醫保個人賬戶22年最大改革 門診報銷至少50%
作者： 郭晉暉
[ 近年來，由于醫療費用的高漲、老齡化的加劇以及報銷待遇的提高，多地醫保的統籌基金面臨著“穿底”的風險，卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導致醫保的共濟功能受到了嚴重制約，同時也加大了制度的管理成本。 ]
事關近3.3億人的職工醫療保險個人賬戶改革大幕將啟，單位繳費不再劃入、賬戶規模縮小但不取消、門診報銷50%以上、家庭共用醫保賬戶等多項舉措已箭在弦上。
8月26日，國家醫療保障局發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（下稱《指導意見》），就醫保個人賬戶改革內容向全社會征求意見。
這是“統賬結合”的職工醫保制度建立22年以來第一次對個人賬戶進行重大改革。改革的核心是在不增加企業和個人繳費負擔的前提之下，通過調整個人賬戶內部的資金結構，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制。
這項改革不僅能夠補上我國醫保門診保障不足的短板，還將通過擴大個人賬戶資金的支出范圍，尤其是允許配偶、父母、子女求醫問藥時都可以使用參保人賬戶內資金等措施，激活8000億元沉睡在個人賬戶中的醫保資金。
中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨表示，調整個人賬戶勢在必行，但改革調整需要秉持權益置換、平穩過渡、合理轉換、政策協同等原則。長期來看，隨著門診統籌待遇在保障的病種和服務范圍、保障水平、保障人群等方面的完善，職工醫保參保人的門診就醫可以得到更加充分的保障。
個人賬戶規模縮小但不取消
醫保個人賬戶從建立開始就爭議不斷。隨著醫保個人賬戶在運行中的弊端漸漸凸顯，近些年來學界要求盡快改革的呼聲越來越高。在這種背景下，2010年10月通過的《社會保險法》已經不再有職工醫保個人賬戶的表述。
醫保個人賬戶改革方向在今年3月的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中已經定調，意見提出，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。
此次《指導意見》提出了建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的5項措施。其中三項核心舉措為：增強門診共濟保障能力；改進個人賬戶計入辦法；規范個人賬戶使用范圍。兩項配套措施為：加強監督管理；完善適合門診就醫特點的付費機制。
在三項核心舉措中，個人賬戶計入辦法備受關注。此前，在醫保個人賬戶改革路徑的討論中有兩個方向，第一選項是取消個人賬戶，該措施有利于最后實現城鄉醫療保障的統籌，也有利于提高基金的使用效率，第二選項是對個人賬戶進行調整改善，包括逐步縮小個人賬戶規模。
最終政府選擇了更加穩妥的后一種方案，在縮小個人賬戶的同時保留了個人賬戶。根據《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》（下稱“醫保統計公報”），參加職工醫保的有32925萬人，其中在職職工24224萬人，退休職工8700萬人。下一步這近3.3億的個人賬戶都將縮小，在職職工的單位繳費不再劃入個人賬戶，不繳費的退休人員將采取定額劃入的辦法。
《指導意見》提出，科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
我國現行的是社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫保制度。政策規定，保險費由用人單位和職工共同繳納，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，職工個人繳納的保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的保費中30%計入個人賬戶，70%計入社會統籌。
改革之后的不同是，個人繳納的2%仍將劃入個人賬戶，但單位繳納的30%不再劃入個人賬戶，也就是說，個人賬戶的規模縮小了。
第一財經了解到，目前我國單位繳費的平均費率為職工工資總額的7.58%，它的30%約等于職工工資總額的2%。下一步這部分資金將不納入個人賬戶，而是統一進入醫保統籌基金的池子，用于提高門診保障的水平。
門診報銷從50%起步
《指導意見》提出，增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。
門診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是基本醫療保險把參保人員的門診費用納入統籌基金報銷的范圍。在現行的醫療保險制度中，門診部分的費用主要由個人賬戶資金來支付。
《指導意見》同時提出，根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。
隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。
中國勞動和社會科學保障研究院研究員王宗凡表示，2019年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷已經達到80%以上，但門診保障比較薄弱。門診通常是常見病、多發病，過去認為這些病負擔小，個人負擔得起，但現實并不是如此，門診疾病費用不一定低，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費用往往比住院更高，負擔更重。
“我國的醫保制度應該從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，均衡門診和住院保障。建立健全門診保障，首要的是將減少劃入個賬的資金用于門診共濟保障，還要擴大職工醫保門診慢病的范圍，將費用負擔重的門診疾病納入到支付范圍。”王宗凡說。
家庭共用激活8000億醫保個賬資金
此次醫療保險門診共濟改革在個人賬戶上是增量改革，個人賬戶的已有積累資金（存量資金）明確歸個人所有，未來個人賬戶依然存在。在此基礎上，《指導意見》提出擴大個人賬戶使用范圍，目的是激活存量，提高個人賬戶資金的使用效率。
醫保統計公報顯示，2019年職工基本醫療保險個人賬戶累計結存已達8426億元。
大量個人賬戶資金的沉淀也是一個值得關注的問題，近年來，由于醫療費用的高漲、老齡化的加劇以及報銷待遇的提高，多地醫保的統籌基金面臨著“穿底”的風險，卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導致醫保的共濟功能受到了嚴重制約，同時也加大了制度的管理成本。
《指導意見》提出，規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
同時，《指導意見》還探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
責任編輯：王進和
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