21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道見習(xí)記者李佳英 廣州報(bào)道

　　近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案》（以下簡(jiǎn)稱“2.0分組方案”），對(duì)疾病分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2.0分組方案中的特例單議、建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組、預(yù)付金制度等新機(jī)制受到大眾關(guān)注。

　　緊接著，國(guó)家醫(yī)保局于7月25日發(fā)布的《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》提供了一組數(shù)據(jù)：2023年我國(guó)居民醫(yī)保參保人員次均住院費(fèi)用7674元，職工醫(yī)保參保人員次均住院費(fèi)用為12175元。而2021年至2022年的職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用分別為12948元、12884元。

　　由此看來(lái)，醫(yī)保次均住院費(fèi)用近年來(lái)呈下降趨勢(shì)。這是否會(huì)引起病組/病種支付標(biāo)準(zhǔn)下降？

　　在8月3日舉行的國(guó)家醫(yī)保局首場(chǎng)DRG/DIP付費(fèi)2.0版分組方案解讀會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇回應(yīng)稱：“在控費(fèi)方面，前期醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了很多努力，包括集中采購(gòu)、規(guī)范醫(yī)療行為等，擠出了一些水分。但這個(gè)水分不可能一直有，費(fèi)用也不可能長(zhǎng)期降下去。隨著新藥、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)以及醫(yī)保保障范圍的擴(kuò)大，醫(yī)療費(fèi)用有可能還會(huì)逐漸往上走。”

　　黃心宇還表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終獲得的支付金額，是由權(quán)重、費(fèi)率以及具體病例情況共同決定的。為了更好地適應(yīng)臨床實(shí)際情況，醫(yī)保部門每年對(duì)支付病組權(quán)重的調(diào)整是合理且必要的。

　　如何保障病人權(quán)益？

　　DRG/DIP付費(fèi)改革后，大眾疑惑這一改革是否會(huì)影響病人權(quán)益？異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理，會(huì)影響患者異地就醫(yī)嗎？

　　對(duì)于DRG/DIP付費(fèi)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜病人的擔(dān)憂，廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)袁向東直言這是對(duì)政策的誤解。“支付方式從粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，DRG/DIP從1.0版到2.0版的升級(jí)，并非削弱對(duì)復(fù)雜病人的收治能力，而是促進(jìn)了更為合理和高效的資源配置。”

　　袁向東介紹稱，復(fù)雜疾病在DRG/DIP支付體系中有更高的權(quán)重或分值。以主動(dòng)脈夾層為例，不同治療方式（如保守治療、介入治療、手術(shù)治療）的支付額度差異顯著，內(nèi)科保守治療8000多元，主動(dòng)脈球囊擴(kuò)展成形術(shù)約17萬(wàn)元，開放手術(shù)約29萬(wàn)元。在2.0分組方案中，特例單議的比例從DRG結(jié)算病例提高到百分之五，DIP則提升到千分之五，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了接治超支病例提供了按項(xiàng)目結(jié)算的可能性。

　　為減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難復(fù)雜病人的顧慮，《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱“《通知》”）中也提出包含特例單議在內(nèi)的多種新機(jī)制。

　　在此前舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，黃心宇回應(yīng)稱，在DRG/DIP支付方式改革之初，技術(shù)規(guī)范中就提出了特例單議機(jī)制，但各地的申請(qǐng)條件、評(píng)議規(guī)則、數(shù)量比例等都不太相同。此次提高后的比例應(yīng)該能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求，同時(shí)要求地方醫(yī)保部門定期組織臨床專家進(jìn)行審核評(píng)議，定期對(duì)審核情況進(jìn)行公告，使得特例單議更具操作性。

　　以往DRG/DIP付費(fèi)改革中，社會(huì)各界也有關(guān)于“醫(yī)院收治危重、復(fù)雜的病例會(huì)不會(huì)虧”的疑惑。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟表示，特例單議機(jī)制的設(shè)計(jì)初衷，正是為了回應(yīng)這一疑惑。

　　“住院周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高昂、涉及新技術(shù)、新藥品、新耗材使用，以及復(fù)雜或跨學(xué)科聯(lián)合治療的病例往往資源消耗巨大。每個(gè)病組雖設(shè)有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的基準(zhǔn)值，但確實(shí)存在部分病例費(fèi)用遠(yuǎn)超此基準(zhǔn)。在此情況下，特例單議機(jī)制便成為重要手段。”王國(guó)棟進(jìn)一步指出，目前特例單議申請(qǐng)的通過率總體較高。以天津?yàn)槔銬RG特例單議申請(qǐng)通過率接近92%，DIP則更高達(dá)99%。

　　DRG/DIP付費(fèi)改革也有利于化解異地就醫(yī)額矛盾。王國(guó)棟指出，隨著支付方式改革步伐的加快，異地就醫(yī)額矛盾日益凸顯，具體表現(xiàn)為同一病種治療下，異地患者常需遵循項(xiàng)目付費(fèi)模式，而本地患者則適用更為精細(xì)化的DRG或DIP支付體系，這種差異顯著加劇了公平性缺失問題，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率與成本構(gòu)成額外負(fù)擔(dān)，結(jié)算流程亦趨復(fù)雜化。

　　在王國(guó)棟看來(lái)，將異地就醫(yī)全面納入DRG/DIP管理模式，即要求異地患者同樣遵循就醫(yī)所在地的醫(yī)保支付方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。此舉有望成為破解上述難題的關(guān)鍵舉措，有效促進(jìn)醫(yī)療資源的公平分配與高效管理。

　　及時(shí)有效糾偏

　　據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，截至2023年底，全國(guó)九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費(fèi)，其中190個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG付費(fèi)，192個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展DIP付費(fèi)。26個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

　　在如此廣泛的覆蓋范圍內(nèi)，衛(wèi)生健康部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等如何協(xié)同推動(dòng)2.0分組方案落地？

　　江蘇省無(wú)錫市醫(yī)保局醫(yī)保中心主任魏小雷介紹稱，醫(yī)保部門構(gòu)建了三維過程管理體系，涵蓋日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)與大數(shù)據(jù)分析、DRG專項(xiàng)監(jiān)管、智能審核及人工復(fù)核，并結(jié)合績(jī)效考核。而全年評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG管理中的表現(xiàn)，與年度清算掛鉤，通過績(jī)效考評(píng)實(shí)現(xiàn)DRG結(jié)算的有效糾偏。此體系不僅及時(shí)反饋數(shù)據(jù)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有效規(guī)避了運(yùn)行中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，衛(wèi)生健康部門在醫(yī)院績(jī)效考核中逐年增加DRG相關(guān)指標(biāo)權(quán)重。

　　從既有的改革成果來(lái)看，復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室主任、博導(dǎo)應(yīng)曉華認(rèn)為，醫(yī)療與醫(yī)保的協(xié)同機(jī)制，正呈現(xiàn)出相向而行的自然態(tài)勢(shì)。

　　具體而言，在2.0分組方案中，醫(yī)療與醫(yī)保的協(xié)同體現(xiàn)在預(yù)算編制與調(diào)整、信息收集與反饋、談判以及內(nèi)容優(yōu)化等方面。其中，預(yù)算編制是支付改革的基礎(chǔ)，通過收集符合臨床規(guī)律的分組信息，以及運(yùn)用談判機(jī)制落實(shí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的真實(shí)訴求，最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)優(yōu)化。而醫(yī)保部門愿意以開放的態(tài)度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，這也為共同推動(dòng)著醫(yī)療服務(wù)體系完善奠定了基礎(chǔ)。

　　自DRG/DIP為主的支付方式開始改革試點(diǎn)，廣東省內(nèi)的多個(gè)城市，如廣州、深圳、珠海、汕頭、佛山等，被選為國(guó)家DIP或DRG試點(diǎn)城市。

　　從實(shí)踐成果來(lái)看，目前廣東醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已探索出如何與支付方式改革同向發(fā)力的實(shí)踐方式。

　　“以廣東省人民醫(yī)院為例，自2018年實(shí)施DIP支付以來(lái)，醫(yī)院服務(wù)能力與醫(yī)療質(zhì)量均顯著提升。CMI值從1.68增至2.14，微創(chuàng)手術(shù)率由37.75%提升至42.04%，平均住院日縮短，非計(jì)劃再手術(shù)率顯著下降。”袁向東分享稱。

　　實(shí)現(xiàn)這一成果的內(nèi)部管理方式是什么？袁向東表示，醫(yī)院應(yīng)組建包含醫(yī)保、醫(yī)療信息、財(cái)務(wù)、護(hù)理及臨床科室在內(nèi)的跨部門管理團(tuán)隊(duì)（MDT），以閉環(huán)管理機(jī)制確保醫(yī)保支付工作的有效執(zhí)行；主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保支付改革，深入研究DRG與DIP的內(nèi)在特性，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定個(gè)性化實(shí)施方案。

　　此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參與醫(yī)保支付政策的制定過程，袁向東表示：“一方面，組織管理骨干與醫(yī)療專家參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的支付政策分組及費(fèi)率等政策的制定，提供專業(yè)見解；另一方面，針對(duì)疾病特點(diǎn)與臨床實(shí)踐中遇到的問題，提出解決方案與建議，為醫(yī)保局政策制定提供參考。”

　　其實(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為發(fā)生有益改變，也是醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)同改革的目標(biāo)所在。

　　應(yīng)曉華在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深度調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理上強(qiáng)調(diào)“醫(yī)生無(wú)感”，即力求不干涉醫(yī)生的合理醫(yī)療行為，將政策對(duì)醫(yī)院的影響盡量在管理層內(nèi)部消化。這一做法與上海一直倡導(dǎo)的“兩個(gè)無(wú)感”理念相契合，即讓醫(yī)生沒有太多改革壓力，讓患者感受不到改革對(duì)其待遇和費(fèi)用的直接影響。

　　對(duì)此，黃心宇也強(qiáng)調(diào)稱：“在實(shí)施過程中，明確反對(duì)將支付直接與醫(yī)生績(jī)效掛鉤，同時(shí)力求對(duì)病人不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響，而是通過潛移默化地規(guī)范醫(yī)療行為來(lái)降低病人費(fèi)用。”

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責(zé)任編輯：何松琳