作者： 吳斯旻

　　從2017年醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的頂層設(shè)計出爐以來，“縣域醫(yī)共體”已走入第六個年頭。這項自設(shè)計之初就與“構(gòu)建分級診療有序就醫(yī)格局”密不可分的制度安排，在促進醫(yī)療服務(wù)回流縣域已初顯成效。但和“強縣域”相比，“強基層”卻面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　最新統(tǒng)計年鑒顯示，2021年，平均每個村衛(wèi)生室年診療量僅有2239人次，相當(dāng)于每天僅有6個患者就診。同一年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室分別比上一年減少819個和1萬個。

　　今年以來，縣域醫(yī)共體中鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置被擺在了更突出的位置。截至6月初，福建、浙江、山東、河南、廣東、四川等多省份已召開2023年全省基層衛(wèi)生健康工作會議，多地會議聚焦“優(yōu)化提升基層基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力”。

　　隨著縣域醫(yī)療服務(wù)需求量和結(jié)構(gòu)的變化，基本醫(yī)療服務(wù)供給水平的提高，在縣域醫(yī)共體中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室如何發(fā)揮更大作用？還需突破哪些瓶頸？第一財經(jīng)近日專訪了國務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長劉遠(yuǎn)立。

　　警惕優(yōu)質(zhì)資源“下沉”變成“沉沒”

　　第一財經(jīng)：今年2月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》（下稱《意見》）。其中提到，根據(jù)鄉(xiāng)村形態(tài)變化和人口遷徙流動情況，因地制宜合理配置鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，宜鄉(xiāng)則鄉(xiāng)、宜村則村，提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)單體規(guī)模和服務(wù)輻射能力，從注重機構(gòu)全覆蓋轉(zhuǎn)向更加注重服務(wù)全覆蓋。

　　“從注重機構(gòu)全覆蓋轉(zhuǎn)向更加注重服務(wù)全覆蓋”的提出，有哪些現(xiàn)實原因？是否意味著農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性的衡量尺度發(fā)生調(diào)整？

　　劉遠(yuǎn)立：“注重服務(wù)全覆蓋”的核心在于匹配。一方面，我國幅員遼闊，不同地區(qū)的環(huán)境因素（如經(jīng)濟發(fā)展水平、政府補貼、地理區(qū)位、人口密度、疾病譜和老齡化趨勢等）存在較大差異，單純地追求機構(gòu)全覆蓋，或只能實現(xiàn)形式上的平均。

　　舉個例子，同樣是西部地區(qū)，四川一個鄉(xiāng)的人口可能就相當(dāng)于西藏一個地區(qū)的人口，如果按照過去常說的“每個村要有衛(wèi)生室，每個鄉(xiāng)要有衛(wèi)生院”的既定編制去建設(shè)，那么，在“縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化”的背景下，就要給這些基層機構(gòu)都配備相應(yīng)的高端人才和設(shè)備，表面來看，是優(yōu)質(zhì)資源下沉了，但實際上，“下沉”變成“沉沒”了，沒有實際發(fā)揮作用。

　　另一方面，近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生總量減少是個不爭的事實，與此同時，地方財力能否支持建設(shè)、維護運營、為人員發(fā)放補貼并定期開展考核，也是個問號。

　　如果將相同的財力投入，用于為村醫(yī)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、增加其待遇水平，并為鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構(gòu)配置更多便攜式的診療儀器，無論是疾病預(yù)防與控制能力，還是村民的就醫(yī)獲得感，都會在短期內(nèi)有更明顯的增強，長期來看，投入的邊際效應(yīng)和可持續(xù)性也會更高。

　　此外，《意見》強調(diào)“服務(wù)全覆蓋”，也可以反向理解為目前鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給還沒有覆蓋所有需求。

　　近年來，伴隨農(nóng)民收入水平、健康意識和城鄉(xiāng)交通基礎(chǔ)設(shè)施的改善，常見病、多發(fā)病、慢性病等基礎(chǔ)疾病發(fā)病率和多病共存現(xiàn)象的快速增長，農(nóng)村居民的醫(yī)療需求總量、需求層次和需求結(jié)構(gòu)都在發(fā)生躍遷，遠(yuǎn)快于農(nóng)村醫(yī)療供給側(cè)的提升速度，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療資源配置的供需矛盾更加凸顯，后者還可能加劇縣醫(yī)院和城市醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。

　　從這個層面來看，實現(xiàn)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生的“服務(wù)全覆蓋”，需要因地制宜，根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村疾病譜和支付能力及意愿的變化趨勢，及時調(diào)整原有的“基層服務(wù)包”中的內(nèi)容。

　　農(nóng)村基層醫(yī)療“服務(wù)包”仍不健全

　　第一財經(jīng)：目前，在縣域醫(yī)共體中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的“服務(wù)包”包含哪些內(nèi)容？為回應(yīng)上述需求的復(fù)雜化和多元化的趨勢，“基層服務(wù)包”需要進行哪些調(diào)整？又會受到哪些因素制約？

　　劉遠(yuǎn)立：根據(jù)“健康中國”的頂層規(guī)劃，以預(yù)防為主、以基層為重點，保護重點人群，防控重大疾病。在此背景下，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“服務(wù)包”應(yīng)同時滿足“三全”（全人群、全周期和全流程）的目標(biāo)要求。

　　對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室而言，“全流程”意味著要探索實施單病種群體管理路徑，把患有同一種疾病的患者作為一個群體，優(yōu)化整合二級預(yù)防、三級預(yù)防、臨床醫(yī)療、疾病康復(fù)，建立具備“促防診控治康”（健康促進、預(yù)防、診斷、控制、治療、康復(fù)）六個環(huán)節(jié)的健康管理模式。

　　由于不同地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)不同，區(qū)域內(nèi)人群的主要健康問題和危險因素也存在差異，所以，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的“服務(wù)全覆蓋”不是面面俱到，而是拾遺補闕。同樣，“基層服務(wù)包”是否擴充、如何擴充，應(yīng)該因地制宜地在“促防診控治康”上補短板、強弱項。

　　目前存在的突出問題是醫(yī)防不融合，即預(yù)防和治療的割裂。

　　一方面，這和農(nóng)村基層“服務(wù)包”不健全有關(guān)。很多農(nóng)村地區(qū)，在基礎(chǔ)疾病的治療上已經(jīng)有一定基礎(chǔ)，但疾病的公眾知曉率低，基層醫(yī)務(wù)人員更多將預(yù)防的視線聚焦在傳染病預(yù)防上，對于慢性非傳染性疾病、精神疾病等關(guān)注度不夠。

　　另一方面，在現(xiàn)有行政和管理框架下，地方疾控部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的協(xié)調(diào)性不足，導(dǎo)致基層服務(wù)包中的“預(yù)防”功能難以完全發(fā)揮效用。

　　“全周期”則意味著農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要提供從生到死，從孕產(chǎn)婦保健到臨終關(guān)懷的一系列醫(yī)療服務(wù)。其中，一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包含在重點面向兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者等風(fēng)險人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)之內(nèi)。

　　雖然農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均帶有公益屬性，但基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)在保障機制（考核機制、籌資和支付方式等）上差異較大，這制約了基層“全周期”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的實際開展。具體而言，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是由政府財政支持對重點人群免費開展，基本醫(yī)療服務(wù)則需要患者自費或通過醫(yī)保。

　　農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“服務(wù)包”能否擴大，取決于醫(yī)療和疾控部門之間，縣域各級醫(yī)療機構(gòu)之間，醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保政策之間，以及地方財政在醫(yī)療健康支出和經(jīng)濟社會發(fā)展總支出之間等多個層面的協(xié)調(diào)和整合。要想推動區(qū)域間、人群間的農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平和均等，就需要以籌資公平推動覆蓋公平。

　　以有組織的籌資推動緊密醫(yī)共體建設(shè)

　　第一財經(jīng)：不同地區(qū)的經(jīng)濟基礎(chǔ)差距大，你提到的“籌資公平”如何實現(xiàn)？

　　劉遠(yuǎn)立：第一，一直以來，中央財政通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物制度補助資金對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)予以支持，并對提升困難地區(qū)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療服務(wù)能力按規(guī)定給予補助。

　　《意見》也明確提出，中央預(yù)算內(nèi)投資加大對縣域醫(yī)療服務(wù)體系龍頭醫(yī)療機構(gòu)的投入，重點支持脫貧地區(qū)、原中央蘇區(qū)、易地扶貧搬遷安置地區(qū)縣級醫(yī)院建設(shè)。地方政府新增財力向鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域傾斜。

　　第二，增加醫(yī)保政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同支持力度。比如，在國家基本藥物制度之下，農(nóng)村基層藥品供應(yīng)的數(shù)量和質(zhì)量受到醫(yī)保的直接影響（通過納入、定價、支付等環(huán)節(jié)）以及間接影響（通過服務(wù)提供方的處方行為改變），因此醫(yī)保對于醫(yī)療、醫(yī)藥來說，起著“牽一發(fā)而動全身”的作用。

　　第三，實現(xiàn)有組織的籌資，即推動政府財政投入、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等多渠道資金的整合能力。比如，基本醫(yī)保和醫(yī)療救助補助資金（包含疾病應(yīng)急救助補助資金）歸屬不同部門管理，但可能服務(wù)于同一對象。與此同時，還需要改善福利包的設(shè)計（覆蓋哪些人、覆蓋哪些服務(wù)項目、覆蓋到什么程度）和支付方式。

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責(zé)任編輯：李桐