過渡期至1月31日！新重疾定義、發生率表重磅發布，你想知道的都在這里

　　慧保天下

　　終于，行業期盼已久的由中國保險行業協會、中國醫師協會牽頭制定的《中國重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡稱“重疾新定義”）以及中國精算師協會制定的《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》（以下簡稱“重疾表”）于今日正式發布。

　　兩項規范作為設計重疾險產品最核心的參考依據，其勢必會對國內外重疾險發展產生深遠影響，據銀保監會有關負責人介紹，中國是世界上最大的重疾險市場，重疾險保單占比高達80%。

　　對于各險企而言，重疾險也是健康險領域非常重要的保險產品形態，是各險企最重要的保障型業務之一。據重疾發生率表項目統計數據顯示，僅2007年至2018年這11年來，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前重疾險在健康險業務總保費中占比近60%。

　　重疾新定義、重疾表行將發布的消息一經披露，抓緊最后時機投保重疾險的宣傳即鋪天蓋地。那么其究竟會給國內健康險市場，給消費者帶來哪些影響？本文圍繞大家最關心的問題一一作答。

　　01

　　重疾新定義、重疾表什么時間開始實施？“舊產品”還能賣多久？

　　根據銀保監會配套下發的《關于使用<中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）>有關事項的通知》以及《關于使用<中國重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）>有關事項的通知》。

　　原有規范自通知發布之日起廢止，也就是說從11月4日開始，險企不得再根據原有規范設計產品。

　　但依據舊規范設計的產品依然可以銷售，且明確過渡期為發文之日起至2021年1月31日，以確保重大疾病保險新老規范平穩切換。

　　過渡期結束后各公司不得繼續銷售基于舊規范開發的重大疾病保險產品。

　　02

　　保險公司炒作停售怎么辦？

　　每次有重疾新定義或重疾表的相關新聞出現，業界總免不了炒作一番停售，比較常見的說法是“新規范實施后，會剔除發病率高的甲狀腺癌，保障范圍相對有所收窄”……

　　對此，銀保監會有關負責人表示，在過渡期會要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規范切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。一旦發現類似情況，將嚴加處罰。

　　03

　　重疾險究竟會不會漲價？

　　重疾新定義在設計的時候就給保險公司預留了很大的自主選擇空間，重疾表也只是一種行業“指導價”，實際上，各險企在此基礎上仍可以根據公司整體戰略、產品策略對產品定價進行調整——保險公司推出每種產品背后都有其特殊的目的，有的是為了吸引更多消費者投保，定價往往偏低；有的是為了提升公司內含價值，定價往往偏高……所以，影響產品定價的決定性因素還在于公司具體的產品策略。

　　04

　　相對于舊定義，重疾新定義主要發生了哪些變化？

　　本次重疾定義修訂的主要內容包括：

　　一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級：

　　一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；

　　另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。

　　二是增加病種數量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

　　三是擴展疾病定義范圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

　　其結果就是：

　　一是保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾??；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍；

　　二是賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。

　　三是引用標準更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。

　　四是描述更加規范統一。如在人體損傷標準相關內容上，對舊規范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

　　05

　　重疾新定義中都定義哪些疾病？

　　保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，該產品保障的疾病范圍必須涵蓋的6種重疾：惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、嚴重慢性腎衰竭。

　　如果該產品還保障了保險金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應當有3種“輕癥”為惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。

　　除前述疾病外，對于重疾新定義以內的其它疾病，保險公司可以選擇使用，包括：多個肢體缺失、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴重非惡性顱內腫瘤、嚴重慢性肝衰竭、嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、心臟瓣膜手術、重阿爾茨海默病、嚴重腦損傷、嚴重原發性帕金森病、嚴重Ⅲ度燒傷、嚴重特發性肺動脈高壓、嚴重運動神經元病、語言能力喪失、重型再生障礙性貧血、主動脈手術、嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。

　　06

　　剔除甲狀腺癌了？

　　此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。

　　在舊規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了新規范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。

　　罹患甲狀腺癌是否全額賠償，要取決于罹患甲狀腺癌的類型。如果是重癥，依然能獲得100%賠付，但如果是輕癥，則最多能獲得30%的保險金額。表面看來，就甲狀腺癌這一種疾病而言，保險公司承擔的保障義務減輕了，但相應的，消費者為此承擔的成本也將減少。

　　07

　　2020版重疾定義中對甲狀腺癌定義的調整對惡性腫瘤發生率有何影響？

　　2020版重疾定義規范的主要變化之一是將惡性腫瘤區分成輕度、重度兩類，將原屬于惡性腫瘤的TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌劃歸為惡性腫瘤——輕度，這一變化會使得惡性腫瘤——重度的發生率下降，而惡性腫瘤——輕度的發生率有所提高，尤其是對于甲狀腺癌高發的人群。

　　整體來看，近年來隨著科技的發展、醫療診斷技術的進步和疾病譜的演變，惡性腫瘤——重度本身的發生率呈現一定的經驗惡化趨勢，例如肺癌的發生率近幾年增長較為明顯?？傮w來說，歸為重度的惡性腫瘤的發生率在不同年齡的人群、不同的惡性腫瘤種類上有下降也有惡化增長，合計來看發生率有所下降。

　　08

　　劃分出三類輕癥，且規定保額不超30%，就是為了少賠付吧？

　　新規范中對所含三種輕度疾病保險金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內容，目的是根據疾病的嚴重程度、診療費用支出和預后的不同，科學合理地設置賠付標準。根據各界意見反饋及保險行業承保理賠數據測算，該三種輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在其重大疾病保險產品中新增新規范外的輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。

　　設置這個指標，主要是為了遏制保險公司在營銷競爭中抬高輕癥保額的沖動。為了方便客戶比較，保險公司通常會采用提高保額的辦法增加吸引力，但監管部門為防止保險公司在惡性競爭中出現定價風險，對此選擇了比較保守的態度。

　　09

　　為什么沒有原位癌？

　　首先，在舊規范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進一步規范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范。

　　而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態學標準中規定的惡性腫瘤，同時我們也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗（均對原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。

　　但是，各保險公司可在新規范規定病種的基礎上，在重大疾病保險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

　　10

　　本次修訂重疾經驗發生率表都取得了哪些成果？

　　本次重疾表修訂取得了如下成果：

　　一是首次編制形成了2020版定義規范下的粵港澳大灣區病種合計經驗發生率專屬參考表，對粵港澳大灣區創新開發專屬產品具有重要作用。

　　二是首次編制了2020版定義規范下的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥特定疾病經驗發生率表，為保險公司健康保險產品創新提供數據支持。

　　三是首次編制了2020版定義規范下的兩種老年人代表性病種發生率參考表，開創了專門針對老年重疾經驗發生率研究分析的先河，對老年人專屬保險產品的創新和供給具有重要意義。

　　四是升級了編制技術和方法，全新編制的2020版定義規范下的全國病種合計發生率表和數據更新的2007版定義規范下的全國病種合計發生率表，充分反映了當下重疾的風險變化，為切實防范金融風險提供有力保證。

　　五是首次研究形成了應用方便、可復制、可推廣的重疾數據信息標準，為動態修訂重疾表、規范全行業重疾險經營提供了一套覆蓋全部業務流程的操作標準。

　　六是形成了《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）編制報告》及其副本《國民防范重大疾病健康教育讀本》，為國家醫療衛生研究和國民健康教育提供重要參考。

　　11

　　重疾表修訂對產品價格會產生哪些影響？

　　影響重疾險產品價格的因素是多方面的，包括保障責任、利率、費用率、重疾發生率等，不同產品對各種因素的敏感性不同，重疾發生率是其中的重要因素之一。

　　本次重疾表修訂會影響未來新產品的重疾發生率，在曲線形態和發生率水平上較現行重疾表均發生了一定變化。

　　從保護消費者利益角度，本次修訂特別對風險邊際進行了科學優化。

　　從價格上看，對于主流重疾險產品，如果在相同保障責任的前提條件下，重疾險產品價格會略有下降，對于定期重疾險產品，部分年齡段的價格會有明顯下降。

　　總體上看，重疾表修訂使重疾險產品價格更加科學合理。

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　　以后重疾表還變嗎？

　　精算師協會有關負責人表態，未來將進一步發揮中國精算師協會專業平臺作用，探索建立重疾表動態分析及調整工作機制，更好的服務于健康保險的發展。

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　　發生率的改變意味著什么？

　　按照此前公布的《重疾發生率表》征求意見稿，對于2007版重疾定義，新經驗發生率較舊版在（男性20-44 歲，女性18-56 歲）略有提升（女性提升幅度更大），高齡階段有所減少，主要受甲狀腺檢出率提升所致；而對于新重疾經驗發生率下，新版重疾定義下發生率較舊版定義下發生率在年輕階段（男性9-59 歲，女性0-73 歲）略有減少，其余階段略有增加，主要受甲狀腺癌分級輕重癥，總體賠付略有下降。

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　　專門制定了粵港澳大灣區產品專屬經驗發生率表，是不是意味著這些地方的產品費率可以跟其他地方不一樣？

　　此次修訂大灣區數據量充足，滿足單獨編表的信度要求，同時，大灣區重疾險產品的經驗發生率與全國重疾經驗發生率確實存在一定差異，因此能夠單獨編制成表。編制粵港澳大灣區病種合計經驗發生率專屬參考表是中國銀保監會、中國精算師協會貫徹落實黨中央、國務院關于粵港澳大灣區建設決策部署的重要舉措，有利于大灣區保險業供給側結構性改革和大灣區專屬保險產品的創新。

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責任編輯：張譯文