“如果問我，希不希望醫保和商保同時在醫院里，絲滑無感銜接結算？作為臨床醫生和醫院管理者，我當然非常希望。”

初夏，在一場有公立醫院和商保公司參與的會議上，一位省級公立醫院院長當眾表達自己的期盼。之后，他拋出橄欖枝，“歡迎商保公司跟我們醫院做更密切的交流合作，我們可以私下先把戀愛談起來。”

公立醫院急迫地想迎商保進院，這次反倒是保司猶豫了。

在保司眼里，和公立醫院合作，目前可想象的場景無非有二：要么，合作開發單病種的帶病體保險；要么，商保在公立里做好服務側，最直觀的就是一站式結算。但是帶病體保險的開發不是一朝一夕，且投入巨大，回報難測。年初，一位保司看到了公立醫院的頻頻召喚，他駐足觀望，遲遲不動身，“在醫院里找帶病體保險去賣健康險，邏輯不通啊。”

開發產品太過大動干戈，保司卻也實在不想失去公立醫院好容易打開的大門。

他們看上了另一件更容易“敲開公立醫院大門”的事：不如先把商保系統與醫保系統銜接了，做一站式的進院結算？那顯然是個更好快速落地的簡單方案。

“買了高端醫療險的商保客戶，基本上進院已經可以做到刷卡、看病、走人，但大量的中端患者還需要收集就診期間的紙質材料，自己申請報案、提交材料。”一位保司的負責人直言，在患者最多的公立醫院，要讓商保有存在感，商保能和醫保共同支付是最重要的一步。

過去10年，不乏有保司做過“進院結算”的嘗試，提高商保客戶對服務的感知。但單家醫院的“進門費”動輒幾十萬，不僅成本大，而且需要一家一家地談，一度讓保司身陷泥淖。

曾經滄海，看著如今公立醫院的橄欖枝，保司開始認真追問：進院結算現在還難嗎？

他們迫切想得到一個答案，搶先上桌。

超100家醫院嘗試“一站式結算”

一場“商保一站式結算作為基礎建設試驗”正在產業端醞釀。

今年6月，國家衛生健康委醫院管理研究所啟動了一個名為《醫療機構商業健康保險管理體系構建研究》的課題。該課題來源于《“十四五”國民健康規劃》，目的是“促進醫、險定點合作”。第一批參與課題的公立醫院有104家，幾乎都是雄踞一方的高水平醫院。

該課題的技術支持方之一，是近幾年醫療領域異常活躍的專注醫保DRG/DIP信息化公司火樹科技。在這個課題中，該司需要幫助這100多家醫院解決的關鍵難題，也就是搭建一站式醫保商保結算系統，實現商保邁向公立醫院內的第一步-“直快賠”平臺。

在過往，醫保商保一站式結算的試點不少，但大多都是保險公司直接跟公立醫院合作，是一對一的形態，覆蓋人群和影響力都非常有限，極大耗費醫院信息化對接成本。

保司們關注著這項行動，在他們看來，火樹科技因醫保DRG/DIP信息化業務，與大量公立醫院有著深度合作，在系統改造上有天然優勢，實施周期大幅度縮短。

如此，火樹科技似乎是個理想化的多對多平臺，足以觀察商保一站式結算在一定規模下的效果。而這次課題帶領下的100多家公立醫院嘗試商保一站式結算，或許是目前規模最大的一次多對多“試點”。

不少類似業務的第三方公司，都正在把一站式理賠視為未來的重要方向，一站式結算“直快賠”的各種形態，在持續地研究和關注中。

《健聞咨詢》了解到，一家TPA公司曾在北方某市，嘗試做過跟醫院直連的一站式結算業務，但最終感受卻并不好。這家公司最終認為，在沒有外部力量的影響下，這種模式可能很難推廣至更多醫院。

相關負責人向《健聞咨詢》直言，搭建一套一站式結算系統的造價太昂貴，在仍需要第三方公司承擔建設成本的當下，公司面臨的壓力太大。

“太昂貴”這三個字，一語道破天機。

在公立醫院原有的醫保結算系統上，再花錢搭建一個一站式結算系統，無論是公立醫院還是第三方公司，都不得不權衡這件事的性價比。

尤其是這個一站式結算系統如果不能鏈接足夠豐富的保險公司，服務更多患者的情況下，這幾乎是個注定賠本的買賣。更進一步說，如果這套一站式結算系統由某一家保險公司主導搭建，那顯然是件吃力不討好的事情。

從效率角度考慮，公立醫院或許更想要一個類似火樹科技這樣有充足保險公司資源和計算能力的第三方，去充當這個嫁接的平臺角色。

舊日的嘗試與煩惱

時間退回到2009年，泰康人壽那時嘗試過一款名為“健保通”服務，目前已經連接全國1000多家醫院，通過與醫院直連協助商保客戶完成在醫院端的一站式理賠結算。

患者在入院后報案登記，泰康通過健保通系統采集客戶授權信息；住院期間，工作人員對客戶進行探視并收集理賠相關資料，完成理賠定性工作；客戶辦理出院手續時，可在醫院健保通窗口實時完成醫保和商保的同時理賠結算，后續由泰康與醫院按約定結算墊付賠款。

《健聞咨詢》了解到，泰康在這項業務上花費不菲，而且憑一己之力跟一家家醫院溝通，實現了與這些醫院系統的打通，目的就是希望患者能夠不用提供理賠資料，在出院時實現直賠快賠。

一位泰康工作人員告訴《健聞咨詢》，這十余年的工作做下來，泰康發現這件事始終困難重重，對于保險公司來說，公立醫院仍然像一個黑箱，患者出院以后如果需要數據驗證，作為保險公司的泰康依舊很難獲得患者的病歷資料。

此外，如今的醫保數據比曾經更為開放，獲取相對更加容易，“健保通”這種模式需要適應新的數據環境，提升與醫保和醫院雙邊信息的適配性。相關工作人員告訴《健聞咨詢》，下一步健保通的發展方向將會瞄準醫療場景，提升健康保險和健康服務的質量。

大連可能是幾年前最早嘗試一站式結算的城市。

2021年，大連市在全國率先開展醫保和商保一站式結算，醫保經辦機構和商業保險公司實現數據共享，參加大連基本醫療保險的商保患者在定點醫院結賬時就能夠“醫保+商保+自付”同步完成。

按照大連的規則，凡符合大連市醫保系統結算規則的商業補充醫療保險產品，均可申請一站式結算。

商業保險公司（含主承保單位或主承保單位確認的第三方平臺）向大連市醫療保障信息管理部門提出一站式結算申請，按要求提供結算方案等相關材料備案審核。通過后，按照與醫療保障經辦機構約定的時間和方式將保險人員信息、賠付范圍和賠付標準等通過數據接口推送到醫療保障經辦機構，并實時做好信息維護工作。

如此看來，大連的一站式結算似乎是醫保部門牽頭下的嘗試，并且并不局限于惠民保產品。不過，經過這幾年的運作，也暴露了一些問題。

比如，對于保險公司來說，大連模式下，保險公司只能在保障期開始前提供產品的理算邏輯，之后均不能調整。

一位保險從業者也表示，由于醫保地位強勢，醫保商保一站式結算時分賬流程復雜，而且在醫保管控下，商保目錄想要調整存在較高難度。

此外，理賠風控方面保險公司也會受到一定限制，無法及時人工介入理算流程。如發生錯誤理賠，損失將全部由保險公司承擔。

大連模式下，保險公司一旦決定參與一站式結算，那將會在風控方面進入一個比較被動的局面。而且由于這種模式與保險行業傳統理賠審核模式差異較大，所以保險公司們對一站式結算的實施非常謹慎。

如此下來，當前實際參與一站式結算的保險公司和產品數量仍相對較少。

醫院真正在意什么？

醫保商保一站式結算被政策呼吁良久，每次壓力來到醫院層面時，公立醫院便會向保險公司訴苦，表示既有的結算系統其實很難改變，商保想要接入難度很大。

但保險公司卻看得明白：技術的難題并不是難題，關鍵得有意愿。

“現在的商保對醫院是沒有任何收益的，我們賠多少錢對醫院來說沒關系，醫院也不能從商保賠不賠這件事上得到更多收入。”

一位保險從業者之直言，醫院雖然對與商保合作充滿熱情，但大家多著眼于未來，但一談具體，醫院就又沒合作的動力了。

目前公立醫院內醫保、商保一站式結算做得比較好的，有相當一部分都是惠民保產品，而惠民保正是地方醫保局背書下的強政府導向型商保產品，由地方政府引入公立醫院，一站式結算自然順利不少。

公立醫院們在面對一站式結算態度是被動的，只有出現外界的推力（如行政部門的管理），才能讓醫院們接受一站式結算及相關系統的改造。

多名從業者無奈表示，目前對于一站式結算的政策并不少，但絕大部分都是偏宏觀的頂層設計，落到實處有賴于地方政府部門制定更為詳細的政策，這樣才能推動一站式結算在區域內的落地。

一位公立醫院院長曾明確表示，如果沒有足夠強大的區域政策推動，這件事其實可以緩緩，甚至可以先不管。

此外，許多醫院信息化水平并不高，在這種羸弱的“基礎設施”上再建一站式結算系統，無疑是更大的挑戰。既如此，多一事不如少一事，醫院們選擇按兵不動，繼續等待。

除此之外，醫院還在考慮的是，一站式結算對自己有什么好處。一位從業者告訴《健聞咨詢》，醫院最期待的，仍然是患者的流量。

一方面，醫院希望有越來越多的患者來自己的醫院，另一方面他們也希望這些患者可以留在自家醫院，最好是還可以在醫院內擴充更多就醫需求。

然而這些愿望，一站式結算目前卻并不能幫醫院們實現。

但是在保險公司看來，基于一站式結算平臺，后續可以開發更多院惠保、帶病體保險等，基于這些保險產品，或許能夠實現醫院們的期待。一站式結算是“以待來日”的手段，也是實現保險公司和公立醫院雙贏的方式。

在一站式結算這件事上，保險公司和公立醫院似乎陷入了某種等待的循環。保險公司在等著公立醫院們松口，公立醫院們在等著政策推動。

繞了一圈，期待又回到了地方政府身上。

但各地醫保局對于這件事的態度卻并不一致，這不僅與各地醫保資金結余水平有關系，更與醫保部門對自身定位和商保定位的認知有關。

實際上，醫保部門愿不愿意牽頭做一站式結算，能極大程度影響一站式結算業務落地的成功率和在醫院的普及度。

一位醫保行業工作了20余年的工作者感慨說，“大家都要認識到，醫保只能保基本，未來一定會形成多層次保障體系，每個人都需要看到這點，認清這點。”

（注：TPA公司，即醫療保險理賠體系中的第三方管理公司。）

(本文來自第一財經)

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