作者： 鄧勇

　　[ 由于被取消了回款權，醫療機構對藥企的制約能力將會下降，因此，對于藥品、耗材質量應該采取更嚴謹的態度。要加強對購進藥品有效期、廠家資質等的全面詳細查驗，及時發現近效期藥品并進行處理；對于發生不良反應的藥品應做好監測、報告、處置，特別是就責任問題與生產、供應企業達成更為詳細的協議，以利于糾紛商處。 ]

　　國家醫保局日前發布通知，自2023年10月1日起，在全國范圍內實施醫院回款權取消工作。這是繼2019年啟動醫?；鹋c藥品、醫用耗材生產企業直接結算試點之后，醫保改革的又一重大舉措。這一政策的目的是深化醫改，促進醫保、醫療、醫藥三醫協同發展和治理，提高醫保基金使用效率，降低醫藥流通成本，同時也解決了醫藥企業回款難的問題。

　　新政出臺前先行先試的回顧

　　早在2018年，福建省醫藥電子結算中心就實現了醫?；饘︶t藥企業的直接支付和結算。2019年1月17日，國務院辦公廳發布《關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》，提到“有條件的城市可試點醫保直接結算”。2月28日，國家醫療保障局發布《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》也談及“鼓勵醫保經辦機構與企業直接結算或預付藥款”。11月18日，國務院發布相關通知，指出“福建省醫藥電子結算中心已實現醫?；饘︶t藥企業的直接支付和結算。綜合醫改試點省份要率先推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款，其他省份也要積極探索”。

　　2020年2月，中共中央、國務院公布《關于深化醫療保障制度改革的意見》更是明確提出“要推進醫保基金與醫藥企業直接結算”。2021年6月，國家醫保局等八部門明確在醫保基金總額預算管理基礎上開展結算，建立集中帶量采購預付機制，醫?；鸢床坏陀谀甓燃s定采購金額30%的比例預付，并按照醫療機構采購進度，從醫療機構申請撥付的醫療費用中逐步沖抵預付金。同時再一次提到“推進醫?；鹋c企業直接結算”。

　　自此，數個省級行政單位出臺相關政策的上層政策依據。醫保基金與企業直接結算醫藥貨款的策略，漸有在全國鋪開推廣的態勢。據統計，自2020年以來，陜西、江蘇、福建、寧夏、內蒙古、江西、天津、海南等省級行政區域均已試行醫保基金的直接結算，結算的主要范圍有：部分高值的集采耗材、省級采購的醫藥耗材、國家集采的醫藥耗材，以及個別城市試行的全面醫療采購產品。

　　新政取消醫院回款權的法理分析

　　以今年8月湖南省醫保局、湖南省財政廳以及湖南省衛健委聯合發布的《關于實施醫?；鹬苯咏Y算集中帶量采購中選產品醫藥貨款的通知》為例，該通知指出：自2023年10月1日起，全省范圍內集中帶量采購中選藥品和醫用耗材的貨款將直接由醫?；鸾Y算。那么，該通知的合法性如何？

　　首先，必須明確“集中帶量采購”的采購主體是誰。一開始，集中采購的采購主體被認為是“藥品集中采購中心”，但國務院辦公廳（2017）13號文之后，藥品集中采購中心回歸第三方平臺的作用，明確并非屬于采購主體。因此，能夠傳達采購意愿、有采購能力的法人只能是醫院和擁有醫保資金支配權的醫保經辦機構。但目前仍未有明確文件規定集中帶量采購的采購主體，即采購合同的相對方是誰。因此，在實踐中，未實行“醫?；疳t藥企業的直接支付和結算”做法的地方，合同的相對方通常是醫療機構；而實行“醫?；疳t藥企業的直接支付和結算”的地方，該合同的相對方通常是醫保經辦機構。

　　其次，無論是醫療機構作為合同相對方，還是醫保經辦機構作為合同相對方，收回醫院回款權都存在合法的解釋。從制度設計上講，醫療機構負責實現藥品的使用價值，而醫保機構作為藥品價值的獲得者支付藥品價格。因此，在醫療機構作為合同相對方的場合，醫保機構作為實際受益方，具有代為承擔回款義務的合理性；而在醫保機構直接作為合同相對方的場合，醫療機構仍是與合同履行密切聯系的第三方，不至于失去合同履行當中的重要地位。

　　最后，從責任承擔的角度上，《民法典》規定買賣合同中買受人的主要義務包括：按照約定支付價款的義務以及檢驗義務，在不同的模式下存在不同的理解，在醫療機構作為合同相對方的場合，是醫療機構通過使用醫保支付了合同的對價并驗收藥品，而在醫保經辦機構的場合，則是醫保經辦機構直接支付對價后，由醫療機構接受藥品。二者的主要區別在于“驗收藥品”這一義務的承擔方情況，在實際上由醫療機構驗收、保管藥品的情況下，解釋上存在略微差異，但總體上仍屬于合同雙方自行約定合同履行方式的范疇，不影響“取消醫院回款權”的合法性。

　　新政對醫院的挑戰

　　對醫院而言，取消醫院回款權將會導致：一是會造成醫院經濟受損失，主要是利息損失。如中國社科院經濟所研究員朱恒鵬認為：拖欠貨款事實上是變相返利，如果有400億元的拖欠款，那么意味著在半年時間內，將會產生10億~20億元的利息收益。特別對于當下虧損面越來越大的公立醫院來講或會“雪上加霜”。

　　二是會給醫療機構額外增加一筆開支。按照湖南省《關于實施醫保基金直接結算集中帶量采購中選產品醫藥貨款的通知》，要求醫療機構設立專門機構和人員，及時核對，要求各醫療機構應嚴格落實崗位責任制，制定醫藥采購貨款管理制度，明確計劃采購、驗收入庫、票據核對等崗位職責，確保流程清晰，責任明確。這樣醫院勢必要增加人員和經費。

　　三是對醫療機構藥品入庫驗收等方面能力提出了更高要求。按規定，醫療機構要根據實際采購清單，認真核對產品入庫數量、采購價格和應付貨款等信息。在驗收入庫之后的5個工作日內，必須在招采系統上進行入庫確認或者補充錄入。在7個工作日內，需要完成采購數據和相關票據的審核確認工作。

　　四是醫療機構做好藥品質量管理的挑戰更為嚴峻，由于被取消了回款權，醫療機構對藥企的制約能力將會下降，因此，對于藥品、耗材質量應該采取更嚴謹的態度。要加強對購進藥品有效期、廠家資質等的全面詳細查驗，及時發現近效期藥品并進行處理；對于發生不良反應的藥品應做好監測、報告、處置，特別是就責任問題與生產、供應企業達成更為詳細的協議，以利于糾紛商處。

　　新政對醫保經辦機構的挑戰

　　醫保基金與醫藥企業直接支付和結算，實際上讓部分地方的醫保經辦機構直接承擔了之前不由其承擔的部分任務。其面臨的挑戰主要有：一是財務管理方面，作為合同付款方，這需要對財務流程進行有效管理，確保資金的準備和支付的準確性。

　　二是風險管理方面，包括合同履行風險、供應商風險、合規風險等，從采購的角度上說，直接支付和結算模式增加了醫?；鸬闹苯又Ц缎袨椋瑢︶t保經辦機構的監督和審計提出了更高的要求，需要規避采購過程當中的潛在風險并做出決策。

　　三是合同和供應鏈管理方面，需要有效地管理合同文件和相關信息，包括確保合同的有效性、準確記錄合同支付條款、跟蹤合同履行情況等，同時也需要保證藥企的及時交付和質量，但對醫保經辦機構而言，其便利性和專業性均不及作為藥品使用機構的醫療機構。

　　四是協調方面。直接支付和結算需要協調多方之間的關系，對于數據共享、流程對接、協議達成等工作提出了更高的要求。同時在部分地方醫保基金緊張的情況下，如何在新政策下精準控費、避免后續藥企追責將成為新的工作難點。

　?。ㄗ髡呦当本┲嗅t藥大學法律系教授）

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責任編輯：李桐