來源：健聞咨詢
作者：宋昕澤 李 琳
上海“醫保+商保”一站式結算的影響力還在擴大。
根據上海醫保局向《健聞咨詢》公布的最新數據，自7月26日系統上線試運行以來，4個多月來，太平洋健康險公司（以下簡稱“太保健康”）、中國人壽保險公司（以下簡稱“國壽”）這2家保司和12家上海的公立醫院共同交出了181單賠付、1200余名商保客戶授權的成績。
雖然賠付數量不多，但上海直賠“高速公路”的跑通，令業界熱議不斷。數月來，多地醫保部門、商保公司開始向上海一站式結算的參與方取經，也有期待多元支付方式的藥企密切關注。
近期，國家醫保局大數據中心主任付超奇亦在《中國醫療保險》雜志上發文《推動“醫保+商保”一站式結算的思考》，他在文中指出：“推進‘醫保+商保’一站式結算意義重大，下一步這項業務可以結合國家醫保局正在開展的醫保錢包（一人一賬）、一人一檔、一藥一檔、長期護理保險等應用和政策進行發展。”
地方醫保部門的探索，國家醫保部門相關人員的表態，讓相關方愈加確信：“醫保+商保”一站式結算未來已來。
上海醫保局透露，首批納入12家公立醫院后，近日上海醫保局已經開放了第二批醫保定點醫院“醫保+商保”一站式結算的報名。截至目前，上海市主動報名的醫院已超過了一百家。“這遠比我們想象中要多，醫院接入的意愿很強。”上海醫保局的相關人員表示。
保司的意愿也很強烈。上海醫保局的相關負責人告知《健聞咨詢》，除目前接入的2家保司之外，12月底還將有4家保司完成上海“醫保+商保”一站式結算的簽約。此外，還有4家保司在內部立項流程中，預計2025年1~2月完成簽署。“此后，目前市場上有一站式結算能力的保司，后續基本就都會接入了。”該負責人表示。
上海從布局到擴面的速度，超出了多方預期。但歷經多年，“醫保+商保”的一站式結算終于不再是作秀和噱頭，具體業務的開展樣貌正愈加清晰。
回顧過往，一站式結算曾在多地、多個保司中有過探索，但最終都效果寥寥。
早在2020年7月，濟南醫保局就上線過“保醫通”服務平臺。在短短2年間就辦理了38萬余筆理賠業務，但該系統沒能做到直賠，而是將平均賠付時間由10余天縮短為1天。保司也曾有獨自的探索，2009年由泰康獨立上線的院內直賠“健保通”服務，目前連接全國1000多家醫院。但直賠所接的醫院都是泰康一家一家談下來的，這意味著接入每家醫院都要半年的時間和數十萬元以上的“入院費”。
此次上海的商保一站式結算直賠系統，不僅由醫保局牽頭搭建平臺，并實現實時結算，以城市為單位進行全面布局，讓各方看到一站式結算的新解法。
當業界看到“高速公路”后，越來越多的具體問題也開始浮出水面：未來一站式結算成本如何分攤？最令醫院頭疼的墊資問題如何解決？上海、浙江、濟南等地在實踐中探索出了多種“醫保+商保”網絡與數據支持模式，哪種模式會成為未來主流？
望向未來，各方迫切希望掌握更多答案。
上海：一站式結算加速
首批納入12家公立醫院后，上海在幾個月內就放開了第二批試點的報名，最新一批的報名申請遞上來，上海醫保局發現自愿報名的醫院竟然超過了100家。
“這遠比我們想象中多。”上海醫保局的相關負責人說，開放一站式結算醫院的報名不限于公立醫院，只要是醫保定點醫院都可以，醫保局鼓勵以二三級醫院為主，因為這類醫院發生直賠的情況較多。一級醫院想報名也可以，主要看醫院意愿。
要知道，15年前，泰康在國內嘗試推行一站式結算時進展緩慢，其中最大的阻礙就是醫院缺乏動力。
自7月26日直賠運行以來，完成的181筆直賠業務中，絕大多數的直賠業務以門診為主。
當前看，直賠案件的數量不多，主要原因是參與試點的保司和上線產品少。此外，還有一個原因是，為商保客戶提供直賠服務，需要先獲得用戶授權，“現在簽約人數不多，只有1200人左右，按發生率計算，發生直賠的保單就更少了。”前述負責人解釋。
從目前看，太保健康和國壽兩家保司，分別在直賠系統上接入了各自的一款產品，全市共有兩款商保產品在院內進行直賠結算。
具體而言，太保健康上線的是一款名為“藍醫保”的百萬醫療險產品，提供個人住院責任的直賠服務；國壽上線的則是一款團體員工福利保險產品，這款產品為基金型，適用簡單賠付責任，提供門診責任直賠。值得注意的是，國壽曾和上海多家醫院合作，布局直付、快賠業務，擁有技術積累，遷移到新系統上面非常絲滑。
兩家保司是否會陸續把多款商保產品接進一站式結算？
對此，太保健康的一位負責人告訴《健聞咨詢》，目前，正在計劃對個人保險產品的住院責任都提供直賠服務，也在考慮將團體產品納入服務名單，“應該會很快”。至于對賠付效率要求更高的門診直賠，太保健康目前正在開發AI理賠大模型，未來也將覆蓋部分產品的門診責任。
接入的保司數量會不會擴圍？
如開頭所述，上海醫保局透露，12月底還將有4家保司完成上海“醫保+商保”一站式結算的簽約。“成熟一家就接一家。我們還在催促現有的兩家保司增加產品，如果產品不多，對醫院吸引力也不大，醫院、保司、保險產品都要在一站式結算中擴圍。”前述負責人強調。
至于“醫保+商保”直賠對保司和產品的要求，負責人稱，“保險產品審核規則要簡單，不能太復雜，也要評估保司的接入能力。”這是因為交互系統要求秒級響應，保司如果還是傳統的人工審核，沒有機器審核，也沒有開發能力。“做不好還不如不接入。”
值得關注的是，上海“醫保+商保”的一站式結算系統，究竟是怎么建設的？上海采取的辦法是，上海醫保部門和金融監管部門各自建立信息平臺，對接各自領域的單位。
具體而言，醫保部門搭建的服務平臺對接醫院，上海醫保中心免費給醫院提供接口，由醫院自行改造，改造成本不高，醫院信息科或供應商即可勝任；金融監管部門建設的服務平臺對接保司。兩平臺之間再搭建對接通道。最終，在醫保、商保兩個服務平臺與平臺通道，一共三個方面完成三個“封裝”。在業內，這也被稱為“雙平臺一通道”模式。
在“雙平臺”交互的標化數據包括三類：一是客戶身份識別，也就是醫院查詢患者是否有直賠資格；二是結算類數據，如門診、住院明細，患者主訴等；三是醫保商保對賬并進行結算。
上海“雙平臺一通道”的系統建設也十分迅速。“上海6月底召開推進會，用一個月實現建設平臺，實現12家醫院中的部分上線。后又經過兩個月磨合，到9月底迭代后，實現12家醫院全部上線。”上海醫保局介紹，這些改造和磨合完成后，再有新的保司和醫院接入，如法炮制即可，效率會提高很多。
上海醫保局透露，把視野再拉長，未來一站式結算計劃是全面覆蓋上海的醫保定點醫院。
但高效的上海模式，其他地區能復制嗎？
雙平臺、單平臺
各地一站式結算玩法不同
上海之外，多地探索過一站式結算。但結算模式與上海的“雙平臺一通道”多有不同，目前還存在兩種“單平臺”的結算模式。
以濟南、蘇州為例的是第一種。這種模式中，醫保或醫院將經個人授權后的相關數據提供商保公司使用，商保公司據此開展快賠結算。換句話說，醫保和商保的一站式結算是在一個平臺系統上進行的。
例如濟南，上線了醫保與商業保險數據授權共享系統，商保公司可查詢醫保報銷信息，進行線上一鍵賠付；而蘇州，由當地金融監管部門牽頭，與醫保簽署協議后，將基本醫保報銷數據上傳金融監管部門的平臺，保司據此進行一站式結算。
但這種簡單高效的模式，也存在一些令業界擔憂的風險。
國家醫保局大數據中心主任付超奇在文章《推動“醫保+商保”一站式結算的思考》中也有表示，這種模式簡單高效快捷，但如果將醫保的結算數據直接共享給商保機構，會引發參保人員數據安全的擔憂。
以四川為例的是第二種單平臺模式。這種模式是將商保公司的產品規則，內置于醫保系統中，最終在醫保系統內實現“醫保+商保”的一站式結算。浙江的惠民保結算也與此模式類似，通過規則內置，納入醫保一站式結算通道。
這種模式效率高，可以在短時間內迅速上量，是其他模式所不能比擬的。但這種模式的缺點在于，每次新增商保產品，都要對醫保系統進行改造，新增計算邏輯。后續要接入系統的產品增多，醫保系統就會顯得復雜累贅，可能不堪重負，拉慢產品上線節奏。而且醫保和商保耦合度過高，雙方中任意一方出現問題，都會影響整個系統安全。
在“雙平臺一通道”模式中，商保平臺出現問題，醫保平臺仍可以正常運營，商保結算回到以前事后報銷的邏輯。上海醫保部門在評估之后，選擇了這一更為保險的模式。
“商保規則內置于醫保系統內的模式更適用于惠民保等單個產品。”上海一家試點保司的負責人馬威（化名）也表示，“雙平臺一通道”模式更具有普適性，“它屬于輕模式，邏輯清晰干爽”。
付超奇在其撰寫的文章中，也更為推崇“雙平臺一通道”模式，它既解決了個人醫保數據的安全問題，又解決了醫保和商保各自的邊界問題。
不過目前關于哪種模式將在更大程度上被推廣，仍無定論，還處于各地試點階段。
除了牽頭方是政府的模式外，在一些地區也有TPA公司（即第三方保險中介機構）在其中搭建一站式結算平臺。這類公司利用已有的醫院或保司資源，發揮中介作用，對接雙方。
馬威認為，醫保部門下場進行一站式結算的搭建工作后，TPA公司的生存空間或許將減小。“TPA公司的接口不可能成為全國行業標準。”保司接入不同TPA公司都需要改造接口，這都是成本，“就像手機充電口，沒必要每個品牌都做一個，不如由主管部門統一下來。”
當然，也有保司廣泛關注不同的模式。他們并不在乎各地一站式結算系統是不是由醫保局牽頭建設，“對我們而言，只要能用最低成本給客戶提供直賠服務就行，各種模式我們都在密切地關注。”一家未參與上海試點工作的保司相關負責人王鑫（化名）表示。
保司之憂
業內對上海模式的熱議也引起了王鑫的關注，她最關心的是“高速公路建成后，上面跑了多少輛車”的問題。
除了上海，王鑫也觀察了其他城市的一站式結算工作。她意識到，一站式結算服務量還未實現爆發式增長。“這是一個核心問題。在沒有量的情況下，業界空談未來，是否為時過早？”
對于上海參與試點的保司而言，量不算多，除了保司仍比較謹慎，放入的保險產品還不算多之外，還有一個問題一直在困擾他們：許多商保客戶并未意識到自己享有直賠服務，沒有向保司授權，可以將數據直接傳給保司。“授權客戶不夠多，直賠服務量自然無從談起。”
保司希望通過一些場景，將客戶授權數迅速提高。除了隨申辦和每年繳費時進行提醒外，目前，相關保司還在考慮和微信、支付寶等支付方合作，在支付中內置提醒，獲得用戶授權。也就是說，當微信或支付寶識別到商保客戶身份和支付場景為醫院后，通過彈窗或其他方式提醒客戶享有直賠服務，詢問是否授權，“這樣應該會增加不少的量”。
誰來墊資，則是醫院最為關注的話題。
此前，一站式結算時醫院缺乏動力，其主要癥結便是墊資問題。絕大多數醫院無法接受墊資，某中部地區頭部醫院國際部主任曾透露，之前其所在醫院開通直付時遇到很多困難，“醫院要給保司墊付醫療費，但我們一月一次審計，墊付就成為爛賬”。
在各地試點中，出現了多種墊資方式。在上海，保司是先向保交所繳納一筆備用金，作為商保患者的墊資費用，供保交所和醫院結算。當這筆錢消耗到某種程度時，保司再補全，以此形成動態循環。
在浙江，保司將惠民保保費的5%交給醫保經辦機構，當作備用金。每月15日，經辦機構代保司向醫院墊付費用，20日，保司再將錢交給經辦機構，年終再進行清算。
在TPA公司牽頭的一站式結算模式中，則由TPA公司墊資，這也是這類公司收取費用的一大依據。
保司擔心之處還在于一站式結算導致的錯誤理賠。
由于實時結算后，商保不可能找客戶追討理賠錯誤的部分，這些損失將全部由保司承擔，更會給保司帶來監管壓力。
為了防止有人鉆規則漏洞，故意騙保，監管部門對保險理賠要求極嚴。“不是保司不接受，現在是監管部門不接受（賠錯的損失）”。一位頭部保司的商業健康險負責人黃健（化名）表示，要推行一站式結算，需要理順監管壓力和快速理賠的矛盾，需要獲得監管部門的認可。
黃健建議，監管部門可以建立事后處罰機制，允許極低概率的錯賠出現，給予創新空間。
最后，成本也是很多保司觀望的重要原因，“上了直賠，雖然客戶服務體驗上去了，但發現成本比原來還高？那保司還值不值得加入？”
在上海，目前兩家參與試點的保司，向保交所繳納了一筆平臺建設費用，未來其他保司接入，應該也會繳納此費用。建設費用外，每產生一筆訂單，保交所可能也會收取一定的服務費，“具體價格還在商議，保交所也在聽取其他保司意見，目前還是以推廣為主，讓更多客戶用上。”
《健聞咨詢》也感受到不同保司心態的不同。積極參與試點的保司是一種心態，創新在一定程度上可以不計成本，先將事情做起來；但對于不想掉隊、跟隨潮流的保司而言又是另一種心態，成本一定是其考慮的重要因素。
“我們愿意在上海模式中先跑一步。至于未來在全國接入其他地區，一定會考慮成本。”一家參與上海模式的保司工作人員表示，他所期待最好的模式是目前保司與上海公立醫院銜接的接口，未來能在全國標準化進行推廣。這樣對保司而言，不用再進行修改接口的數據細節，成本最低。
任何新事物的出現和演進，都不可能有既安全又標準的參考答案。隨著一站式結算的演進，各方或許只有在勇敢的實踐中，去尋找新的解答了。
（何京蔚對此文亦有貢獻。）
責任編輯：王馨茹
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