來源：慧保天下

　　行業多年心愿終于要成真了？

　　近日，關于醫保、醫療數據與商保共享的利好頻頻傳來，而且不僅僅是某個地方、某個應用場景的探索，而是從全國系統層面自上而下推進醫保商保數據共享，并且將正式進入到落地階段。

　　自2020年深化醫改的意見明確了商保是多層次醫保體系的重要組成部分后，這四年來行業相關人士一直都在呼吁和努力推動醫保商保數據共享，一步一個腳印形成了諸多成果，例如，部門地區可以醫保和商保“一站式”結算，醫保個人賬戶可以購買惠民保等。

　　但正式的數據共享來臨，仍可以激發保險行業的熱情。無論是利好的保險產品，還是受益于此的保險服務場景，亦或是保險的整個鏈條，都有很大想象的空間。但更重要的，或許是保險作為強大力量加入到我國醫療市場支付體系中，未來還有哪些可能。

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　　積極信號頻出：四年頂層設計大力推動，醫保、醫療數據與商保共享終于進入落地階段

　　保險作為數據密集型行業，數據的重要性不言而喻，尤其是能明確客戶的風險狀況、健康狀況等的醫保、醫療信息。經過不斷努力，從四年起就步入探索階段的醫保與商保信息共享，終于看到了落地實踐的曙光——近日，醫療、醫保數據使用方面的消息不斷傳來，而這也或將有力賦能商業健康險的發展。

　　三大積極信號，醫療、醫保數據與商保共享箭已在弦

　　一是被稱為“沉睡金礦”的醫療數據開始面向市場交易，可賦能保險產品開發。10月26日，上海市第一人民醫院在完成數據治理基礎上，經過數據匿名化處理和安全加密，形成全國醫療體系首批合規、可交易的數據產品，在上海數據交易所重大疾病數據行業創新中心正式掛牌。據悉，本次掛牌包括來自眼科、內分泌科的、放射科等10個科室重大疾病20個數據產品，以及上海申康醫院發展中心行政管理部門1個數據產品。

　　二是醫保信息共享數據進入落地開發階段。10月28日，中國銀保信召開全國醫保信息共享數據服務培訓交流會，保險行業300余人參加會議，宣告醫保商保信息平臺“總對總”實現對接，下一步，銀保信公司將在金融監管總局的指導下，以客戶信息授權為前提，分批次推動行業開展醫保信息共享平臺的應用。

　　三是國家醫保局全系統動員，并推動從細節操作層面解決醫保數據賦能健康險中的關鍵問題。11月7日，國家醫保局召開了醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太保壽險、招商信諾人壽等十家機構參加。本次座談會，保險公司表達了全國統一醫保系統平臺和大數據賦能商業健康保險發展存在的問題障礙，也對賦能場景、業務需求、路徑方式、保障條件等相關內容提出了意見建議。

　　國家醫保局明確醫保商保數據共享工作重點

　　尤其值得關注的是，在本次會議上，國家醫保局副局長黃華波對信息平臺的定性——“全國統一醫保平臺和大數據是重要的公共資源”，同時其還將未來對接過程的工作重點予以了明確：

　　各地醫保部門要堅持公共資源使用的公益性和公平性，同時要結合醫保平臺數據具體特點，突出經濟性、安全性和可持續性，既要保證商保機構公平競爭、促進降本增效，又要確保群眾知情權和信息安全。要有效發揮醫保系統平臺全國統一、廣泛覆蓋、標準規范和醫保大數據規模大、結構好、更新快等優勢，積極賦能商保加快發展，不斷完善“1+3+N”多層次醫療保障體系建設。

　　要逐一梳理商保機構提出的關于對接模式、費用成本、公平競爭、標準應用、數據安全、授權便捷性等關鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩妥推進醫保平臺和數據賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫療保障需求。

　　四年努力終于落地，頂層設計重要節點一覽

　　毫無疑問，醫保商保信息共享的最大推動力是頂層設計。追溯來看，2020年，國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確指出“2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈，醫療互助共同發展的多層次醫療保障體系”時，多層次的醫保體系就蘊含了商業健康險與基本醫保有效銜接的內涵。

　　在這一綱領性文件之下，2021年以來，國務院、醫保局等又在數份文件、答復兩會代表建議提案以及各種工作動態中，明確提到建成醫保信息平臺、推動醫保、商保信息/數據共享，例如“逐步建立規范、高效、安全的數據交換和信息共享機制”“探索推進醫保信息平臺按規定與商業健康保險信息平臺信息共享”等等。

　　2022年5月，全國統一醫保信息平臺建成，給數據共享提供了基礎支撐。2023年6月，終于迎來重磅推動，金融監管總局與國家醫保局下發了《關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）》，明確提出要在“十四五”期間分步建成流程規范、制度憲善、技術先進的信息共享機制，并提出了信息共享的五大領域，醫保數據賦能商業健康險預期打開。

　　不僅是醫保數據，共享應用程度非常低的醫療數據共享也在2023年得到重大推動。2023年12月，國家數據局等十七部門聯合發布的《‘數據要素×’三年行動計劃（2024~2026年）》中，就提及要激活醫療健康數據要素：

　　再到今年9月，保險業最為重磅的文件新“國十條”，其中也明確提到“探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息交互”。

　　而除開頂層設計，自2020年至今的四年時間里，醫保與商保數據共享一直是行業努力的方向，無論是行業相關人員、兩會代表，還是各個地方、不同部門，都在積極使醫保商保數據“破壁”。

　　可以看到，多個地方以不同模式形成了自己的探索成果。例如，大連市2021年起率先開展醫保和商保一站式結算，打通定點醫院和保險公司的數據孤島，南京、濟南、蘇州等地也有過類似探索。對于體量更大數據復雜度更高的一線城市來講，上海的探索有一定的代表性，在監管推動下，今年9月底，上海兩家商保公司與12家公立醫院“醫保+商保”的一站式結算正式落地。

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　　醫保或開放共享六大領域信息，銀保信將陸續推出三大服務，推動險企分批次對接

　　雖然醫保信息共享落地信號明確，但目前仍未見到金融監管總局或國家醫保局官方的正式公開的文件，所以對于醫保信息平臺哪些方面的數據會與商保共享，仍存在調整空間。

　　但據2023年6月金融監管總局與國家醫保局發布的《征求意見稿》來看，在政策性險種、歷史數據共享以開發特定產品、醫保三個目錄、支付結算、商保理賠等方面的合作可能性較高：

　　一是通過大病保險、長期護理保險等政策性業務領域信息共享，支持醫保部門和保險監管部門加強業務監測分析，提升保險公司承辦（經辦）服務能力，在做好歷史數據分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。

　　二是通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，以及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享，支持基本醫保和商業健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現有效銜接。

　　三是通過基本醫保和商業健康保險歷史數據匯總分析的信息共享，支持商業健康保險針對特定地區、特定人群開發產品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

　　四是通過基本醫保和商業健康保險在定點醫藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業健康保險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結算服務，提升人民群眾的獲得感。

　　五是通過基本醫保參保報銷和商業健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫保部門和保險公司在醫療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。

　　六是雙方統一開展合作的其他領域。

　　而從保險業內部來看，目前已在對落地和開發進行摸索。“慧保天下”獲悉，近日中國銀保信舉辦的全國醫保信息共享數據服務培訓會議上透露，在獲得授權的基礎上，其將陸續推出三項全國醫保信息共享數據服務，并將根據保險公司反饋情況，分批次組成對接。

　　一是個人基本醫保信息查驗提醒，共8個子項，包括參保狀態、繳費信息、城鄉居民大病既往賠付、門診慢特病待遇、住院及手術史、年度醫療費用等信息；

　　二是個人兩核信息查驗提醒，包含3個子項，可結合特定疾病診斷史、特定時間地區的就診信息完成兩核；

　　三是快速理賠，包含3個子項，結合醫保診斷、結算、費用等信息，保險機構可進行快速理賠。

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　　商保加入多元支付體系，核保、理賠等最先受益，產品設計等或將跨越式提升

　　中國銀保信推出的三大服務，是商保接入醫保信息共享的著力點，同時也是清晰的商保受益場景。

　　可以看到，核保、理賠將成為最先受益的場景。在獲取到患者參保、就醫診斷、手術史等信息后，將有效降低保險機構調查成本，同時可以簡化投保程序、理賠流程。

　　而核保、理賠流程的簡化，對于用戶來說，服務體驗、獲得感方面也將實現巨大提升，而這又將促進保險行業的整體發展。其實，當前各家保險公司也在不斷探索與醫院系統完成對接，打造一系列的直賠、快賠模式，成為客戶服務體驗方面的重要宣傳點。但這一服務基本都會受限于部分醫院、城市、地區，而未來從總對總的層面、自上而下接入醫保系統，若能提供醫保、商保一站式理賠結算，將大幅改善消費者體驗。

　　更具長期性的受益則體現于產品設計、定價方面，將有利于保險公司提升精算的精細化水平。尤其是在健康險方面，無論是行業期待的長期醫療險還是融合色彩更為濃厚的惠民保產品，都會大有裨益。目前，健康險的發展態勢已有大幅好轉，但在更多利好的刺激下，未來邁向萬億健康險的道路或將值得期待。

　　其實，或許不僅是健康險會受益，東吳證券認為，從產品開發、精算定價、承保核保、核賠風控和醫療支持全鏈條，醫保數據共享放開有望賦能商保提升價值。

　　在清晰可預期的受益場景的背后，醫保商保數據共享透露出的更重要的信息是，在中國醫改進入深水區、觸及支付制度的深層結構時，商業保險正以獨特價值加入到國內醫療市場的支付體系中來。

　　長久以來，我國的醫療支付體系都是以基本醫保為核心，商業保險由于各種原因較為缺位，雖有多家公司和多地合作探索，但仍未能形成常態和大規模的適用。但如今，無論是頂層設計還是現實需要，都在加速推動多層次醫保體系的建設，其中，支付方式改革、支付方多元化是重中之重。

　　在加入并成為醫療市場的重要支付方后，不僅能緩解基本醫保基金的壓力，保險行業的影響力或將得到進一步提升，不僅在產品設計上能受益，也或因更實在的理賠服務體驗、保障功能得到消費者的認可，從而更好提升行業深度。另一方面，保險行業多年來較為成熟的風險管控技術也或將助力于醫保、醫療行業的監管。

　　但這仍只是方向性的推演，實際情況仍有待正式文件的公布，在數據信息共享的范圍、深度上是否夠大、夠深，以及在政策推進過程中是否足夠落地。

　　此外，在解決創新藥、創新器械產品“用不上、買不起”方面，商業保險一直被寄予厚望，也是目前一些保險公司在探索的新增長點，而在未來醫療數據、醫保數據與保險行業進一步協同融合下，保險或能更好發揮多元支付的角色和價值。

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責任編輯：王馨茹