影響較小，所以近年來紛紛將早期甲狀腺癌（T1N0M0級別）從重疾定義中拿掉，作為輕癥進行理賠，甚至早期前列腺癌（T1a/T1b級別）也進行了類似處理。”某保險公司人士對21世紀經濟報道記者坦言。

　　根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。如對惡性腫瘤，引入了世界衛生組織WHO的惡性腫瘤形態學標準ICD-O-3，并根據美國癌癥聯合會（AJCC）最新版TNM分期系統，以及國家衛健委下發的惡性腫瘤診療規范，結合疾病生存率、醫療費用等測算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴重和輕度進行了分級。

　　在現行規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了規范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素細胞瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

　　國泰君安非銀金融行業首席分析師劉欣琦認為，此次重疾定義修訂對疾病的“重大”程度進行科學量化分析，確定“重大”標準，通過建立重大疾病分級體系、增加病種數量和擴展疾病定義范圍等方面來明確符合消費者需求的重疾保障，剔除不符合標準的疾病種類；此外，通過改善賠付條件、優化評判疾病標準、修改條款表述等方面減少消費者與保險公司的糾紛矛盾，切實提升消費者的保障權益。

　　新增3種重度疾病

　　天風證券表示，意見規定“輕度疾病”的賠付金額不得超過保險金額的20%，這將使得中小公司調降輕度疾病的賠付額，利好大型公司。

　　目前，上市保險公司的輕癥賠付比例（輕疾賠付額/重疾賠付額）均為20%，但中小保險公司的比例普遍不低于30%，有的甚至高達45%。

　　本次修訂首次引入輕度疾病定義，當重疾險產品保障中癥、輕癥等疾病時，必須包括“規范修訂版”中的3種輕度疾病，且輕度疾病的保險金額應不高于所包含的重度疾病保險金額的20%。

　　事實上，通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。

　　本次修訂在原有重疾定義范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。

　　天風證券表示，目前，部分保險公司通過增加病種、賠付級別（如引入中癥的概念）來吸引消費者，使得保障“看似”更加全面，且部分多發病種缺乏行業規范的定義，尤其是輕癥方面，承保和理賠比較混亂。意見稿要求“保險公司不得在同一重大疾病保險產品中含有保障范圍高度重疊的疾病”，以此規范將一種疾病拆分成多種疾病來增加病種的行為，使得重疾險條款更加統一化，限制了部分激進的保險公司的夸大保障病種數量等一系列“噱頭”行為。

　　劉欣琦認為，重疾定義修訂對保險公司整體利好，一方面，為減少同質化產品導致的惡性競爭，預計保險公司將設計差異化的重疾險產品，通過擴展產品責任等方式提升吸引力，維持新產品的新業務價值率基本穩定；另一方面，保險公司預計將把握新老產品迭代的機會，階段性推動現有重疾險產品的銷售，預計有望刺激新單快速增長。

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責任編輯：張譯文