來源：　醫(yī)工研習(xí)社

　　導(dǎo)語

　　“專欄”系列第4篇，討論新玩意兒：光子計數(shù)CT值不值5000萬元，以及更重要的：光子計數(shù)CT，值不值有單獨的收費項目？

　　2021年9月，全球首臺光子計數(shù)CT：NAEOTOM Alpha獲得FDA，并稱其為代表了十多年來CT成像領(lǐng)域的首次重大技術(shù)突破。

　　2022年2月， NAEOTOM Alpha正式獲準進入創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序，旨在加快取得NMPA。

　　2023年3月，CT正式從乙類管理目錄中被移除，并將乙類門檻提高到3000—5000萬元。

　　然而，一直以來光子計數(shù)CT將在中國賣5000萬元的消息就甚囂塵上，達到了乙類門檻的最高位。目前，國內(nèi)超高端CT市場的價格區(qū)間以1800-2500萬多見，也就是說光子計數(shù)CT值等于至少兩臺超高端CT。

　　我們從最重要的臨床價值、次重要的科研屬性、關(guān)乎民生的醫(yī)保政策、最務(wù)實的研發(fā)成本、關(guān)乎未來的技術(shù)路線等角度，用五顆星定義“加價指數(shù)”，全面分析光子計數(shù)CT到底值不值5000萬元？

　　1

　　臨床價值

　　從在梅奧診所測試到上市，光子計數(shù)CT一直受到放射圈的關(guān)注。客觀的說，它確實是具備革命性的，讓CT從能量積分探測器時代跨入了光子計數(shù)時代，在未來，也許會有相當(dāng)多的CT是光子計數(shù)CT，但現(xiàn)在更多的是停留在工程技術(shù)層面。

　　目前來看，光子計數(shù)CT帶來的臨床獲益，概括起來涵蓋：超低劑量、超高分辨、多能量成像，我們一一拆解：

　　超低劑量

　　坦率地說，劑量確實是臨床關(guān)心的問題，也更是患者關(guān)心的問題。不過，降低劑量，對臨床推動光子計數(shù)CT，誘惑力能有多大？

　　自1971年CT投入臨床以來，濾波反投影（FBP） 重建算法一直是長期霸榜CT，并被視為“金標準”。不過FBP是劑量依賴型算法，為降低劑量和偽影，混合迭代于2019年誕生。從開始商用到全面普及，混合迭代大概用了13年時間，至今尚且不能說100%覆蓋；接下來是更低劑量、更低噪聲、更高圖像質(zhì)量的全模型迭代算法，今天又出現(xiàn)更為先進、更代表未來的深度學(xué)習(xí)重建（DLR）。

　　得益于更好的軟硬件，如今高端CT已經(jīng)將輻射劑量降的極低，如做單次冠脈僅1個msV以下、幾張胸片的劑量實現(xiàn)肺部CT，等等。

　　考慮到我國CT檢查長期處于超負荷狀態(tài)，不可回避地說，醫(yī)生、技術(shù)員、甚至患者對于劑量考量并沒有那么“在意”。光子計數(shù)CT能降輻射劑量是毋庸置疑的，不過其劑量又能再降低多少？即便降低到DR甚至口腔CT的級別，大家也不會隨便“做CT”。至于患者端，如果真的那么害怕劑量，可以考慮磁共振。

　　低劑量值得加價指數(shù)：★

　　超高分辨率

　　得益于探測器結(jié)構(gòu)優(yōu)勢，光子計數(shù)CT的等效探測器層厚高達0.2mm；加上其不需要閃爍體將X線轉(zhuǎn)換成可見光，沒有光橫向擴散影響，可以實現(xiàn)更高空間分辨率成像；此外，光子計數(shù)CT通過通過設(shè)置閾值實現(xiàn)光子脈沖數(shù)計數(shù)，可以消除暗電流導(dǎo)致的假計數(shù)，大大降低了電子噪聲。

　　因此，光子計數(shù)CT可以獲得極高的空間分辨率、較強的低密度分辨率、超低的圖像噪聲，其閱片質(zhì)感也和常規(guī)能量積分CT不同。

　　光子計數(shù)CT的高分辨率內(nèi)耳成像（來自網(wǎng)絡(luò)）

　　不過，目前超高端CT的空間分辨率已經(jīng)非常高，光子計數(shù)CT能提供的可視化分辨率能達到30LP/cm、40LP/cm、還是50LP/cm？

　　更何況，能量積分CT領(lǐng)域早已誕生了超高分辨CT，比如佳能Aquilion Precision，其2048×2048重建矩陣、50lp/cm@0%MTF的超高分辨CT；比如，北京友誼醫(yī)院參與研發(fā)的耳鼻喉專用CT，分辨率甚至可達50μm。

　　因此，光子計數(shù)CT帶來的空間分辨率提升，圖像質(zhì)量改善的邊際效應(yīng)已經(jīng)遞減。更重要的是，醫(yī)生還要很長時間適應(yīng)其圖像“風(fēng)格”。

　　超高分辨率值得加價指數(shù)：★★

　　多能量成像

　　從成像理念角度，光子計數(shù)CT一定是更好的技術(shù)。但從實際臨床應(yīng)用角度，目前初代光子計數(shù)CT的多能量價值并不明顯。

　　根據(jù)FDA，其成像是基于光子計數(shù)迭代重建，天然具備低噪聲，但目前僅能在120kV和140kV條件下進行多能量箱的光子捕獲，即Always Dual Energy，而不是Always Multi Energy。

　　初代光子計數(shù)CT的能量應(yīng)用（來自FDA）

　　2007年，GE在北美放射學(xué)年會上推出能譜CT：HD750，正式拉開了CT能量成像的序幕。區(qū)分一杯水到底是糖水還是鹽水的故事，迅速點燃了放射界對于能譜的熱情。

　　16年后的今天，各CT整機廠商基本均實現(xiàn)了能譜成像的全覆蓋，沒有能譜成像基本沒有資格成為超高端CT，即“快、寬、能、低”。

　　即便CT能量成像如此成熟，還仍面臨一些問題，更何況光子計數(shù)CT：

　　1、目前，能量成像基本上已成為采購高端CT的標配，不過除科研需求外，醫(yī)院基本沒有明顯收益提升。因為，能量成像一直面臨醫(yī)保收費問題，目前只有個別省份有“CT單臟器能譜成像”，并沒有廣泛普及。成熟的能量積分CT還好，更貴的光子計數(shù)CT，普通醫(yī)院恐怕難以承受。

　　2、早期CT能量成像存在明顯的滲透率不足，假如超高端CT每天檢查100例，其能量成像掃描占比基本不超過5%。直到雙層探測器CT解決了流程痛點，即always dual energy。目前來看，光子計數(shù)CT的“always dual energy”能量成像屬于能量積分CT的“繼承者”，并不算替代者。

　　3、從成像理念方面，光子計數(shù)CT的能級應(yīng)該更多，不過目前落地的光子計數(shù)CT目前仍可能是2個能量箱，與能量積分CT幾乎“無異”，我們更期待4能量像、8能量箱的光子計數(shù)CT。

　　4、在能量成像方面，光子計數(shù)CT目前僅能提供單能級圖、虛擬平掃、碘圖、水基圖、鈣基圖等在能量積分CT上早已成熟應(yīng)用多年的技術(shù)，其新應(yīng)用，才是我們期待的，而這個過程還很早。

　　能量成像加價指數(shù)：★

　　因此，目前的光子計數(shù)CT在我們關(guān)心的“輻射劑量、圖像質(zhì)量、能量成像”等三個方面，都不是徹底的從0到1的突破，光子計數(shù)CT有更長的路要走，起碼要等到多家都推出光子計數(shù)CT的時候。

　　綜合臨床價值加價指數(shù)：★☆

　　2

　　科研屬性

　　毫無疑問，光子計數(shù)CT一定是CT的未來，其也為科研打開了又一片藍海：由于其革命性的成像方式，我們可以說誰先配置光子計數(shù)CT，誰就有可能先發(fā)表相關(guān)“驗證性”論文。

　　不過，這屬于典型的“設(shè)備驅(qū)動型”科研，任何有一定科研素養(yǎng)的放射科工作者都可以完成這種“0和1對比”的科研。沒錯，任何有一定科研素養(yǎng)的都可以完成。

　　更重要的科研，是“臨床驅(qū)動型”科研，即解決臨床痛點的科研，這需要緊密聯(lián)系臨床實際，使用創(chuàng)新性的方法解決問題，最終患者受益。

　　影像科研離不開高精尖設(shè)備，但僅僅有高精尖設(shè)備遠遠不夠。

　　科研屬性加價指數(shù)：★★

　　3

　　醫(yī)保政策

　　從時間上，光子計數(shù)CT即將面世。國家是否會在大型乙類設(shè)備目錄中增設(shè)“光子計數(shù)CT”呢？我們認為可能性極低，一來時間成本巨大，二來光子計數(shù)CT也是CT。

　　我們知道，新增收費目錄屬于國家醫(yī)保局來管理。以往CT能量成像就普遍存在醫(yī)保收費困境；如今新增“光子計數(shù)CT掃描”收費，可能性依然很低。

　　因為，由于人口老齡化、醫(yī)保經(jīng)費緊張等原因，如今是否新增醫(yī)保收費目錄的評價標準主要是臨床服務(wù)收益，即按績效支出。

　　目前，CT在各地醫(yī)保收費不盡相同，但趨勢是“合并同類項”，即只分醫(yī)院檔次和檢查方法。比如，頭部平掃100多元，無論何種檔次設(shè)備。按排數(shù)收費的定價方式，是歷史形成的，也注定會被淘汰。至于極個別地區(qū)存在“雙源CT檢查”、“320排CT檢查”，是物價部門考慮到當(dāng)時高端CT價格昂貴，允許單設(shè)收費。但是，現(xiàn)在高端CT越來越普及，這種收費也注定會被淘汰。

　　因此，無論是新增單獨收費還是在原有基礎(chǔ)上修訂加收“光子計數(shù)CT掃描”，都可能性極低。畢竟，僅以目前來看，光子CT檢查，對患者整個醫(yī)療服務(wù)過程中，并沒有帶來質(zhì)的區(qū)別。

　　為何醫(yī)保收費如此重要？因為這決定了醫(yī)院采購光子計數(shù)CT后期的運營成本。否則，5000萬買兩臺頂級超高端CT，不香嗎？ 

　　醫(yī)保政策加價指數(shù)：無

　　4

　　研發(fā)成本

　　眾所周知，CT探測器包括探測器本身及數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，不僅是最重要的核心部件，更是最貴的核心部件。以目前唯一獲批的光子計數(shù)CT為例，其與前代產(chǎn)品force相比， NAEOTOM Alpha的主要提升就是探測器，其他球管、高壓發(fā)生器、滑環(huán)、機架等等部件幾乎一樣。

　　得益于供應(yīng)鏈的成熟，CT探測器及整機研發(fā)及制造成本已大大降低，如今我們甚至已看到超高端CT的價格已非常透明，甚至部分廠家開始賣“白菜價”。

　　我們必須承認，光子計數(shù)CT探測器的研發(fā)難度極大，其整個探測器及數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)需要完全重新重新設(shè)計，但即便碲化鎘（CdTe）再稀有、碲化鎘光子計數(shù)探測器再難制造，整機制造成本再高，攤薄研發(fā)成本的周期再長，單臺加1000萬元也已是令人發(fā)指的極限。

　　研發(fā)成本加價指數(shù)：★★★★

　　因此，考慮臨床價值、科研屬性、醫(yī)保政策、研發(fā)成本等方面，并按照加價實數(shù)星級評分方法，臨床價值加1.5星，科研屬性加2星，醫(yī)保政策加0星，研發(fā)成本加3星，綜合平均加價指數(shù)約1.65顆星。

　　考慮到目前超高端CT的成交區(qū)間：1800-2500萬，給予2500萬基數(shù)，倘若一顆星值1000萬的話，光子計數(shù)CT的天花板在4000萬，絕對不值5000萬。

　　5

　　技術(shù)路線

　　作為CT的新類別，光子計數(shù)CT顯然會對目前市場格局造成一定影響，但暫時肯定不會造成“沖擊”程度（請參考：配置證大調(diào)整，帶來的利與弊（上）：醫(yī)學(xué)影像篇）。

　　隨著光子計數(shù)CT陸續(xù)上市，其將形成一定規(guī)模，屆時將會出現(xiàn)能量積分CT和光子計數(shù)CT兩個陣營，二者暫時互不干預(yù)。

　　關(guān)于其他光子計數(shù)CT，從目前技術(shù)角度，光子計數(shù)CT主要有碲化鎘（CdTe）、碲鋅鎘（CZT）、深硅（Si）三條路線。

　　我們知道的是，碲化鎘和碲鋅鎘的技術(shù)路線比較像；但我們不知道的是，碲化鎘方案在計數(shù)率方面更有優(yōu)勢，而碲鋅鎘方案在能量箱方面更有優(yōu)勢。我們知道的是，硅技術(shù)路線的原子序數(shù)較低；但我們不知道的是，深硅方案的能量箱理念更為先進。

　　因此，目前來看三種技術(shù)路線均有其技術(shù)和商業(yè)特點，未來到底誰會成功并占領(lǐng)市場，還未有定論。

　　或許你會說，我就想做第一個“吃螃蟹”的人。但我們想說的是，當(dāng)年在新一代PET研發(fā)時，在核心的光電轉(zhuǎn)化器件選擇中，各廠家產(chǎn)生了分歧，有了后來的APD、SiPM、Digital SiPM三種方案。但是，如今SiPM技術(shù)早已一統(tǒng)江湖。所以，千萬不要小瞧技術(shù)路線之爭。

　　除國際上，我國多個CT廠商也已早已開啟光子計數(shù)CT攻關(guān)，全力推動光子計數(shù)探測器和關(guān)鍵部件國產(chǎn)化。比如，在探測器材料方面，我國已不被“卡脖子”，圍繞而成的集成電路、算法等一旦突破，國產(chǎn)光子計數(shù)CT將很快面世。

　　屆時，隨著國產(chǎn)光子計數(shù)CT的出現(xiàn)，市場會不會變成：能量積分CT逐漸降低市場份額，并全面而緩慢邁向光子計數(shù)CT時代？這個過程需要10年、還是20年？

　　那時，能量積分CT或許會出現(xiàn)新閃爍體，從而讓其重新煥發(fā)青春，這一切我們均不得而知，讓時間和市場去檢驗。

　　最后，我們亮明態(tài)度：我們毫不懷疑光子計數(shù)CT是未來，但無法確定何時真正變成未來，不過可以確定的是不是現(xiàn)在，此時采購光子計數(shù)CT，需要冷靜再冷靜，起碼等我們有選擇的時候再認真選擇，等等黨永遠勝利。。。

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責(zé)任編輯：常福強