來源：A智慧保

　　近兩年來，隨著商業健康險的快速發展、保險產品從支付端向服務端的廣泛延伸，“醫+藥+險”的閉環模式漸成險企創新的主流方向，各大保險公司紛紛選擇與第三方TPA平臺、醫藥企業展開合作，為用戶打通健康管理、用藥服務鏈條，并以此增強自己的市場競爭力。

　　然而，在保險與醫藥產業鏈加速融合的過程中，部分產品服務形態卻打著創新的旗號，將保險產品“異化”、脫離保險精算法則，進而埋下風控漏洞。

　　8月9日，“A智慧保”獲悉，銀保監會財險部近日向各銀保監局、財產險公司下發了《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》（簡稱《通報》），直指部分險企與互聯網醫院、健康科技等平臺合作開展的特定藥品團體醫療險業務中，存在異化保險業務、風控缺失的問題。對此，要求各財險公司立即進行排查，并將自查結果于8月19日前報送監管部門。

　　儼然，又一次針對短期健康險的摸底整頓正在開啟！

　　銀保監會指出，近期在對部分財險公司短期健康險業務開展日常監管及非現場監測過程中，發現一些公司短期健康險業務急速增長，且基本集中在同一類業務模式。

　　具體來看，上述業務模式通常是發生在，部分險企與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作過程中，以特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療相關費用。

　　并且，在實際業務承保中，公司通過將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設計為給付一次等方式，來迎合業務模式需求。同時，保費收入與藥品價格較為相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，而且公司實際并未參與掌握核心風險管理環節，業務發生持續虧損。

　　如《通報》中所言，當前部分公司推廣的特定藥品團體醫療保險，似乎是為已病人群的用藥需求“量身打造”，0等待期、一次給付、保費與藥費接近，呈現出滿滿的定制感。

　　不過，“A智慧保”觀察發現，該類產品在市面上并不多見，究竟這是怎樣一類業務呢，其商業邏輯又是什么呢？

　　有知情人士告訴“A智慧保”，上述業務可以理解為“藥換保”，這一業務形式不僅可以讓保險公司賺到保費、為業績增添亮色，中介機構也可以獲取相應手續費，而醫療藥械企業更是能通過引入保險支付功能，增加藥品銷量，或幫助避稅，最終也能高效滿足患者用藥需求，可謂是“一舉多得”。

　　然而，就是這樣一個看似利益方多贏的“藥換保”業務，實則卻存在較大的合規問題和明顯的風控漏洞。

　　如《通知》就指出，上述業務中，險企通過與相關機構合作，使用短期健康險產品承保已確診客戶發生的頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，這是異化了保險業務，使保險或然事件演變成必然事件。

　　簡言之主要存在兩大問題和風險：一是險企承保的是確定發生的醫療費用，不符合大數法則、射幸原則等基本保險常識和原理，且無法通過重大風險測試；二是險企存在明顯的風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心重要環節均交給第三方機構掌控，險企不掌握自主定價權，也未實際參與風險管理環節，無法體現保險公司管理風險的基本功能和專業價值。

　　監管要求，各財險公司要對短期健康險業務進行排查，不能開展任何與上述情況類似、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務。自查結果要在8月19日前報送銀保監會財險部及屬地銀保監局。

　　可見，對于短期健康險衍生出的“藥換保”業務形態，監管已一針見血地指出核心問題和風險，該類業務整頓、整改已是勢在必行。

　　細細品讀《通告》內容不難發現，“藥換保”并非是多么穩賺不賠的買賣，相反因其保費價格與藥品價格接近，且夾雜中介費等一系列成本支出，最后反而落得個持續虧損。

　　那么，這樣一個吃力不討好的商業模式，為何不少險企依然會心甘情愿的投入，核心邏輯和意圖是什么呢？  

　　或許，這還要從健康險市場的大環境來看，銀保監會數據顯示，截至2022年上半年，人身險公司和財險公司合計實現健康險保費收入5340億元，同比增長4%。而2020年和2021年同期，全行業健康險保費同比增速分別為19.72%和7.9%，呈現持續收縮狀態。

　　健康險保費增速之所以呈現乏力，疫情的影響自不必說，事實上，也與需求萎縮、保險產品同質化嚴重、監管態勢趨嚴等多種因素息息相關。

　　基于這樣的發展環境，有業內人士直言，“藥換保的業務形態可以幫助險企更容易、更輕松地獲客，做大保費規模，這樣來看即便是短期虧損但保費收入可觀也能更好交差”。

　　資深精算師徐昱琛也對“A智慧保”指出，“藥換保”類似于通道類業務或醫療轉移支付，這種商業模式其實有利于險企完成規模任務，第三方機構也可以以此包裝“講故事”。

　　綜上來看，“藥換保”無異于一種偽創新，其背后折射出的或是險企對商業健康險，特別是短期健康險產品專業化創新能力的不足。

　　縱觀近兩年來短期健康險的發展狀況，百萬醫療險及惠民保的先后涌現，的確給各大財險公司的非車業務帶來一定的保費增量，同時也為助力國家建立多層次醫療保障體系，激發大眾健康保障意識帶來貢獻。

　　然而，當下沉市場的紅利與流量逐漸吃盡，短期健康險又面臨著新的發展瓶頸。并且，粗放式發展模式下，短期健康險業務盈利不佳、違規亂象頻出亦是不可回避的現實。

　　以2020年為例，有數據顯示，當年財產險業務中健康險承保虧損38.45億元。此外，“A智慧保”曾獲得的一份2021年財產險經營數據也顯示，2021年，產險公司的健康險經營綜合成本率為102.86%，也就是說，財險中的健康險業務依舊是虧損狀態。可見，經營虧損仍是短期健康險經營的一大問題。

　　從合規方面看，短期健康險也頻踩監管“紅線”。如銷售行為不規范、首月0元、短險長做，保證續保與“承諾續保”等概念混淆視聽，打價格戰、無序競爭等，擾亂了正常的市場秩序。

　　針對這些問題，監管也曾多次發文警告并通報相關險企。例如，2021年年初，銀保監會發布《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，要求各家保險公司不得將短期健康險“短險長做”、保證續保及隨意停售，而且不符合要求的短期健康險要在2021年5月1日前全面退市、調整。

　　2021年4月份，銀保監會再就短期健康險續保問題下發《關于短期健康保險續保表述備案事項的通知》，要求短期健康險續保條款必須表述為“不保證續保條款”，不得包含“本產品可續保至XX周歲”，且不得承諾“續保時不因被保人的健康狀況發生變化而拒保”等。

　　2021年5月，銀保監會又一次發文，從短期健康險條款設計方面設下了六大“禁區”，要求險企嚴格規范短期健康保險產品條款中的續保表述，不得使用可能引起保險消費者誤解的表述。

　　一系列合規問題、虧損狀態的背后，實際上暴露出短期健康險業務仍較為依賴粗放式發展模式，比如依賴“首月0元”等銷售誤導開展業務，給予互聯網中介渠道超出合理范圍的手續費換取保費收入，而今再加上監管揭示“藥轉保”形態亂象等。

　　但必須正視的是，隨著保險業整體邁向高質量發展階段，短期健康險業務也到了轉型求變的時刻，圍繞低水平的商業模式和偽產品內卷、打轉終究是難以為繼。

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責任編輯：張文