來源：八點健聞　　

　　1.4億人次參保——這是惠民保創(chuàng)下的不可思議的紀錄，盡管這款在從業(yè)者眼中違背了行業(yè)邏輯的“四不像”產(chǎn)品一度不被看好。

　　自2020年“惠民保元年”以來，截至2021年底，短短兩年內(nèi)，全國已有28省、244個地級市推出惠民保，共計177款，1.4億人次參保，保費約140億元。根據(jù)思派健康的估算，各地新一輪投保期參保率平均增長20%-30%，續(xù)保率60%-80%，總體平穩(wěn)發(fā)展，“沒有特別明顯的虧損”。

　　在各地政府言之鑿鑿的背書和盡心竭力的支持下，惠民保“死亡螺旋”的詛咒似乎正在慢慢消退，新的局面在緩緩打開。改變逐漸擴散到行業(yè)的其他重要環(huán)節(jié)，包括藥企和公立醫(yī)院。

　　浙江省醫(yī)保局二級巡視員王平洋告訴八點健聞，在浙江，惠民保一年多來給各大公立醫(yī)院共計帶來了十幾個億的收入，“對醫(yī)院手術(shù)量提升是很有幫助，醫(yī)保目錄外藥物銷售也有增加。以前很多病醫(yī)保不能全部報銷老百姓就不看了，現(xiàn)在有了惠民保就不一樣了。”

　　內(nèi)部資料顯示，2021年，紹興越惠保為浙江的10家大醫(yī)院賠付共計2.5億元，占總費用的5.3%。賠付金額最多的疾病是各類腫瘤和慢性病，賠付人次33萬次。

　　醫(yī)院之外，藥企們的態(tài)度也從觀望到擁簇，對惠民保特藥目錄中的席位“已經(jīng)到了開始爭搶名額的地步了”。CGL獵頭公司合伙人王壽勇介紹，受惠民保發(fā)展影響，在高值創(chuàng)新藥支付難的背景下，近3年來大藥企紛紛成立商保部門，“排名前20藥企基本都有”。他們從保司挖來精算、產(chǎn)品、運營、商務、風險合規(guī)等一批人才，摩拳擦掌，準備借著惠民保在創(chuàng)新支付渠道大展身手。

　　看上去，昔日耀眼但爭議纏身的“網(wǎng)紅”正登堂入室，朝一個真正的“支付方”的雛形走去。但站在新的十字路口，席卷一億多參保人后，惠民保發(fā)展的隱憂仍然存在：即便躲開了死亡螺旋，如何不從鋼絲墜落，掉入穿底的淵口？醫(yī)保控費尚且難，商保控費出路在哪里？離開了政府，還能獨立行走嗎？

　　大藥企的新部門

　　反商保邏輯納入帶病體的惠民保，在過去一年收獲了越來越多藥企的關(guān)注，從順帶著做的試水產(chǎn)品逐步變成一種公認的支付補充渠道。

　　一場接一場的惠民保研討會上，藥企人員漸漸多過了商保公司。醫(yī)藥公司高層在發(fā)言中，激昂地表達了對惠民保的熱情，更激進的，甚至希望惠民保能納入慢病用藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械。

　　雖然行業(yè)并不認為惠民保乃至商保未來能夠在重要性上抗衡醫(yī)保，但仍不失為一個有益的可選項。同時，進入惠民保特藥目錄也能為藥品樹立產(chǎn)品信譽、擴大市場容量，為將來進入醫(yī)保談判做很好的鋪墊。

　　于是，除了成立專門部門，有藥企甚至拿到了自己的保險經(jīng)紀牌照來協(xié)助辦理相關(guān)業(yè)務，在惠民保的運作中體現(xiàn)出“乙方”“服務提供方”的色彩明顯。

　　惠蓉保第三年的守護之約明天開啟！“5月，某跨國藥企的創(chuàng)新準入部門員工發(fā)布了一條預熱朋友圈。部門成立初期，他從第三方管理公司跳槽到該藥企工作，“來了之后還是有很多獵頭在找我去別的藥企”。

　　2020年11月銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知（征求意見稿）》不久后，各大藥企紛紛成立創(chuàng)新渠道部門，而惠民保是其重要的工作板塊之一。

　　以往藥企往往會委托第三方公司來參與惠民保業(yè)務，而近一年來，思派健康副總經(jīng)理陳明東明顯感覺到，藥企對于惠民保的積極程度愈發(fā)高漲，成都、浙江、上海、北京等地都已開始或在準備特藥遴選工作，參與競爭者有較大比例最終入選。

　　比如，惠蓉保的特藥遴選就要分為兩輪，在正式遴選之前，會由各家藥企自行申報參與遴選的藥品，形成遴選清單，第一輪由遴選委員會組織當?shù)氐呐R床專家評審遴選清單藥品的臨床價值，進而篩選出一批藥品，第二輪保司和藥企進行商務磋商，如藥企是否提供價格優(yōu)惠、患者援助、額外贈藥援助、贈險援助、患教服務等。

　　從業(yè)者們還向八點健聞總結(jié)了一些進入惠民保特藥目錄的優(yōu)勢條件：第一，醫(yī)保目錄內(nèi)沒有類似產(chǎn)品，具有不可替代性；第二，藥品具有高知名度，能助力惠民保產(chǎn)品的銷售；第三，藥品要有一定的覆蓋人群，但總體費用不能過高，保持惠民保資金的可持續(xù)運營。

　　“惠民保的影響讓藥企老板們看到，原來的確是有機會來觸動整個行業(yè)變化的。最終我們是希望商保能大力發(fā)展，更多照顧到那些原來保險業(yè)不會考量的高風險人群。我們樂于在后面推一把。”從商保公司跳槽到跨國藥企的一位人士說。

　　至于惠民保對藥企來說銷售空間究竟有多大？陳明東告訴八點健聞，特藥賠付具有滯后的特點，在西部的一個城市，某特藥第一年賠付幾百萬元，第二年卻賠到了上千萬元，計以10倍以上的增長。“現(xiàn)在特藥的惠民保市場體量可能不到20億元，但未來會有多大，還有想象空間。”

　　走鋼絲的三年

　　惠民保發(fā)軔于深圳，熱浪迅速從沿海迅速蔓延至腹地，不同地區(qū)的產(chǎn)品形態(tài)明顯出現(xiàn)了分化：

　　在經(jīng)濟實力發(fā)達的沿海地區(qū)，基本醫(yī)保保障水平高，醫(yī)保目錄內(nèi)自付的空間不大，當?shù)啬夸浲庀冗M昂貴的醫(yī)療技術(shù)又多、群眾需求大，因此惠民保的保障責任設計往往著重于醫(yī)保目錄外的部分；

　　而在財政實力不那么雄厚的中西部地區(qū)，醫(yī)保目錄內(nèi)自付的比例本就高，群眾醫(yī)療負擔較重，因此當?shù)鼗菝癖＞蜁赜诤突踞t(yī)保緊密銜接，除了特藥部分外，基本只設計醫(yī)保目錄內(nèi)的保障責任。

　　看上去，在政府的扶持下暫時逃脫了死亡螺旋后，惠民保又走上了岌岌可危的鋼索——左側(cè)是賠不出的陷阱，右側(cè)是賠穿的淵口。一些地方政府還會對賠付率作出要求，一般是80%-90%。這意味著，為了盡力達到這個范圍，又不使數(shù)字超過100%，惠民保將不得不在全社會“保本微利”的苛刻期待中夾縫生存，戰(zhàn)戰(zhàn)巍巍地走向未來。

　　上海算是一線城市中入局得格外晚的城市。2021年4月，千呼萬喚始出來的滬惠保，以實惠保費、低賠付門檻、高保障責任而不負眾望，一度登上熱搜成為“網(wǎng)紅惠民保”。首年參保人數(shù)739萬，參保率高達38.49%，創(chuàng)下超一線城市中的最好成績。

　　有受訪者稱滬惠保產(chǎn)品設計“有點過了頭”：完全沒有醫(yī)保目錄內(nèi)的保障責任，只保障特定住院自費醫(yī)療費用、22種特定高額藥品費用以及質(zhì)子重離子醫(yī)療。而不涉及基本醫(yī)保項目，意味著滬惠保的控費很難。

　　更何況，上海是全國老齡化程度最高的城市，滬惠保51-80歲參保人群占比47%，還有150多位百歲參保老人，且不限健康狀況。據(jù)悉，2022版滬惠保方案目前正在報批，價格計劃上調(diào)至120元左右。

　　知情人士表示，因滬惠保入局較晚，想要在惠民保的“地方錦標賽”中取得一席之地，就要在福利設計上尋求突破，因而低保費、寬松的既往癥判定都成為了滬惠保設計的突破口。而最終，滬惠保確實也因為在一線城市中少見的115元/年的“惠民”而出圈了，同時卻也帶來了穿底的風險。

　　廣覆蓋面意味著較大的保費基金池，大大降低了賠付的壓力和風險。然而，人們不愿意看到事情也許正在發(fā)生，“如果不是疫情壓抑了醫(yī)療需求，滬惠保恐怕會賠本。”一位行業(yè)人士表示。

　　隨著幾輪賠付數(shù)據(jù)的公開，滬惠保承壓已是公認事實。上海銀保監(jiān)局5月最新數(shù)據(jù)顯示，2021年7月至2022年2月，8個月內(nèi)，滬惠保累計賠付已達到5.24億元。保費共計就8.5億元，還有4個月怎么辦？

　　在惠民保發(fā)展的各地眾生相中，有人也許在為“拍腦袋”的決定而懊悔，有人卻在為如何提高賠付率而焦頭爛額。

　　典型如杭州西湖益聯(lián)保。其于2021年初在杭州市醫(yī)保局的牽頭下上線，參保率達到40%，收繳保費7億元。然而直到7月份，西湖益聯(lián)保的理賠金額才達到1.2億元，賠付率僅17%。

　　“西湖益聯(lián)保最大問題是賠不出去，當?shù)蒯t(yī)保局其實非常著急。”湖南大學保險精算與風險管理研究所所長張琳曾公開表示。

　　于是，同年9月，一年的理賠期尚走到中途，西湖益聯(lián)保就宣布改變理賠規(guī)則，明確要新增保障責任，包括住院期間的自費診療項目及醫(yī)用材料費用。不僅如此，還要對此前的醫(yī)療費用進行追補報銷。最終，西湖益聯(lián)保第一年的賠付成績達到了77%。

　　更早的“賠不出去”的案例還有佛山平安佛醫(yī)保，張琳介紹，“佛山的佛醫(yī)保今年續(xù)保時賠付率達到70%，事實上是因為之前賠不出去政府信用受損。

　　為了進一步“賠出去”，許多地方也選擇在保費不變的情況下，在下一輪投保期進一步提高了保障待遇。

　　在第二輪投保期，平安佛醫(yī)保維持185元/人·年的保費不變，同時下降起付線，其中醫(yī)保目錄內(nèi)起付線下降了1.5萬元，還擴充了特藥目錄、特藥最高報銷從15萬元提升至原來的2倍。盡管如此，佛山參保人數(shù)仍由95萬人降至80余萬人。

　　“惠民保本身講求‘普惠’，均一保費，沒法像壽險一樣以5歲為一個單位來區(qū)分，本身就很難通過傳統(tǒng)的精算來設計產(chǎn)品。”鎂信健康康付智保事業(yè)部高級總監(jiān)蘇慶榮分析道，“再加上政府在醫(yī)療數(shù)據(jù)上的支持力度有大有小，如果精算的基礎(chǔ)不穩(wěn)固，很多時候后期會面臨比較大的賠付壓力。”

　　“各地都還在摸索中，幾年之內(nèi)惠民保還不會有很成熟的計算模型。”一位地方醫(yī)保局官員表示，在探索期，“謹慎”是惠民保發(fā)展的題中之義，要保證惠民保的平穩(wěn)運行，政府的強力介入是不可或缺的因素。

　　保險公司的新氣象和控費困局

　　一直以來，60歲以上或有特定既往病史的高風險人群，往往需支付高額保費，或干脆被商業(yè)健康險剔除在外。

　　對保險公司來說，無論從業(yè)務邏輯、計算模型還是歷史經(jīng)驗來看，注定會虧的帶病人群險都是“不能碰的”。低保費的惠民保打破了這一常規(guī)，“天生不賺錢”的惠民保如今能在大部分地方基本平穩(wěn)運行，最為重要的是，撬動了各界對商保的認知和發(fā)展的期待。

　　“以往買個重疾險，每年交四五千元，要交20年，對于三四線城市的城鄉(xiāng)居民來說面臨很大的支付壓力。現(xiàn)在惠民保全家也就交幾百塊，門檻很低，織密了健康險參與網(wǎng)格的同時，直接加深了老百姓對商業(yè)保險、尤其是對商業(yè)健康險的認知。”圓心惠保城市保險業(yè)務中心總經(jīng)理徐二鵬告訴八點健聞。

　　長遠發(fā)展的眼光難得，但即便從中短期的戰(zhàn)略眼光來看，在“不賺錢”的預期下，保險公司仍有種種理由投入惠民保：和政府維持良好關(guān)系、承擔社會責任“賺個好名聲”、累積人群數(shù)據(jù)、為其他產(chǎn)品拉新、尋求未來新的業(yè)務增長點等等。

　　比如，不少城市惠民保都納入了罕見病用藥，“有些地區(qū)是政府要求”；一位羅氏市場部人士表示，羅氏腫瘤藥比較高，SMA等高價值藥物進醫(yī)院比較難，產(chǎn)品上市的3年內(nèi)，肯定還是做院外市場和惠民保。

　　“深圳惠民保最早是虧損的，但平安用它做二次開發(fā)，成功產(chǎn)生大概三千萬的百萬醫(yī)療和重疾保費。”張琳在一次演講中提到。

　　陳明東認為，除了以種種方式“小賺”之外，“不賺錢”也許并不是最壞的結(jié)果，真正的漏洞在于，面對復雜的醫(yī)療行為系統(tǒng)，對于基本醫(yī)保目錄外的保障內(nèi)容惠民保并無控費機制，“既沒有技術(shù)，也沒有權(quán)力”。而無論是想用更好技術(shù)的患者，還是醫(yī)保基金常常不夠用的醫(yī)院，都有動力繞開基本醫(yī)保體系，直接用醫(yī)保目錄外的藥械，最后由惠民保來買單。

　　他表示，如今，所有商保公司健康險的支付規(guī)模體量已達到近3000億，每年還在以20%-30%的速度增長。如果大城市的所有保司聯(lián)合起來，就有可能形成和當?shù)蒯t(yī)院的談判能力。

　　無論是政府還是藥企，都將在醫(yī)院端開足火力進行推廣，為惠民保納入一大批帶病體。前者是為了加強群眾獲得感，后者是為了更好地把產(chǎn)品賣出去。

　　仍然無法獨立行走？

　　作為一款兼具社保和商保屬性的“準公共產(chǎn)品”，惠民保從誕生起就飽受爭議。它的成敗被行業(yè)寄予厚望，關(guān)乎社商兩方聲譽，決定著商保能否接住構(gòu)建多層次保障體系的重任，能否逃脫醫(yī)療險的死亡螺旋。

　　在我國商保“名聲并不太好”的大環(huán)境下，要實現(xiàn)廣覆蓋的高投保率，需要政府“扶上馬送一程”，幫惠民保粘合起社保與商保之間的豁口。

　　只是，惠民保會逐漸擺脫對地方政府的依賴，走向自主發(fā)展嗎？

　　“獨立”的動力也許不來自于惠民保自身，而正來源于政府。在浙江，由于今年部分地市項目續(xù)保期延遲，有傳言稱，這是因為這些地市政府在原定續(xù)保期內(nèi)減少了相關(guān)支持和投入，導致項目未達成續(xù)保目標。協(xié)商之下，政府不得不再次出手提升參保率。

　　王平洋否認了這一傳言，“政府的重視是一如既往的”。在他看來，惠民保本就是一種獨特的商業(yè)健康保險，是介于商業(yè)保險和社會保險的“第三形式”，只有政府幫助惠民保設計好產(chǎn)品、保證參保率，同時施以監(jiān)管、保證賠付率和群眾受益，惠民保的模式才能走通。

　　傳言背后，是人們對政府投入持續(xù)性的擔憂：浙江在信用、數(shù)據(jù)、籌資等方面給惠民保強力支持，每年為100多萬貧困戶“送米送油送保單”。公示運營費用低至5%背后，很可能是更多不可計的政府投入。“續(xù)保率每年都會有自然脫落，政府推動的力度只能一年比一年強，否則誰來把這個力量補上去？”

　　作為惠民保產(chǎn)品中政府介入程度最深的省級行政區(qū)，惠民保的“浙江模式”引全國矚目。

　　2021年10月，浙江省醫(yī)療保障局、浙江銀保監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進一步推進商業(yè)補充醫(yī)療保險促進共同富裕示范區(qū)建設的通知》，要求各市醫(yī)保局要及時知道商業(yè)保險承辦公司根據(jù)投保率、賠付進度、約定賠付比例等因素，按實際資金賠付要達到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面達到一定比例的要求，及時調(diào)整賠付責任和起付線。目前，浙江各市新一輪的投保期已結(jié)束，全省參保率53%，續(xù)保率83%。

　　參保率、賠付率雙高的同時，在政府指導下，浙江一些地市努力駛離死亡螺旋。浙江共有11款惠民保產(chǎn)品，在政府指導下多款產(chǎn)品參保率超過60%。有的城市開始以降價的方式擴大參保面，從而進一步降低風險、提高待遇。如2022年度溫州益康保保費價格從去年的180元下調(diào)至100元（未成年人80元）；杭州“西湖益聯(lián)保”中少兒醫(yī)保、大學生醫(yī)保保費從150元降至100元/人·年。

　　目前，我國保險業(yè)的社商合作尚無立法，也有地方憚于法律邊界，在社商合作上取審慎態(tài)度。

　　昆明市醫(yī)保局黨組成員辦公室主任楊月薇至今記得，2020年9月的一天，在昆明市政府的會堂里開展的一場保司座談會，那是昆明春城惠民保的肇始。十幾家保司代表人并座，輪流上臺用5分鐘時間講解各自的產(chǎn)品方案，而后記名互投，最后7家保司自主形成了共保體。而政府組織、監(jiān)督，同時退后了半步，并不參與投票，“從法律關(guān)系上來說，我們不具備一個招投標的主體資格”。

　　但在給予惠民保信用、數(shù)據(jù)、渠道方面的支持之外，昆明醫(yī)保局依舊對春城惠民保有硬性要求：免賠額不能高于1.5萬，保費必須普惠。在對過去一年賠付情況的回溯后，昆明醫(yī)保局認為春城惠民保仍有提高待遇的空間，因此新一年的產(chǎn)品設計上，要求保費69元不變，特藥品種由15種增加到32種。5月新一輪投保期結(jié)束，春城惠民保參保人數(shù)突破百萬，參保率超過20%，在西南地區(qū)成績突出。

　　楊月薇表示，在可見的未來里，昆明醫(yī)保局對惠民保的指導仍會保持“到位而不越位”的態(tài)度。目前，在惠民保方面昆明醫(yī)保局方面也面臨著較大的紀檢稽查壓力，亟需法律規(guī)定“政府到底可以做到哪一步”。

　　雖然惠民保成功揭起了健康險大盤的一角，但畢竟只是一個特殊的起點，未來還有更多產(chǎn)品形態(tài)有待保司自主去開拓。業(yè)界擔心在于，尤其是政府介入惠民保程度較深的地方，“未來商保可能會落后于其他地方”。

　　一位資深從業(yè)者認為，無論政府介入程度如何，這是惠民保的承保保司們在新機遇和新挑戰(zhàn)面前所要做的。惠民保盈利難、產(chǎn)品形態(tài)存續(xù)時間未定，但他希望保司們能借此沖出重圍，突破過去國內(nèi)保險行業(yè)賺“easy money”的模式，以創(chuàng)新技術(shù)為健康險蹚出一條新路。

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責任編輯：余坤航