專題：金融共話·聚焦2023年兩會

　　隨著“健康中國”上升至國家戰略高度，城市定制型商業醫療保險（下稱“惠民?！保┮云洹捌栈菪浴⑽⒗?、高保額”等親民特點，契合了廣大普通家庭、中低收入人群的需要，在多層次醫療保障體系建設中發揮著越來越重要的作用。

　　據不完全統計，目前全國已有10%的人口參保，實現整體約1.4億的參保人群，惠民保成為參保規模最大的報銷型商業健康險險種之一。

　　然而，惠民保蓬勃發展的背后面臨著可持續發展的嚴峻挑戰，比如政策支持的可持續；經濟效益可持續性，保本微利下企業參與的可持續；醫療保障可持續性，與基本醫保銜接，持續有效降低患者負擔。因此，亟需多方協力支持其健康可持續發展。

　　記者獲悉，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院教授、副院長孫潔在今年兩會期間，將會提交多份關于惠民保可持續發展的提案。她建議完善惠民保制度建設，將DRG/DIP按病組支付方式引入惠民保；加強罕見病保障責任設計等。

　　三大問題亟需解決

　　孫潔直言，2020-2023年，惠民保呈現出從井噴式發展到面臨巨大挑戰的現象?；菝癖I務發展與市場反響遠低于預期，未能形成多層次醫療保障體系中間層的格局。主要存在以下問題：

　　首先是產品定位及同質化問題。眾多地市的惠民保存在產品定位不清晰的問題，受限于成本，難以在“保大病”和“廣覆蓋”之間取得平衡?；菝癖Ｅc市面上其他醫療險有著類似的產品定位，然而惠民保的保障較低，產品責任缺乏特殊優勢，導致健康體投?；菝癖Ｒ庠篙^低。而且，各地市產品同質化現象明顯，難以體現惠民?！耙怀且徊摺钡脑瓌t。如何進行準確的產品定位，形成惠民保與其他醫療險的新格局，體現當地產品特征成為亟待解決的問題。

　　其次是參保率不足，且參保人群結構不良。惠民保投保熱潮逐漸消退，參保人感知低成為普遍現象。即使對于保持較高賠付率的產品，參保率仍有相當的比例降低。從參保情況來看，由于產品對年輕群體和健康體吸引力較低，導致了參保人群結構不良的問題：參保人平均年齡過高，健康體占比不足并持續流失，并且伴隨繼續惡化的風險。

　　再次是賠付不均，且存在過度醫療風險。多數產品面臨賠付過低或賠付超支的問題，阻礙惠民保的穩定發展。從細節來看，存在賠付覆蓋區域不均衡及賠付覆蓋疾病種類過少的問題?；菝癖κ袇^的保障作用遠高于縣區，縣區的參保人對產品的獲得感比市區參保人低，資金集中流向了市區參保人的大病支出。由于產品統一定價，客觀上對縣區參保人存在公平的缺失?；菝癖１Ｕ系募膊》N類有限，對大多數疾病不存在保障功能，導致參保人獲得感較低。同時，購買惠民保后，參保人的就醫行為發生變化，易導致過度醫療現象，從而使理賠金額上漲，賠付率難以穩定。

　　多方助力惠民?？沙掷m發展

　　基于上述三個方面的問題，孫潔提出了惠民保可持續發展的多條建議：

　　第一，加強惠民保的政策支持力度。完善惠民保相關制度機制，增強制度建設協同化。加強頂層設計，建設惠民保頂層設計與基層實踐相互推進融合的發展道路。探索優化基本醫保政策與惠民保政策之間的銜接，加強惠民保作為多層次醫療保障體系中間層的重要作用，確保惠民保長期可持續發展。

　　第二，開發基于DRG/DIP按病組支付的新型惠民保產品形態。在產品定位方面，從費用報銷型醫療險轉變為定額給付型醫療險。相關政府部門依據當地醫療報銷實際情況指導產品保障的側重點，優先彌補基本醫保和大病保險保障不足的部分，并指導各病組賠付金額。不僅確?；菝癖！耙怀且徊摺痹瓌t，而且避免與其他醫療險定位上的沖突，形成惠民保與其他醫療險共同發展新格局。

　　在參保率及人群結構方面，按病組支付的產品形態對年輕群體關注度高的疾病提高賠付額度。在充分測算的前提下，無需設定免賠額，提升產品對年輕群體的吸引力，提高健康體的留存率。隨著參保人中健康群體占比提升，會出現更大的成本空間以支持更高額的賠付，從而使產品運行進入良性循環。

　　在賠付及過度醫療風險方面，將賠付改為固定額度，使參保人面對相同的疾病時得到相同的賠付，避免資金集中流向市區參保人大病支出的現象，從而增加惠民保的公平性。固定額度的賠付與患者醫療費用無關，避免過度醫療導致的惠民保資金浪費問題，降低賠付超支的風險。按病組支付的產品形態從根本上提升參保率、穩定賠付率，使惠民保長期可持續發展。

　　第三，建設數據共享平臺。建議構建數據信息共享平臺，推動醫保與商保數據共享，為惠民保的精準定價提供數據支持。在平臺上構建基于按病組支付模式的產品設計場景，共享必要的統計數據，從而使數據共享成為現實，且有效避免產品設計過程中個人數據的泄露。從病組層面探索惠民保與其他商業保險的保障優化組合，為實現精準保障提供數據支持。

　　第四，加強罕見病保障責任設計?；菝癖．a品納入有關罕見病的保障責任，可適當放寬既往癥的限制，優化免責條款的設置。同時，針對71.9%的罕見病與基因有關的事實，去除責任免除條款中關于“遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常不保”的限制。且可提高醫保目錄外的罕見病藥品費用的保障水平。在政府指導下探索建立普惠險罕見病專項特藥目錄制度，規定特藥遴選標準和條件，適當提高醫保目錄外報銷水平與保障額度。

　　（國際金融報）

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