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2023年9月7日15時35分許

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市

杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司

氣化車間發(fā)生高壓氣體泄漏事故

造成10人死亡、3人受傷

日前，內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳網(wǎng)站公布了該起事故的調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節(jié)管嚴重堵塞，設(shè)備維護保養(yǎng)不力，作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作，現(xiàn)場人員大量聚集，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故基本情況

1.事故單位：鄂爾多斯市億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司，由億利潔能股份有限公司與山東能源集團西北礦業(yè)有限公司共同出資組建，主要產(chǎn)品規(guī)模30萬噸/年合成氨和52 萬噸/年尿素。

2.上級公司：億利潔能股份有限公司。億利潔能股份有限公司內(nèi)部成立庫布其工業(yè)事業(yè)部，對億鼎公司等4家企業(yè)的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營情況進行統(tǒng)一調(diào)度和管理，事業(yè)部的人員由4家企業(yè)部分管理人員組成。億利潔能股份有限公司是億利資源集團有限公司控股的下屬子公司。

3.檢修維護單位：內(nèi)蒙古庫布其新能源裝備制造工程有限公司。

4.特種設(shè)備檢測單位：中國特種設(shè)備檢測研究院。

事故發(fā)生經(jīng)過

2023年8月17日，億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司編制了整體停車方案和設(shè)備檢修的單項方案并向杭錦旗應(yīng)急管理局報告，計劃大檢修時間是8月20日至9月16日，對空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進行全面檢修。8月24日按計劃系統(tǒng)停車進行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見異常。9月5日億鼎公司開始投料試車。

9月7日0時36分

氣化B爐點火啟動，凌晨4時23分，氣化B爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。9時22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。

11時許

工段長齊仁塘發(fā)現(xiàn)遠傳壓力變送器（1210PI0001）顯示0MPa，沒有正常升起壓力。楊亮安排其對放空閥進行開關(guān)操作，用以確認粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關(guān)閉放空閥，遠傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開放空閥壓力就會迅速下降，如此反復(fù)開關(guān)三次，12時12分02秒第三次開閥，壓力顯示為0.03MPa，12時37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時刻，放空閥一直保持在開啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場人員李龍多次用手觸摸放空管確認溫度為常溫。楊亮安排多人對調(diào)節(jié)閥（17PV2004）、事故閥（17MV2017）反復(fù)進行開關(guān)操作、狀態(tài)確認，尋找故障點。

12時左右

楊亮錯誤判斷事故閥故障，產(chǎn)生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周煜報告情況后，周煜決定安排停車檢修。12時33分24秒，楊亮回到中控室按下停車按鈕，氣化系統(tǒng)停車。13時31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮氣吹掃3遍，14時10分，壓力值顯示0MPa。

14時30分

裝備制造公司總經(jīng)理李鵬組織維修工任偉等人對事故閥進行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門貴軍開始對事故閥蓋進行拆卸，螺栓拆卸一半時，王康輝、景紅文、劉曉崗、劉王杰、高亞峰等5名外聘臨時工到達現(xiàn)場安裝龍門架、掛倒鏈，繼續(xù)拆卸剩余螺栓。違反《設(shè)備管線打開作業(yè)指南》有關(guān)要求，將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無法取下，在此過程中劉剛到達現(xiàn)場，此時平臺共10人。

14時45分

楊亮到達現(xiàn)場，僅靠氣化洗滌塔出口壓力（17PT2013）DCS指示、就地壓力表（17PG2002）讀數(shù)和遠傳壓力變送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，便判斷系統(tǒng)內(nèi)無氣體壓力。觀察現(xiàn)場情況后，讓任偉去取撬棍來撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊亮開始撬閥蓋。在此過程中，合成工藝工程師馮培運自行到達現(xiàn)場，此時平臺共12人。

15時10分至33分

安全員柴福、調(diào)度長王加奇、工程師張飛、機動部副經(jīng)理魏劍、副總經(jīng)理周煜、法定代表人康杰先后到達現(xiàn)場，此時平臺共18人。

15時34分

在其他區(qū)域工作的氣化車間四班班長胡偉偉和現(xiàn)場巡查員白永飛在對講機中聽到楊亮需要便攜式氣體檢測儀，隨后到達現(xiàn)場將檢測儀遞給楊亮，此時平臺共20人。

15時35分

楊亮手扶事故閥蓋，指揮現(xiàn)場人員操作液壓擴張器4-5次后，高壓氣體噴出，現(xiàn)場正對閥門作業(yè)人員受到氣體沖擊，與北側(cè)護欄撞擊后墜亡，沖擊波同時造成事故閥門側(cè)面人員受傷。

事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計重556kg）向北高速拋出，第一落點水平距離89.4m，第二落點水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長度7.6m，高度1.1m。事故閥電動執(zhí)行機構(gòu)、手輪傳動機構(gòu)、龍門架散落于平臺正北方向地面。閥門北側(cè)管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側(cè)（南側(cè)）未受事故破壞。

事故發(fā)生后現(xiàn)場圖

直接原因

事故管道遠傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴重堵塞，就地壓力表和遠傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴大，造成重大人員傷亡。

對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）因死亡免于追究責(zé)任人員（6人）

1.任偉，裝備制造公司檢修分廠副廠長，億鼎公司化肥分廠大檢修項目負責(zé)人。

2.李鵬，裝備制造公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

3.柴福，億鼎公司安全員，負責(zé)氣化和凈化裝置安全管理工作。

4.楊亮，億鼎公司化肥分廠副廠長，負責(zé)氣化、凈化安全管理。

5.康杰，億鼎公司法定代表人，總經(jīng)理，億利潔能公司事業(yè)部安全副總經(jīng)理，同時履行億鼎公司安全總監(jiān)職責(zé)，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

6.周煜，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理、億鼎公司副總經(jīng)理，分管化肥分廠。

（二）司法機關(guān)已采取強制措施的人員（7人）

1.王剛軍，裝備制造公司安全管理部安全工程師，負責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。

2.張海龍，裝備制造公司生產(chǎn)部（保運）副經(jīng)理、檢修分廠廠長，負責(zé)協(xié)調(diào)億鼎公司檢維修。

3.郝來疆，裝備制造公司安全總監(jiān)。

4.劉剛，億鼎公司化肥分廠廠長、特種設(shè)備安全總監(jiān)。

5.王波，億利潔能公司事業(yè)部和億鼎公司安全管理部副經(jīng)理。

6.賈讓平，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理，億鼎公司掛名安全總監(jiān)（實際由康杰履行職責(zé)）。

7.高智軍，億利潔能公司事業(yè)部總經(jīng)理，負責(zé)事業(yè)部全面工作。

此外，裝備制造公司安全員，億鼎公司工藝工程師、安全工程師，中國特檢院鄂爾多斯片區(qū)負責(zé)人、項目負責(zé)人，億利潔能公司安全總監(jiān)、總經(jīng)理、董事長等15人被建議給予行政處罰。

化工裝置開停車、檢維修作業(yè)

危險性高、風(fēng)險大

一旦處置不當(dāng)或出現(xiàn)異常

極易引發(fā)事故

特別是由于事發(fā)時現(xiàn)場聚集檢維修工人或其他無關(guān)人員

導(dǎo)致傷亡擴大或群死群傷

根據(jù)《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導(dǎo)則》

企業(yè)應(yīng)對廠區(qū)內(nèi)人員密集場所

及可能存在的較大風(fēng)險進行排查：

（1）試生產(chǎn)投料期間，區(qū)域內(nèi)不得有施工作業(yè)；

（2）涉及硝化、加氫、氟化、氯化等重點監(jiān)管化工工藝及其他反應(yīng)工藝危險度2級及以上的生產(chǎn)車間（區(qū)域），同一時間現(xiàn)場操作人員控制在3人以下；

（3）系統(tǒng)性檢修時，同一作業(yè)平臺或同一受限空間內(nèi)不得超過9人；

（4）裝置出現(xiàn)泄漏等異常狀況時，嚴格控制現(xiàn)場人員數(shù)量。

此外，《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導(dǎo)則》要求，在投料試生產(chǎn)過程中，企業(yè)應(yīng)嚴格控制現(xiàn)場人數(shù)，嚴禁無關(guān)人員進入現(xiàn)場。

調(diào)查報告全文：

鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故調(diào)查報告

防范檢維修作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生事故

這些安全管理要點要牢記！

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