醫療保險基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，事關醫保制度健康運行和人民群眾切身利益。近些年來，從國家到地方，對醫保基金的監管日益趨嚴，尤其是隨著藥品耗材追溯碼工作的推進，在大數據的賦能下，違規使用醫保基金的行為將無所遁形。

　　近日，青海省西寧市、甘肅省蘭州市、湖北省宣恩縣等多地通報了關于定點醫療機構違規使用醫保基金的典型案例，值得關注的是，宣恩縣在《2024年宣恩縣醫療保障局關于定點醫療機構違規使用醫保基金典型案例的通報》中通報了137件典型案例，其中關于藥店“騙保”的案例超80件。

　　具體而言，藥店違規行為主要包括“由統籌基金支付的藥品費用處方開具不規范與醫保結算單不一致或普通門診統籌起付線以下部分無處方售藥”“職工門診統籌報銷存在超量售藥（部分存在家屬冒名頂替使用）”“超范圍、超量向門診慢特病參保人員銷售藥品并按門診慢性病待遇標準結算醫保費用”“限定性別類違規結算”等方面。

　　北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授向21世紀經濟報道記者指出，隨著醫療費用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫保基金的收支平衡面臨挑戰。醫保基金是民眾的“救命錢”，加強監管能確保其收支平衡，使醫保制度長期穩定運行，讓患者得到應有的醫療保障。

　　“騙保行為嚴重損害了醫保基金的安全和參保人的利益，必須加大整治力度。遏制醫療領域的違規行為，也有利于營造公平的競爭環境，促進醫療行業健康發展。”鄧勇強調。

圖片來源：視覺中國

　　從宣恩縣的通報中不難發現，大數據、飛檢是發現違規行為線索的關鍵，同時也強調醫保基金的協同監管。

　　“在醫保基金監管中，通過對海量的醫保報銷數據進行分析，可以迅速發現參保人購買藥品金額異常等情況。相比傳統的人工排查方式，大數據可以實現對大量數據的實時監測和分析，及時發現潛在的違規行為，使醫保部門能夠更迅速地采取行動，避免醫保基金的進一步損失。”在談及大數據的作用時，鄧勇如是說道，大數據也對飛檢工作的推進打下了非常好的基礎。

　　根據宣恩醫保局消息，2024年初，縣醫保局開展定點藥店違規使用醫保基金問題專項排查整治工作，通過醫保大數據比對分析、現場核查病歷資料等方式發現了63起藥店違規案例。違規內容主要為上述四種違規行為的前三種。此外，還有2起違規案例是通過州級聯合交叉飛行檢查交辦的問題線索發現的。

　　作為基層醫保部門，上下協同是強化醫保資金監管的關鍵。此次根據州醫保局關于核查限定性別類異常結算數據工作要求，宣恩縣醫保局組織專班進行了逐一自查核實，發現19起藥店違規案例。

　　需要強調的是，基層醫保部門在醫保基金監管中起著重要作用，鄧勇認為，作為一線執行者，他們直接與醫療機構、藥店和參保人員接觸，負責日常監督檢查工作，更了解不同群體的心態，可以及時發現違規行為。同時基層醫保部門也可以通過收集醫保基金使用的相關信息，包括費用數據、報銷記錄等，為上級部門制定監管政策提供依據。

　　從調查結果看，對比那些動輒數萬甚至上百萬元的“騙保”金額以及處罰金額，這次被通報的84家藥店似乎并“不起眼”，“騙保”金額多在千元以內，有些甚至不足百元。

　　以年初開展的專項排查整治工作為例，其中一家藥店同時存在“超范圍、超量向門診慢特病參保人員銷售藥品并按門診慢性病待遇標準結算醫保費用”“職工門診統籌報銷存在超量售藥（部分存在家屬冒名頂替使用）”“連續多次刷卡結算為職工超量售藥（部分存在家屬冒名頂替使用）納入門診統籌報銷”三類問題，最終處罰結果是退回造成的醫保基金損失451.1元，并支付1倍違約金，退款及違約金共計743.8元。

　　再如在“限定性別類違規結算”一類案例中，一家藥店被責令退回違規費用11.11元，并要求支付2倍違約金22.22元，合計33.33元。

　　由此可見，醫保基金監管中傳遞著違規必究的信號。鄧勇強調，即使金額較小，也會被相關部門依法依規追究，這對藥店起到了一定的警示作用，讓其認識到任何違規行為都不被允許。不過，也要指出，對于情節較輕的違規行為，這種懲罰力度可能相對有限，難以對一些企圖通過違規獲取較大利益的藥店形成強大威懾力。

　　需要指出的是，宣恩縣并非近期地方通報藥店違規使用醫保基金的孤例。

　　比如近日青海省西寧市醫保局通報了8起違規使用醫保基金典型案例，其中包含2起藥店“騙保”案例，涉及金額分別為2.3萬元、3.8萬元；青海省海西州近日也對連鎖藥房青海千金方醫藥旗下的3家藥店進行了通報，涉及金額分別為2.7萬元、4.3萬元以及3.0萬元。這些藥店受到的處罰都是退回違規費用并被罰款。

　　也有藥店因違規行為被中止醫保協議一段時間。比如近日蘭州市通報7起典型案例，其中涉及1家藥店，該藥店涉及違規使用醫保基金共1479.6元，醫保部門責令其整改，追回違規基金，中止醫保協議6個月，取消門診統籌定點零售藥店資格。

　　醫保部門加強對藥店的監管是大勢所趨，去年，定點零售藥店首次被納入國家醫保局的飛檢工作中，今年又進一步加大了飛檢力度。與此同時，藥品耗材追溯碼工作也正在全國范圍內展開，醫保基金監管持續升級。

　　“因此，藥店在運營中應當注意嚴格遵守醫保政策和法規，規范自身行為，并定期對醫保基金使用情況進行自查，及時發現并糾正存在的問題，避免違規行為的發生。與此同時，要完善內部制度，加強員工培訓，提高員工對醫保政策法規的認識和執行能力。”鄧勇強調。

　　國家醫保局此前指出，將保持全面從嚴的基調，多措并舉加大對定點零售藥店監管，督促定點零售藥店從使用統籌基金伊始，就規范經營行為。

　　有業內專業人士向21世紀經濟報道記者指出，為了更規范地使用醫保基金，首先，加強監管力度是關鍵；其次，提高醫療機構和醫務人員的法律意識至關重要；此外，加強信息化建設也是規范使用醫保基金的重要手段；最后，應建立舉報獎勵機制，鼓勵社會各界積極參與醫保基金監管。

　　鄧勇認為，除加強典型案例曝光力度之外，還需要建立健全醫保基金監管的法律法規和規章制度，明確監管主體、對象、內容、程序和處罰標準等，使監管工作有法可依、有章可循。同時，醫保部門與衛生健康、市場監管、公安等部門建立聯合監管機制，開展聯合執法行動，形成監管合力，打擊欺詐騙保等違法違規行為。

　　“最重要的還是要利用信息技術手段，通過大數據分析等技術對醫保基金的使用情況進行實時監控，及時發現異常交易，如異常高額的報銷費用、頻繁就醫報銷等行為。此外，還可以對醫保相關的定點醫療機構、藥店和參保人員建立信用檔案，將違規行為記錄在案，并根據情節輕重給予相應的信用懲戒，如限制醫保服務、提高報銷門檻等。”鄧勇補充道。

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責任編輯：何松琳