醫(yī)保個賬家庭共享即將走向全國 期待門診異地報銷

　　作者： 郭晉暉

　　在浙江、四川等地先行先試的基礎(chǔ)上，醫(yī)保個人賬戶家庭共享的做法即將在全國推行，沉淀在個人賬戶中的8000億元資金有望更加有效地發(fā)揮其保障功能。

　　國家醫(yī)保局近日發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（下稱“指導(dǎo)意見”）提出，醫(yī)保個人賬戶（下稱“醫(yī)保個賬”）資金不僅可用于支付參保職工的醫(yī)療費用，也可以用于支付其配偶、父母、子女等近親屬就醫(yī)問藥等需自付的費用，業(yè)內(nèi)將之稱為“家庭共濟”。

　　強化醫(yī)保基金的共濟性是此次醫(yī)保個賬改革的重要原則之一，家庭共濟從地方自發(fā)試點走向全國也折射出了我國醫(yī)保制度正在從強調(diào)權(quán)利義務(wù)對等的社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向帶有福利性質(zhì)的社會醫(yī)療保障。

　　清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏對第一財經(jīng)表示，家庭共濟是為了解決居民醫(yī)保的問題，因為居民繳費能力是無法測度的，沒有穩(wěn)定收入就沒有辦法建立保險制度，家庭共濟打開個人賬戶顧及家庭成員，將促進職工和居民醫(yī)保將來的一體化。

　　家庭賬戶自愿建立操作簡單

　　浙江省是全國首個出臺政策允許家庭成員之間醫(yī)保資金進行共濟互助的省份。早在2017年該省就明確，個人賬戶歷年資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險參保人員配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費用。

　　而在此前，“一人參保全家享用”屬于醫(yī)保政策明令禁止的行為。浙江省建立家庭共濟制度之后，四川、重慶等全國多省份陸續(xù)跟進。由于醫(yī)保是屬地管理，一些地方雖然在省級層面沒有出臺相關(guān)政策，但地市等統(tǒng)籌地區(qū)出臺了相關(guān)政策。

　　浙江實行家庭共濟的典型地區(qū)是寧波市，寧波在全國率先建立了“家庭共濟網(wǎng)”。寧波市規(guī)定，凡是參加寧波市職工基本醫(yī)療保險且歷年個賬有結(jié)余的參保人員（下稱“發(fā)起人”），可根據(jù)家庭成員的需求，申請建立家庭共濟網(wǎng)（類似“親情網(wǎng)”），將發(fā)起人本人及其他家庭成員納入共濟網(wǎng)。

　　家庭共濟網(wǎng)的操作簡單便捷，共濟網(wǎng)內(nèi)成員可以通過手機app申請建立本人的共濟健康賬戶，將本人歷年個賬資金的部分或全部劃入共濟健康賬戶。就醫(yī)結(jié)算時，共濟健康賬戶資金按規(guī)定可由共濟網(wǎng)內(nèi)成員使用。

　　寧波市的數(shù)據(jù)顯示，家庭共濟網(wǎng)發(fā)起人主要是職工醫(yī)保的參保者，享受者主要是配偶、子女等城鄉(xiāng)居民參保人員。

　　今年4月，山東省醫(yī)療保險事業(yè)中心印發(fā)《關(guān)于做好省直醫(yī)療保險個人賬戶近親屬共濟使用的通知》，對省直醫(yī)保職工個人賬戶實行家庭共濟。

　　福建省從今年7月1日起在全省范圍內(nèi)實行家庭共濟。家庭共濟賬戶遵循自愿原則設(shè)立，用于本人及其未成年子女、配偶等直系親屬（下稱“家庭成員”）之間的健康綜合保障。其中，家庭成員應(yīng)屬于該省基本醫(yī)療保險的參保人員。

　　福建省規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶里超過2000元的結(jié)余資金，可供本人及其配偶、未成年子女等直系親屬使用。這種屬于跨統(tǒng)籌區(qū)家庭共濟賬戶創(chuàng)建、成員變更、賬戶解散等事項，可通過閩政通APP公共服務(wù)平臺進行相關(guān)操作。

　　根據(jù)中國藥科大學(xué)教授丁錦希的研究，我國的家庭共濟依照對象的涵蓋范圍，可以分為三種類型：廣泛共濟、常規(guī)共濟以及限員共濟。

　　常規(guī)共濟是多數(shù)地區(qū)采用的試點模式，即參保職工所有參加基本醫(yī)療保險的直系親屬均可被納入共濟賬戶，且對成員數(shù)量不加限制；廣泛共濟則是在常規(guī)模式基礎(chǔ)上，對成員范圍進行了拓展，如重慶市規(guī)定“直系親屬外，參保職工還可將其他指定成員納入共濟賬戶”；限員共濟則對共濟成員數(shù)量以及授權(quán)權(quán)限進行了限制，以浙江海寧為例，“每位參保職工最多可授權(quán)3名直系親屬納入共濟賬戶，且每位被授權(quán)人僅可接受一個授權(quán)賬戶，享受其他職工個賬基金報銷需要提前解除之前的賬戶授權(quán)關(guān)系”。

　　指導(dǎo)意見吸取了這些地方先行先試的經(jīng)驗，規(guī)定個人賬戶除了可支付本人的自負(fù)費用外，還可以支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用，其用途歸納起來有三個方面，一是在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；二是在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；三是配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

　　異地門診結(jié)算從區(qū)域做起

　　2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2019年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)存已達(dá)8426億元。造成個賬基金過度沉淀在年齡結(jié)構(gòu)較輕的參保者賬戶之中，他們門診及購藥需求較小，但從風(fēng)險的角度來看，疾病風(fēng)險的防御是以家庭為單位的，將個賬基金從參保者本人擴大到家庭，不僅能夠提高醫(yī)保基金的使用效率，也能有效減輕參保職工的疾病風(fēng)險壓力。

　　從地方出臺的文件來看，試點統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)藥店買藥已經(jīng)可以實行異地互認(rèn)了。四川省的文件規(guī)定，現(xiàn)在全省所有市（州）都實現(xiàn)了藥店“一卡通”，今后，開通的藥店還會越來越多，只要用社保卡就可以在全省聯(lián)網(wǎng)的藥店里買藥。

　　此次醫(yī)保個賬改革遵循權(quán)益置換的原則，在縮小個人賬戶的同時加強了門診統(tǒng)籌，但對于異地生活就業(yè)的人來說，若沒有參加常住地醫(yī)保，則不能享受門診統(tǒng)籌。這一現(xiàn)狀也就要求異地門診報銷能夠盡快提上決策部門的議事日程，從目前的意見征求稿來看，對這一點還沒有做出明確的規(guī)定。

　　清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心研究員廖藏宜表示，未來異地門診結(jié)算從區(qū)域開始可能是一個趨勢，現(xiàn)在長三角一體化28個城市都實現(xiàn)了門診個賬買藥統(tǒng)一刷卡結(jié)算，珠三角也會如此。但從全國范圍來看，門診異地結(jié)算推行起來還需要時間，需等待住院異地結(jié)算系統(tǒng)更加完善。

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責(zé)任編輯：劉玄逸