來源：醫學界

　　撰文 | 燕小六

　　上千萬新冠肺炎患者在康復出院之后，還會持續受到一些癥狀的折磨。世界衛生組織（WHO）公布的“臨床病例定義”手冊（以下簡稱“手冊”）已將“新冠后狀態”認定為一種新疾病。

　　根據美國疾病控制和預防中心（CDC）最新釋義，“新冠后狀態”也可能被稱為“長程新冠”“長期新冠”“急性新冠后狀態”“新冠后遺癥”或“慢性新冠”。

　　“標準化定義后，臨床醫生、研究人員可以在不同的臨床環境中識別它，提供適當的治療、護理和康復。”WHO解釋。

　　早在2020年9月，應成員國要求，WHO下屬部門就在《國際疾病分類》中，為“新冠后狀態”創建了代碼，希望幫助各國進行疾病分類和管理。

　　“新冠后狀態”有哪些？

　　“手冊”顯示，WHO 的臨床定義是至今已公開發表的第10個版本。此前，《自然》、《柳葉刀》、美國CDC等學術期刊或機構，皆已發表其定義，但彼此間皆有不同。

　　WHO稱，這是因為定義“新冠后狀態”，最大的難點在于與之相關的癥狀太多了，幾乎影響到身體每個器官和調節系統。

　　英國利物浦熱帶醫學院傳染病學教授保羅·加納于2020年夏感染新冠。“感染后最初兩個月，我一直感覺累，每隔一天就發現自己又多了個問題，包括胃部不適、耳鳴、氣喘、頭暈。每當我以為自己在好轉，癥狀就會卷土重來。后面4個月，情況逐漸穩定，但也僅僅是發作次數減少。”

　　《英國醫學雜志》曾組織在線討論稱，“極度疲勞”是最常見的長期癥狀，其他則包括肌肉和身體疼痛、胸部沉重或壓力、皮疹、心悸、發燒、頭痛、腹瀉和有刺痛感。《柳葉刀》子刊EClinical Medicine于7月發布56國數據，稱長期癥狀達203種，人體10個器官系統會受影響。

　　為便于臨床運用，WHO進行了兩輪德爾菲調查。每一輪都納入5組利益相關方，包括患者、研究人員、外部專家、WHO工作人員和其他人。最終，“手冊”提出，定義要納入12個條件和變量：

　　新冠病毒感染史；

　　經實驗室診斷的新冠病毒感染；

　　距離癥狀出現（或無癥狀但檢測呈陽性日起）的最短時間為3個月；

　　癥狀最短持續時間為2個月；

　　癥狀和/或損傷包括：認知功能障礙、疲勞、呼吸急促、其他；

　　癥狀數量不限；

　　癥狀聚集：同時出現兩種或以上關聯癥狀；

　　癥狀可能隨時間變化：波動、新發、持續、復發；

　　因新冠并發癥出現后遺癥：中風、心臟病發作等；

　　癥狀無法通過其他診斷來解釋；

　　定義適用于不同人群；

　　對日常功能產生影響。

　　基于此，“手冊”提出，“新冠后狀態”是指確診或疑似感染新冠病毒3個月后，至少存在一種無法用其他診斷來解釋的癥狀，且癥狀持續至少2個月。常見癥狀包括疲勞、呼吸急促、認知功能障礙、抑郁等。

　　這些癥狀可能在急性感染期即出現并持續存在，也可能是在康復期出現。隨著時間推移，癥狀可能會波動或復發，但多會影響到日常功能。

　　“定義可能會隨著新證據出現，以及臨床理解深入而發生變化。”WHO表示。

　　圖片說明：2021年5月，斯坦福醫療保健中心開設“急性新冠肺炎綜合征門診”，收治存在長期癥狀的康復者。/Stanford medicine

　　發生率多高？

　　8月28日，《柳葉刀》發表社論，將“長期新冠”稱為“現代醫學面臨的一級挑戰”。原因之一是，在感染基數不斷增加的同時，這類患者數量將相當可觀。

　　而在“手冊”中，WHO評估稱，10%-20%新冠患者會在感染后數月出現持續癥狀。截至北京時間10月11日8時，全球累計報告新冠肺炎感染236963427例。這意味著，全球有2000余萬感染者曾經或正在遭受長期癥狀困擾。

　　2020年5月，美國西奈山醫院成立“新冠肺炎護理中心”，接診“長期癥狀”患者。截至當年7月，該護理中心已收治約1000名長期感染者，其癥狀平均持續50天-70天。

　　根據英國國家統計局匯編數據，截至8月1日，英國約有97萬人（占總人口1.5%）自我報告長期癥狀。這在35-69歲者、女性、生活貧困人群、從事衛生或護理工作者，以及患有其他基礎疾病或殘疾人群中，更多見。

　　美國哈佛大學研究也表明，長期癥狀更可能出現在65歲以下人群中。也就是說，承擔較多社會、家庭責任的中青年人，或是“長期癥狀”的主要受害者。

　　但截至目前，醫學界關于這一問題的成因，尚不明確。有些研究認為，造成這一切的罪魁禍首是感染引發自主神經功能失調，多達15%的新冠肺炎感染者受此影響。還有一些研究稱，這是慢性疲勞導致的。以及，這可能是感染造成免疫系統過激或失控。也有一部分研究認為，有一部分長期癥狀是源于焦慮。

　　如何管理長期新冠？

　　“手冊”發布后，美國圣路易斯華盛頓大學臨床流行病學中心主任Ziyad Al-Aly公開表示失望。“（手冊）在細節上非常薄弱。其定義與數百萬長期新冠癥狀患者的日常痛苦相去甚遠。我們已經知道，長期新冠會影響腎臟，并可能導致新發糖尿病。但‘手冊’并未體現這些內容，未呈現出疾病的復雜性，我不明白它如何為患者服務。WHO應該做得更好。”

　　“手冊”未提及的“新發糖尿病”，已得到哈佛大學研究證實：相較于從未感染過新冠的人，染疫者被新診斷為糖尿病及神經系統疾病的幾率更高。

　　9月，《英國醫學雜志》舉辦在線研討會，討論“新冠后狀態”的診斷、管理和預后。與會專家表示，醫學界已經看到長期癥狀影響人們的日常功能和工作能力，但至今仍沒有針對這些患者的有效治療或康復指導。

　　英國南安普敦大學公共健康系副教授尼斯林·阿爾萬指出：“這是一個持續的失望循環。你感覺自己康復了，隨即癥狀又回來了。”

　　37歲的切爾西·阿利奧納爾告訴《華爾街日報》，自己每天都會出現心跳加速、胸痛和四肢麻木等癥狀。“我很多次預約就醫，都遇到醫生們的阻力。他們說，新冠肺炎不應該是周期這么長的一種疾病。”

　　尼斯林·阿爾萬還表示，各國應該將“長期新冠癥狀”納入統計。“我們錯過了一個巨大的機會。我們本可以像對待陽性測試結果和死亡一樣，量化和衡量長期新冠的。”

　　圖片說明：37歲的切爾西·阿利奧納爾戴著心跳監控設備。新冠肺炎康復后，她出現持續性的干咳、心悸、胸痛等癥狀。/Wall Street Journal

　　長期新冠能康復嗎？

　　Ziyad Al-Aly還認為，“手冊”沒有澄清一個核心問題：遠期預后如何。

　　針對這一問題，《柳葉刀》于今年8月發布最大樣本規模研究。對我國武漢某醫院1276名治愈出院的新冠肺炎患者，進行為期一年的跟蹤隨訪顯示，患病1年后，仍有近一半（49%）人至少存在一種長期癥狀，這在重癥患者中尤為突出。 

　　疲勞或肌肉無力是最常見癥狀。出現該癥狀者在6個月時占比達52%，到12個月時占20%。存在睡眠困難的患者在6個月時占27%，在12個月時占17%。6個月時，有128名出院患者做了肺部CT檢查，所有人都至少出現一種影像學異常；12個月時，這一比例下降至84.7%。存在脫發、嗅覺障礙者的比例，也會隨時間推移，有不同程度的下降。但，心悸、關節疼痛等發生比例沒有明顯變化。

　　值得注意的是，以mMRC評分1分或更高為特征的呼吸困難者比例，從6個時的26%，增至12個月就診時的30%。

　　研究表明，無論患者住院時病情如何，出院后的長期癥狀都會隨時間延長而呈減少趨勢。但急性感染后1年，新冠康復者的健康狀況仍低于年齡、性別和合并癥匹配的非新冠對照組。

　　一些小型研究發現，部分存在長期癥狀的人，在接種新冠疫苗后，情況有所改善。美國CDC認為，還需要更多研究證據，才能判斷接種疫苗對長期新冠癥狀的具體效果。

　　資料來源：

　　[1]。A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus， 6 October 2021。 WHO

　　[2]。Explainer： What researchers say about the long-term effects of COVID-19。 Reuters

　　[3]。Long Covid now has a formal definition。 Here’s what you need to know。 CNBC

　　[4]。WHO publishes clinical case definition for long COVID。 Healio

　　[5]。WHO officially defines ‘long COVID’ as Post COVID-19 Condition。 ABC 13 News