來(lái)源：我是科學(xué)家iScientist

　　你的左臂或者右臂上，有這樣的傷疤嗎？

　　接種卡介苗留下的疤痕丨Wikimedia Commons， Isaac Wong / CC BY-SA 3.0 （https：//creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0）

　　如果有，那么這道由卡介苗（Bacille Calmette-Guérin Vaccine，BCG Vaccine）留下的痕跡，曾讓孩童時(shí)期的你，幸運(yùn)地免受結(jié)核病（Tuberculosis，TB）侵襲。

　　也許在我們的生活里，結(jié)核的威脅已經(jīng)在公眾視野中逐漸淡去，為數(shù)不多的記憶還是魯迅名作《藥》里，需要用人血饅頭治療的肺癆。

　　但從全球角度來(lái)看，結(jié)核仍舊是傳染病中的頭號(hào)殺手。僅2020年，就有1千萬(wàn)人得病，其中150萬(wàn)人死去。

　　盡管近年來(lái)，全球結(jié)核的發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降，但2015年其病死率依然超過(guò)了艾滋病，成為了全球病死率第一的傳染病。2015年至2020年，全球結(jié)核發(fā)病率僅累計(jì)減少了11%，這一下降速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“終結(jié)結(jié)核戰(zhàn)略”提出的目標(biāo)——自2015年到2020年下降20%。

　　事實(shí)上，作為一種細(xì)菌引起的傳染病，結(jié)核原則上“可防可治”。

　　那為何發(fā)病率這么難降低？

　　因?yàn)椋瑥哪撤N意義上來(lái)說(shuō)，結(jié)核是一種窮病——大部分結(jié)核患者，生活在人口密集、衛(wèi)生環(huán)境堪憂的地區(qū)。一項(xiàng)針對(duì)全球93個(gè)國(guó)家的調(diào)查顯示，城市貧民窟中人口占比最高的35個(gè)國(guó)家，恰恰結(jié)核發(fā)病率也是最高的。

　　而生活在這些地區(qū)的人，往往最缺乏抗擊結(jié)核的手段。

　　尋找“隱匿在角落”中的患者

　　防控結(jié)核，非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是盡早確診。

　　因?yàn)橐粋€(gè)未確診的結(jié)核患者，會(huì)對(duì)公共安全造成重大威脅。尤其是貧困地區(qū)的患者，不只是生活在邊緣地帶，也隱匿在城市的貧民窟中，他可能會(huì)經(jīng)常乘坐擁擠的公共交通、在城市的浪潮里不斷遷徙——這都給病菌的傳播創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。

　　一項(xiàng)綜合1993年-2017年間多項(xiàng)研究的分析結(jié)果顯示，城市貧民窟中結(jié)核的發(fā)病率，是國(guó)家平均水平的5倍左右。

　　然而，由于知識(shí)匱乏，貧困地區(qū)很少有患者能在感染初期就前往醫(yī)院就診。于是，結(jié)核的早期診斷與準(zhǔn)確診斷，雖然是全球結(jié)核管理規(guī)劃的重中之重，卻也成為了防控中最棘手的問(wèn)題。

　　正在泰國(guó)進(jìn)行結(jié)核知識(shí)講座的國(guó)際移民組織工作人員 | WHO

　　如何在隱蔽的角落尋找患者？WHO呼吁結(jié)核患者主動(dòng)報(bào)告病情。

　　早在20世紀(jì)90年代，WHO便開始推行高檢出率、高治愈率的直接監(jiān)督-短程療法（Directly observed therapy-short course，DOTS），以促進(jìn)結(jié)核的早期診斷與控制傳播。

　　DOTS療法以顯微鏡檢查為主要診斷手段。有癥狀的患者，可以自行前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢測(cè)痰液涂片。如果呈陽(yáng)性，患者會(huì)得到6-8個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化治療，并且頭兩個(gè)月的強(qiáng)化期會(huì)受到督導(dǎo)，確保準(zhǔn)確、按時(shí)服藥。因此，患者除了得到及時(shí)診斷，病情還能得到標(biāo)準(zhǔn)化的治療和記錄。

　　DOTS療法的出現(xiàn)與推廣，雖然將結(jié)核病例的發(fā)現(xiàn)率與治療成功率，分別提高到了70%與85%，但目前全球仍有很多患者，不能得到及時(shí)的診斷與記錄。

　　究其原因，就在于DOTS療法屬于被動(dòng)發(fā)現(xiàn)病例（PCF）的策略，因此極度依賴于患者的主動(dòng)上報(bào)。在基層醫(yī)療服務(wù)條件較差、對(duì)結(jié)核認(rèn)識(shí)較低的地區(qū)，非常容易出現(xiàn)漏診與診斷延遲，從而導(dǎo)致感染的進(jìn)一步傳播。

　　緬甸全國(guó)TB流行率調(diào)查現(xiàn)場(chǎng) | WHO

　　貧困地區(qū)的診斷方法也跟不上。

　　受限于技術(shù)與成本，貧困地區(qū)很少使用顯微鏡檢查診斷，一般都是根據(jù)臨床癥狀、胸部X射線檢查和組織學(xué)檢查等方法。而這些診斷方法缺乏特異性，往往導(dǎo)致結(jié)核的誤診與漏診。

　　為了確保更多的結(jié)核患者獲得及時(shí)的診治，來(lái)自多個(gè)國(guó)家的醫(yī)護(hù)人員和志愿者們，開始探索更為積極的病例發(fā)掘（Active case Finding，ACF）策略。

　　相比于DOTS策略對(duì)患者主動(dòng)就醫(yī)行為的依賴，ACF策略則采用“主動(dòng)出擊”的方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

　　經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生工作者和社區(qū)志愿者，共同上門調(diào)查，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)核癥狀的患者，則采集3份痰液標(biāo)本（兩次同一天的標(biāo)本，每次間隔1小時(shí)；次日清晨的標(biāo)本），用于病菌快速檢測(cè)。而快速檢測(cè)的結(jié)果與陽(yáng)性患者的信息，將在24小時(shí)左右通過(guò)短信方式告知。與此同時(shí)，工作人員還會(huì)根據(jù)調(diào)查登記結(jié)果，積極追蹤退出或中斷治療的患者。

　　采用更具主動(dòng)性的篩查策略后，貧困地區(qū)結(jié)核患者的診療效率大大改善。

　　海地的一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)，就采用了ACF策略，在海地的貧民窟篩查慢性咳嗽（持續(xù)2周以上）的患者是否患有結(jié)核。該項(xiàng)目在10.4萬(wàn)例人群中篩選出了1110例活動(dòng)性結(jié)核患者，比全國(guó)預(yù)估的發(fā)病率高出5倍左右。這意味著，ACF策略可以提高結(jié)核病的早期檢出率，從而降低其傳播風(fēng)險(xiǎn)。

　　除了提早檢查，ACF策略更重要的是——讓患者更早進(jìn)行治療。

　　在柬埔寨金邊市貧困地區(qū)，37名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和372名志愿者，通過(guò)ACF策略進(jìn)行挨家挨戶的結(jié)核調(diào)查，14個(gè)月內(nèi)完成了約34.6萬(wàn)例人群的篩查。通過(guò)主動(dòng)篩查，他們發(fā)現(xiàn)了更多患者，而且還能將從痰液采集到通知陽(yáng)性患者的時(shí)間，控制在3-4天左右，這有利于患者盡快接受治療。

　　最終，該研究共確診了783例結(jié)核病例，并成功引導(dǎo)94.6%的患者接收治療。

　　扭轉(zhuǎn)“無(wú)藥可救”的困境

　　除了診斷困難，貧困地區(qū)的結(jié)核患者的另一個(gè)困境就是——耐藥。

　　目前，用于結(jié)核治療的一線藥物，主要為利福平與異煙肼。但由于患者教育不足、交通不便、經(jīng)濟(jì)困難等情況，治療往往會(huì)反復(fù)中斷與重啟，這不僅造成治愈率下降，還導(dǎo)致患者產(chǎn)生了耐藥性。

　　耐藥結(jié)核的治療漫長(zhǎng)而昂貴。一般來(lái)說(shuō)，哪怕是普通結(jié)核患者也需服藥6個(gè)月，耐藥患者治療周期更是長(zhǎng)達(dá)18~24個(gè)月。而且，為了治療耐藥病株，患者需要服用多種藥物，治療成本可能是普通病人的數(shù)十倍。

　　試想一下，每天服用昂貴且可能有副作用的藥，長(zhǎng)達(dá)兩年。對(duì)任何人來(lái)說(shuō)，都會(huì)是巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　用于治療結(jié)核病的藥物 | ethnomed.org

　　據(jù)近期研究數(shù)據(jù)顯示，全球利福平耐藥患者數(shù)量已高達(dá)46.5萬(wàn)；多重耐藥TB患者（MDR-TB，即利福平、異煙肼兩種藥物均治療無(wú)效）患者數(shù)量也開始快速增長(zhǎng)。這無(wú)疑對(duì)公共健康構(gòu)成了巨大威脅。

　　為了應(yīng)對(duì)耐藥性結(jié)核，全球科學(xué)家開始了一系列研究。

　　首先攻克的是對(duì)耐藥性結(jié)核病的檢測(cè)。傳統(tǒng)的顯微鏡檢測(cè)方法，并不能診斷患者是否感染了耐藥病株。如果醫(yī)生懷疑患者有耐藥性結(jié)核，只能在實(shí)驗(yàn)室，先培養(yǎng)痰液里的結(jié)核桿菌，然后再做藥敏實(shí)驗(yàn)，這一周期可能長(zhǎng)達(dá)1~2個(gè)月，讓患者無(wú)法接受及時(shí)、有針對(duì)性的治療。

　　一個(gè)新問(wèn)世的檢測(cè)工具GeneXpert，改變了這個(gè)局面。

　　得益于分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，GeneXpert可以快速檢測(cè)出突變的耐藥基因，僅需要兩個(gè)小時(shí)就能完成，而且它對(duì)實(shí)驗(yàn)室、操作人員的要求也不高，哪怕在醫(yī)療資源不發(fā)達(dá)的地區(qū)，也可以輕松應(yīng)用。目前，GeneXpert已在南非、印度等結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家應(yīng)用，其效果獲得了社會(huì)的高度認(rèn)可。

　　不過(guò)，GeneXpert有它的局限性——只能檢測(cè)利福平一種藥物的耐藥性。但好消息是，檢測(cè)其他藥物耐藥性的工具，也正在研發(fā)中。

　　除了檢測(cè)工具，對(duì)抗耐藥結(jié)核，新藥也是關(guān)鍵之一。

　　目前用于治療結(jié)核的藥物，大多數(shù)還是上個(gè)世紀(jì)研發(fā)出來(lái)的。這是因?yàn)檠邪l(fā)藥物成本極高。在市場(chǎng)已經(jīng)有結(jié)核藥的情況下，制藥公司缺乏開發(fā)新藥的動(dòng)力。

　　要對(duì)抗耐藥結(jié)核，新藥研發(fā)也是關(guān)鍵之一  | Pixabay

　　不過(guò)，近些年，由于結(jié)核耐藥的形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，許多公司也加大了對(duì)新藥研究的投入。近些年，兩款新藥德拉馬尼、貝達(dá)喹啉的問(wèn)世，打破了結(jié)核近40年沒(méi)有新藥的局面。目前，這兩款藥已經(jīng)應(yīng)用于臨床，用于治療耐多藥結(jié)核病。

　　雖然，在很多發(fā)達(dá)國(guó)家，結(jié)核已經(jīng)不再是流行病，但持續(xù)至今的COVID-19疫情，讓我們?cè)俅我娮R(shí)了“傳染病”的破壞力，也讓我們意識(shí)到，公共衛(wèi)生絕不是一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國(guó)家的事，它是全人類共同的愿景，也需要全人類共同來(lái)建設(shè)。

　　全球健康與發(fā)展守衛(wèi)計(jì)劃

　　我們關(guān)心科學(xué)家的每一次靈光一現(xiàn)，關(guān)心在未知領(lǐng)域的每一步開拓和探索。但這次，我們想把目光投向全球貧困人群。

　　他們生活窘迫，面對(duì)傷害也更加脆弱：氣候變化、傳染病、饑餓、貧困、新生兒死亡、性別歧視……科學(xué)和創(chuàng)新，能為他們帶來(lái)什么？

　　全球健康與發(fā)展守衛(wèi)計(jì)劃通過(guò)招募并培養(yǎng)創(chuàng)作者、傳播者，促進(jìn)各類優(yōu)質(zhì)內(nèi)容產(chǎn)生，鼓勵(lì)傳播和發(fā)聲，從而將關(guān)注全球健康與全球發(fā)展的理念傳播給大眾，讓貧困人群獲得更多關(guān)注，并期待讓這種關(guān)注實(shí)實(shí)在在改善他們的境遇。

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　　作者：朵咪索

　　編輯：小販兒

　　排版：洗碗