“健康中國(guó)”建設(shè)，不僅在于“治已病”，更在于“治未病”。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須采取有效的干預(yù)措施和適當(dāng)?shù)牟呗裕越档蛺盒阅[瘤、重大疾病和慢性病對(duì)人民群眾生命質(zhì)量的影響。近年來(lái)，中國(guó)人壽珠海分公司緊緊圍繞“健康中國(guó)”戰(zhàn)略部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，積極探索從單一保險(xiǎn)產(chǎn)品向“保險(xiǎn)+服務(wù)”新模式的轉(zhuǎn)變，推進(jìn)健康管理從“治已病”向“治未病”的轉(zhuǎn)變，為群眾提供全方位、高質(zhì)量的健康保障服務(wù)。

“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目：構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

自2019年起，中國(guó)人壽珠海分公司在珠海市委、市政府及市醫(yī)保局的支持和指導(dǎo)下，充分發(fā)揮政商合作優(yōu)勢(shì)，承辦了珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目，開(kāi)創(chuàng)了“政府引領(lǐng)，市場(chǎng)性與公益性相結(jié)合”的普惠型城市定制保險(xiǎn)，助力珠海構(gòu)建起“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+附加補(bǔ)充醫(yī)保+醫(yī)療救助+慈善援助”的多層次醫(yī)療保障體系，有效緩解了參保人因患惡性腫瘤等重大疾病帶來(lái)的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。自開(kāi)展以來(lái)，“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目累計(jì)賠付金額7.1億元，受益3.15萬(wàn)人、15.8萬(wàn)人次。

“愛(ài)健康”行動(dòng)：開(kāi)啟“治未病”新篇章

“治未病”，即預(yù)防疾病的發(fā)生，是“健康中國(guó)”建設(shè)的重要內(nèi)容。2021年，中國(guó)人壽珠海分公司積極響應(yīng)黨和國(guó)家號(hào)召，創(chuàng)新性地推出了健康管理服務(wù)——“愛(ài)健康”行動(dòng)。該行動(dòng)在不增加參保人負(fù)擔(dān)的前提下，充分利用“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目累計(jì)結(jié)余資金，為被保險(xiǎn)人提供免費(fèi)的健康管理服務(wù)，進(jìn)一步提升參保人的健康獲益。2023年，珠海市醫(yī)保局發(fā)布通知，明確提出要推進(jìn)惡性腫瘤等重大疾病以及高血壓、糖尿病等慢性病的早篩早診早治，提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)。在政府的指引下，中國(guó)人壽珠海分公司全面推出了“防癌衛(wèi)士”“兩病衛(wèi)士”以及“肺康衛(wèi)士”健康管理服務(wù)項(xiàng)目。

“愛(ài)健康”行動(dòng)主要以健康篩查問(wèn)卷作為切入點(diǎn)，結(jié)合“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目的賠付情況，針對(duì)發(fā)病率高、篩查手段和技術(shù)方案比較成熟的癌癥和兩病特定并發(fā)癥，制定了篩查與早診早治指南。通過(guò)加大推廣力度，鼓勵(lì)高風(fēng)險(xiǎn)人群到合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，專(zhuān)項(xiàng)檢查費(fèi)用由“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目累計(jì)結(jié)余資金100%支付，個(gè)人無(wú)需承擔(dān)。作為珠海地區(qū)首個(gè)政商結(jié)合提供的大群體健康管理服務(wù)項(xiàng)目，“愛(ài)健康”行動(dòng)創(chuàng)新性地探索了一種切實(shí)有效的“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式，致力于全方位、全周期保障人民健康。

癌癥與慢性病防治：早篩早診早治的實(shí)踐成果

《健康中國(guó)行動(dòng)——癌癥防治行動(dòng)實(shí)施方案（2023—2030年）》明確提出，到2030年，我國(guó)癌癥防治體系將進(jìn)一步完善，危險(xiǎn)因素的綜合防控能力、癌癥篩查和早診早治能力將顯著增強(qiáng)，規(guī)范診療水平穩(wěn)步提升，癌癥發(fā)病率和死亡率的上升趨勢(shì)得到有效遏制，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)總體癌癥5年生存率達(dá)到46.6%的主要目標(biāo)。

在這樣的大背景下，“愛(ài)健康”行動(dòng)“防癌衛(wèi)士”項(xiàng)目專(zhuān)注于癌癥高危人群，為全體被保險(xiǎn)人提供癌癥患病風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)評(píng)估和早期診斷服務(wù)，積極推動(dòng)癌癥患者的早篩、早診和早治。隨著項(xiàng)目的不斷推進(jìn)，癌癥篩查病種已從最初的5種增加到目前的10種，包括肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌、乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌、肝癌和甲狀腺癌。3年來(lái)，項(xiàng)目累計(jì)參與超過(guò)28萬(wàn)人次，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群10萬(wàn)人次，促進(jìn)了6.86萬(wàn)人次的專(zhuān)項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)超過(guò)1萬(wàn)例高風(fēng)險(xiǎn)因素案例，確診癌癥95例。

在“防癌衛(wèi)士”項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中，項(xiàng)目組發(fā)現(xiàn)了大量患有5mm及以上的肺結(jié)節(jié)患者。為了更有效地對(duì)這些患者進(jìn)行管理，提高治療率和生存質(zhì)量，2024年“愛(ài)健康”行動(dòng)啟動(dòng)了“肺康衛(wèi)士”項(xiàng)目，建立了肺結(jié)節(jié)專(zhuān)病防治體系。通過(guò)與具有肺結(jié)節(jié)管理能力的第三方機(jī)構(gòu)合作，引入先進(jìn)的診斷技術(shù)，為被保險(xiǎn)人提供肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估和管理服務(wù)，項(xiàng)目已促進(jìn)1300多人上傳CT檢查結(jié)果進(jìn)行篩查評(píng)估，發(fā)現(xiàn)早期肺癌4例。

高血壓和糖尿病作為當(dāng)前影響人民群眾健康的主要慢性疾病，尤其是并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，身心健康及生活質(zhì)量受到極大影響。2023年，“愛(ài)健康”行動(dòng)通過(guò)“兩病衛(wèi)士”項(xiàng)目將糖尿病和高血壓納入健康管理范圍，利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)“兩病”特定并發(fā)癥患者及患病風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行干預(yù)管理。項(xiàng)目已提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)約3000例次，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群919人，提供檢查檢驗(yàn)服務(wù)2728例次，促進(jìn)6500余位存在兩病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者與“兩病衛(wèi)士”家庭醫(yī)生簽約，享受專(zhuān)業(yè)的干預(yù)管理服務(wù)。

Z先生是香港居民，在珠海工作生活，并投保了“大愛(ài)無(wú)疆”。一次偶然的機(jī)會(huì)，Z先生通過(guò)“珠海大愛(ài)無(wú)疆”微信公眾號(hào)填寫(xiě)了一份癌癥篩查問(wèn)卷，參與了“防癌衛(wèi)士”項(xiàng)目。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，Z先生被提示存在前列腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。遵循公眾號(hào)上的指引，他在線預(yù)約了泌尿系統(tǒng)多普勒彩色超聲檢查和前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定。檢查結(jié)果顯示了一些異常情況，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的確診，Z先生被診斷為前列腺癌。幸運(yùn)的是早期，他積極接受了治療。由于他的情況符合“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目的定額補(bǔ)償條件，Z先生在住院期間通過(guò)微信申請(qǐng)，獲得了2萬(wàn)元的補(bǔ)償，這在一定程度上減輕了他家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Z先生感慨地說(shuō)：“一次無(wú)心的篩查，竟然幫我及早發(fā)現(xiàn)了癌癥。在醫(yī)療技術(shù)如此進(jìn)步的今天，癌癥只要能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，其實(shí)并沒(méi)有我們想象中那么恐怖。”

“愛(ài)健康”行動(dòng)模式創(chuàng)新與發(fā)展的深遠(yuǎn)意義

“愛(ài)健康”行動(dòng)在“大愛(ài)無(wú)疆”惠民保項(xiàng)目中創(chuàng)新性地探索了“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式，作為全國(guó)首個(gè)在惠民保項(xiàng)目中探索并實(shí)施的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，其模式的重要意義體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

引領(lǐng)從“治病為中心”向“健康為中心”的轉(zhuǎn)變，維護(hù)醫(yī)保基金安全。通過(guò)以預(yù)防為主的健康管理，降低疾病發(fā)生率，減輕醫(yī)保基金的賠付壓力。根據(jù)國(guó)家數(shù)據(jù)分析，平均每發(fā)現(xiàn)一位早期癌癥患者，能節(jié)省30萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用支出。自“愛(ài)健康”行動(dòng)啟動(dòng)以來(lái)，已發(fā)現(xiàn)早期癌癥95例，為醫(yī)保基金節(jié)省支出超3000萬(wàn)元。

普及健康宣教和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提升參保人員的獲得感。通過(guò)健康服務(wù)，增強(qiáng)民眾的健康意識(shí)，改善生活習(xí)慣，使更多人受益。截至目前，“愛(ài)健康”行動(dòng)每年提供超過(guò)20萬(wàn)次的健康科普宣教，平均每年為近7萬(wàn)人提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)，累計(jì)超7萬(wàn)人免費(fèi)接受了癌癥及兩病并發(fā)癥的專(zhuān)項(xiàng)檢查。

創(chuàng)新健康服務(wù)付費(fèi)模式，助力基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。與傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司僅在疾病發(fā)生后提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償不同，“愛(ài)健康”行動(dòng)探索了向健康服務(wù)付費(fèi)的新路徑。通過(guò)整合政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)平臺(tái)等多方資源，構(gòu)建了一個(gè)高效協(xié)同的健康保險(xiǎn)服務(wù)體系，彌補(bǔ)了民生短板，激發(fā)了基層衛(wèi)生服務(wù)的積極性，提升了服務(wù)能力。目前，“愛(ài)健康”行動(dòng)已與46家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基因檢測(cè)公司等簽約合作，為“大愛(ài)無(wú)疆”被保險(xiǎn)人提供了超過(guò)7萬(wàn)人次的專(zhuān)項(xiàng)體檢、慢病管理、肺結(jié)節(jié)管理等服務(wù)，支付檢查費(fèi)用超過(guò)2000萬(wàn)元。同時(shí)，結(jié)合現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，與當(dāng)?shù)卣⑿l(wèi)健局、家庭醫(yī)生等深化合作，為基層社區(qū)和鄉(xiāng)村提供規(guī)范化健康服務(wù)。

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