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　　隨著新浪財經“2022全國惠民保評選”活動的有序推進，社會各界反響強烈，各方紛紛反饋積極意見建議。鑒于此，新浪財經特發起“2022惠民保大討論”，與業內專家及從業者一起共通探討惠民保未來的發展之路。您也可以通過微博話題#惠民保大討論#、郵箱投稿（money@staff.sina.com.cn）等方式參與討論。

　　2021年，在疫情以及內外部環境多重因素的疊加下，中國的健康險領域發生了不少變化。其中，一個叫“惠民保”的新概念攪動了健康險市場的風云，引發了各級政府、相關機構和普通民眾參與商業醫療保險的新風潮。本文正是基于筆者過往的一些經歷和思考，站在產業和國際比較的維度，對“惠民保”及其所代表的未來可能發展空間所做的一些探討。

　　一、四重經歷與健康險產業

　　筆者基于過往四重職業經歷，對中國健康險發展有著自身的觀察和體悟，不揣簡陋，也做些分享和交流，引出對健康險產業發展趨勢。

　　第一重身份，筆者十多年前曾在知名大所做過證券律師，當時服務客戶里包括國內數家大保險公司。作為律師，筆者不僅從法律角度對保險公司有全面調研和理解，對國內最早“健康險”公司亦有所了解。保險之外，筆者作為律師也服務過數家上市或擬上市醫藥企業，從而對醫藥企業和產業有一定第一手認知。而當時是特例、現在看來蠻有意義的是，筆者做律師時還曾給一個想境外上市的中國醫院集團提供過法律服務。基于這段經歷，目前健康險涉及的險、藥、醫三要素，筆者在十多年前就已有接觸和理解。

　　第二重身份，筆者大約八年前開始做醫療投資和醫療產業創新探索，在醫療一線摸爬滾打之時，跟醫保、商保都打過交道，從而對中國的醫療現狀有深刻的理解、對國家醫保和醫療關系及商業保險和社會辦醫關系有較為深刻的理解。

　　第三重身份，產業研究者。筆者做醫療的時候有很多困惑，感覺行業有很多不合理之處，思考行業的應然狀態。帶著這些困惑，作為草根的研究者、民間的研究者，筆者試圖探究中國的醫療和保險企業發展之路，后來進而對美國的醫療和保險企業做了較為全面的觀察和比較研究，學習筆記寫成些小文章。筆者對美國醫療康養產業觀察包括多個方面：醫院集團、康復連鎖、健康險巨頭、數字醫療、醫療REITs、養老公司等。像瞎子摸象，每個領域都看一看，看到最后，了解這些前臺產業巨頭的后面，有美國政府的Medicare（美國聯邦醫保，主要針對65歲以上老年人）和Medicaid（美國州醫保，主要針對貧困人群）、還有政府機構CMS（可理解為美國醫保局），從而慢慢地對美國醫療和保險產業有一個體系性的框架了解，而這種框架對于中國怎樣發展健康險，其實有一定的參照意義。

　　在我們想把政府醫保和商保做一些結合的時候，其實最好的樣板、最好的參照物應該就是美國。美國是全世界醫療花費最多的國家，由于醫療保障是關系國計民生、和美國第一大產業，每屆美國總統大選，幾乎都要為社會醫療保險這個事情來辯論、來打架，所以，美國是很多人花了很多心力、資源，甚至畢生精力或幾代人接力，來設計和完善這個體系，這樣一個舉國關注、巨大投入、有系統理論支持、并經多年實踐總結和提升的體系，對我們來說是有巨大參考意義的。雖然它有很多不合理之處，但是它也有很多合理的地方，其經驗教訓，值得我們截長補短。

　　最后，筆者第四種身份：評標專家。筆者幾年前受聘擔任某知名招標公司的評標專家，亦為某超大型銀行的外聘評標專家，參加過數十甚至上百個招標項目的最后評選。這個職業經歷對筆者來說很重要的在于：筆者做評標，有時發現，去評的時候，這個標已經壞了。究其原因，最初做這個招標方案設計的，以及中間的招標組織管理，可能是有問題或者出問題了。同樣，今天我們談惠民保、健康險、商業保險、醫保，其實就是一個大“局”。治天下者當識大局、做大局、謀大局。當代醫療保險體系，本身不是純市場產物，而更大程度上是制度設計的產物，需要頂層設計，需要高層謀局者對這此有清晰的認識。中國整個健康險體系的發展，需要最高層的做局者對它有深刻的理解，從而來站在更高的視角來設計、引導和完善它。

　　二、美國健康險產業框架理解

　　如果我們把惠民保及中國的健康險發展放到一個大的參考體系去看，那么，美國不外乎是一個比較有價值的參照系，為此，筆者先來談談對美國健康險的框架理解。筆者總結四點：

　　第一，美國的健康險跟其它保險險種區別很大。在我國，后續也希望業界把對健康險產業的本質理解和認識能夠提高上來。在美國，可以把健康險理解成不是一般意義的保險，健康險更偏向是醫保和醫療相結合，與產險和壽險所代表的保險產業主流有很大差別。兩個典型代表是全球知名的美國公司：AIG和聯合健康。從這兩個產業巨頭年報上看其行業分類，聯合健康的分類是Healthcare，AIG是Financial/Insurance，行業根本不同。聯合健康所代表的美國健康險產業，更大程度上是沒有金融杠桿的服務業，健康險產業本身并不衍生巨大的金融風險。而保險巨頭AIG，就像我們在2008年金融危機里看到的，其作為金融企業可以用非常高的金融杠桿，從而將金融風險放得很大。美國健康險有一定保險成分，但更多時候、更大程度上它是一個服務機構，你可以把它理解成是一個打工者，特別明顯的表現在于：美國某些大公司自保，并不外部參保，但其可聘請健康險公司為其提供管理服務，健康險公司的第三方管理服務本質，在這時表現得最明顯。鑒此，基于對健康險公司業務本質的正確認知、理解和管理，才能做好對健康險制度的頂層認知和設計。鑒于健康險的服務和保險雙重屬性，可以讓大量的流水從健康險公司過；也可以流水不從健康險公司過，但是健康險公司來參與管理，健康險公司通過專業服務讓醫療和健康管理變得更有效率、變得更好。

　　在美國，健康險和其它的保險區別很大，甚至是可以理解為不同的行業，這是特別重要的一點。在我們國內討論健康險，恐怕首先也要有這樣的認識高度。

　　第二，與其他保險業務區別很大的同時，美國健康險與醫療則結合緊密，甚至相互轉化！美國健康險另一個名稱是“管理式醫療/Managed Care”，其更大程度上不是保險，而是醫療！美國的大健康險公司有很強大的醫療網絡管理能力、有些甚至自擁醫療網絡并有強大的健康管理能力，可從業務構成角度強力證明這一點。如凱撒醫療，其本身就是健康險公司和醫院集團的混合體。

　　第三，從歷史發展上來看，在美國健康險其實更早是民間發展，政府的醫保晚于商業健康險的，這也是美國醫保產業非常重要的一個特點。

　　第四，以上述背景為基礎，美國政府醫保和商業健康險，其實是緊密融合、適當競爭而又相互協同的，這也是我們研究美國健康險非常重要的一個角度。

　　關于美國健康險觀察，另外一個比較重要的小總結，是美國六家大健康險公司（聯合健康、凱撒醫療、CVS/安泰、信諾、安森、休曼納），筆者對他們的現狀和歷史發展都做了一些梳理。現在談中國健康險的發展之路，提到2020年算惠民保元年，而惠民保又被期望能開啟中國健康險發展的新階段。未來十年、二十年，中國健康險產業如何發展？什么樣的機構真正能夠發展起來？美國這些同業公司可以給我們很好的參照。

　　筆者總結美國六大健康險公司，他們最早的起源還是蠻有意思的：

　　（1）像聯合健康、凱撒醫療，最早都是兩個核心創始人，有一個人有醫生背景、并有體制改革思維的人，另外一個則是企業家，企業家可以給事業投資或幫助融資，并有能力助力初創平臺企業化運作。

　　（2）美國也有從相關產業轉化過來的健康險企業，像由傳統保險公司轉健康險的安泰。安泰原是有百年歷史的保險公司（最早可溯源至1819年成立的火災保險公司），但后來安泰在時代產業浪潮下逐步轉化成了健康險公司。再強調一下，在美國一般的保險業務和健康險是有很大不同的，在安泰背景下，當安泰把自己的業務重心逐步轉到健康險之后，它把自己的壽險、財險等金融業務都逐步賣掉，最終徹底變成一個專業的健康險公司，這一點非常重要。信諾也是類似傳統保險公司逐步轉型健康險公司。

　　（3）由醫療而健康險，是另外一種轉化方式，休曼納（Humana）是這種方式的代表。休曼納曾經是美國最大的護理醫院公司，也曾經是美國最大的醫院集團。在休曼納是美國最大醫院集團的時候，其內部衍生了健康險業務。應該是看到健康險業務比醫院業務更有潛力和前景，休曼納在1994年把醫院業務全部賣掉，變成了徹底的健康險公司。

　　以上是美國健康險公司的兩種重要起源：保險起源，和醫院起源。不論哪種起源，當轉型公司真正切入健康業業務的時候，他們會發現健康險業務的魅力，比原行業（不論是保險還是醫療）有意思，且健康險業務與保險業務及醫療業務有很大不同，從而會在做強健康險業務之時、剝離原業務，最終會將主業聚焦在健康險業務上。

　　（4）美國健康險公司，也有自互助保險/醫療發展起來的，如來自藍十字和藍盾的安森（Anthem）。

　　相對傳統的健康險巨頭之外，在不斷創造性毀滅的美國，健康險產業也在不斷涌現新的創新攪局者，如代表最新保險科技的Clover Health。

　　看美國，想中國。想想咱們國家現在及未來，什么樣的公司會更有可能在健康險方向有所作為？保險公司當然是其中的一個玩家，但是保險公司不應該是全部，也不會是全部，應該還有其他的新興勢力在攪動和促動健康險產業的發展。筆者所理解的健康險，是兼具保險和醫療服務管理/健康管理屬性的一種新興服務型業務。健康險雖有一定保險特征，但其更重要的業務本質在于醫療服務管理和健康管理。健康險本身雖有一定金融和保險屬性，更重要在于其偏健康層面的管理服務屬性。是否真正有圍繞個體和特定團體較長周期的個性化服務、是否真正有切入醫療和健康層面的專業管理，應該是區別真偽健康險或優劣健康險的核心標準。

　　三、中國特色的惠民保，往何處去？

　　惠民保應該算中國健康險發展史上的里程碑事件和現象級產品。

　　目前國內各地熱推的各類型惠民保，最早可追溯至2015年12月廣東省深圳市推出的“重特大疾病補充醫療保險”，這是我國首款針對特定城市定制的醫療保險。三年后，到2018年12月，江蘇省南京市再次推出了惠民保產品，針對醫保內住院醫療費用進行補償。2019年1月1日，廣東省珠海市推出惠民保產品“大愛無疆”。之后，廣州市針對基本醫療保險參保居民推出廣州惠民保產品。自此，惠民保產品呈現出點狀城市探索的趨勢，為后續惠民保產品的爆發增長提供可能。2020年年初，惠民保市場迎來了迅猛的爆發增長期，截至2021年11月，全國27省市309個城市共上線約141款惠民保產品，參保人數達2200多萬。

　　特別需要注意的是，惠民保發展初期，保險公司當然少不了之外，像思派、圓心等第三方在推動惠民保產品發展發揮了重要作用。

　　惠民保雖然這兩年發展火熱，但火爆背后也有隱憂，筆者也聽到業界不同的聲音，包括：政府對惠民保只是站臺、不出錢；中國的公立醫療太強勢，商業保險公司很難有所作為，等等。筆者個人看法：從哲學的角度或者宏觀的角度來說，由惠民保所帶動的中國健康險未來發展空間很大！這在于我們現存體系有很多結構問題，需要有改革的抓手，需要創新的牽引點，以此帶動對整個行業進行更多的改變。而以惠民保為代表的健康險，可以成為整個醫療體系發展中一個非常重要的抓手，可以釋放出巨大的能量，從而可以促進整個醫療醫保體系的變革。

　　前幾周，看到周其仁教授一篇文章，題目有點危言聳聽——“中國經濟的唯一出路”，內容很有道理。周教授說中國現在的經濟很成問題，中國經濟唯一的出路是體制創新。而體制創新，對高層而言，是要給特定產業和區域一些特別政策，特別是在給點陽光就燦爛的領域，通過給政策把其中隱藏的能量挖掘和釋放出來。健康險應該是這樣的領域。

　　而對惠民保這樣在健康險領域有一定里程碑意義的現象級產品，業內積極關注和研討，并有不同文章都把惠民保與美國政府醫保和商業保險混合的Medicare Advantage進行比較，如：2021年3月份“保觀”上發表的《從“惠民保”，看到了一點“中國版Medicare Advantage”的希望》，對惠民保學習MA給予積極評價；而“村夫日記”在同月發表的《惠民保與MA相去甚遠社商合作需從中國實際出發》，則針鋒相對，對惠民保學習MA給予相對消極的看法。而9月份，由保險專業人士撰文在“保觀”上發表的《由“滬惠保”2個月賠付1.28億想到的》，則在提到MA基礎上，超越MA爭論，更多關注惠民保本身問題，關注惠民保是否會發生嚴重虧損及可持續性問題。這應該更代表了從業人員對惠民保的深層次思考。

　　雖有各種爭論，但比較一致的意見應該是：惠民保屬中國健康險發展歷史上重要產品，其本身尚不完善，需要進一步升級轉化，以更好符合中國市場發展需要。

　　四、中國健康險空間

　　從具體數字看，2020年全國醫療衛生總費用7.2萬億，而國家基本醫保支出為2.1萬億、商保賠付約0.29億，國家基本醫保和商保支出加起來2.4萬億，占全國醫療衛生總費用的三分之一。從反面角度，我們可以看到，全國醫療衛生總費用有三分之二，既不是國家醫保支付、也不是商業保險支付，這4.8萬億人民幣應該是健康險可挖掘和發展的巨大空間。

　　另外一個數字可以比較美國的情況來看，美國政府醫保大概會占整個醫療總支出的1/3，商保則同樣會占醫療總支出的1/3，美國政府醫保和商保加起來，占美國醫療總支出2/3。我們國家目前政府醫保和商保加起來，則大概是醫療衛生總費用的1/3，和美國比，在大的占比上有很大的差異，這種差異，一定程度上是產業發展空間。

　　另外，從現實情況看，我們國家醫療的亂象其實是與大量自費醫療、行業信息不對稱是有關系的。如果能夠把咱們國家大量的自費醫療通過商保有效地統籌并管理起來，將散亂無序的自費醫療個體，整合成有強大支付力并深刻理解醫療本身及醫療體系的商保支付平臺，自然會對醫療體系產生強力的制約。

　　五、誰是最合適的主監管機構？

　　基于以上話題，誰才能統籌或者說整合這樣一個大的支付方呢？這一個比較敏感的話題。我們國家關于健康險的監管，最合適的主管部門是誰？這個事情很重要，和健康險本身的行業性質有重大關系，也和我們將來想讓健康險、讓惠民保發揮怎么樣的作用有關系。如果健康險或者說目前的惠民保只是一個保險，它的監管部門當然應該是銀保監體系。但是，如果是像美國這樣的健康險專營市場，政府醫保和商業健康險以及醫療體系緊密結合的健康險市場，國家醫保部門似乎應該在其中發揮更大的作用。我們說要做好頂層設計，需要謀局者和頂層設計者，對整個體系考慮更清楚，首先需要考慮的問題就是：誰應在、誰可以在健康險發展過程中發揮更核心的作用。考慮我們國家健康險長遠發展的時候，特別需要考慮：如果一定要有一個主管部門、要有一個強力的牽頭部門，能夠對這個產業方向有更多引領，做好頂層設計，甚至注入核心牽引資源，這個責權最終應落實在醫保局還是銀保監會？這個事情是需要考慮清楚的。

　　六、該給健康險發展怎樣的實際支持？

　　該怎么給健康險以及惠民保支持，是另外一個很重要的話題。筆者希望政府能夠給健康險發展更多實際上的支持，要給政策，更要給實際的支持，說得更白一點就是給錢。健康險可以幫著國家醫保管些存量，可以幫助做增量。各個地方有錢的話，要做一些增量的時候，可以考慮通過某種形式的健康險讓保險公司來管；也可以是存量，和美國的Medicare Advantage相仿。

　　我們的健康險、目前的惠民保，如果還只是一個先賣保險后理賠的模式，意義其實并不是那么大。要想真正把健康險以及惠民保做好、做活，做出廣泛的影響來，讓老百姓真的認可，需要把盤子做大，同時賦予一部分醫保管理職能。這里，筆者提出一個不成熟的設想：政府能否把惠民保參保人的基本醫保管理職能也劃給具體的惠民保承保單位。在具體操作上，可以把醫保的錢具體劃付給承保單位；也可以不把錢給承保單位，但是讓市場化承保單位來管，給這些機構一定的管理費，給一定的獎勵機制。這樣，這些市場化機構就有動力對惠民保參保患者進行全面的健康和醫療服務管理，有動力和也有勢能去對相關醫療機構進行全面專業的監督。如果國家醫保局能夠把2.1萬億的醫保年開支拿出千億級別來，三千億或七千億，讓惠民保承保單位去管，這時候，這些承保單位跟公立醫院體系的溝通就有話語權了。如果商保公司支付僅占公立醫院整體收入占1%-2%，商保公司對公立醫院始終是沒有話語權的；商保公司支付若占到公立醫院收入10-20%，話語權自然不同。這是非常實質的東西。

　　另外，還是一個靈魂之問：有些事情，為什么一定要政府部門去直接管呢？政府部門管不一定效率最優。能讓第三方參與的事務盡量委托第三方去管，政府充當規則制定者和裁判員，市場機構充當規則執行者和運動員，這對政府主管部門應該是超脫而巧妙的制度設計。很多問題，需要頂層設計者把思路開放，以便把社會資源充分地調用起來。

　　有一種觀點，美國健康險發展有很大的浪費，有很大的社會負擔。這要辯證來看。國內的醫療體系，大家理解其實也有很大的浪費。現在的公立醫療體系，包括社會辦醫體系里面，有不少比較灰暗的東西。我們的醫保、商保，每年被騙保的數字也不少。如果我們把很多第三方、把很多保險公司充分納入、有機納入到國家醫保和醫療管理體系里面來，發揮鯰魚效應，會對這個體系產生很大的、正面的變革效果。商業機構，特別是有專業資質的大商業機構或上市公司，在市場和監管環境中不斷錘煉，通常都會愛惜聲譽、自惜羽毛，這些機構都在國家醫保和醫療體系里邊發揮中間（堅）作用的時候，自然會幫著這個環境凈化。而在這個方向有大發展的時候，對相關產業乃至國家整體經濟發展，都會有帶動作用。筆者對此有信心和期望。

　　七、健康險市場主體：誰會勝出？

　　未來健康險市場的主要參與者，保險公司當然是其中之一，是其中的重要選手，但保險公司也有自己的歷史負累。大的保險公司，一定程度是既得利益者，大的保險集團內部有壽險業務、有財險業務，甚至還有其他重要業務，它會把最好的資源放到健康險里面來嗎？而大險企風控體系下，其負責健康險的人是會有企業家精神的人嗎？看美國健康險企業發展，其實是最好的公司，最早是草根創業的一些人。草根的創業者，部分是企業家，部分得到企業家認可和支持，他們最后成就了美國最牛的健康險公司。而美國大的保險公司，如安泰，百年保險歷程后徹底轉型健康險，到如今，在和CVS大合并后，安泰商號已經置于CVS下面去了。這些案例啟示我們，未來中國健康險玩家格局，并不會是今日保險公司格局的想當然和自然延伸。

　　另外，在中國我們也看到有些大的醫療機構、大的醫院集團也想往健康險方向靠攏，如愛爾眼科、美年、通策等，他們也想參與設立健康險公司，但目前好像沒看到他們在這個方向有什么突破性進展。在中國，做好社會辦醫本已不易，要在醫療基礎上進一步發展健康險業務，則更加挑戰。短期內，還看不到國內有醫療集團可以步美國同類企業休曼納（Humana）的后塵。

　　筆者認為，中國健康險賽道上，非常值得關注并可以寄予厚望的，是目前的第三方（TPA）。現在已經有此類公司發展得比較好，甚至準備上市了，如圓心和思派。從大處著眼，健康險未來發展空間很大，專業健康險公司或相關專業服務機構，未來也應該可以做得很大。目前的市場空間和市場主體，成長依然不充分。目前健康險第三方機構出現不少，將來有可能會從中出現比較好的、比較大的健康險公司。這些公司和機構，沒有歷史負累，他們面前有的是中國健康險無限的想象空間和發展前景，在這個方向踏踏實實做好，是可以做成一個大的機構的。回歸行業本質，健康險方向核心業務應該是服務，真正有品質、和醫療/醫保緊密結合的服務，真的有服務精神的人、真正有創新精神的人，才能把廣大機構客戶和個人客戶抓住、把產業空間抓住，把紅利空間抓住。這才是好的鯰魚，通過真正有價值、有品質的服務，把整個行業帶動起來、促進整個行業的大變革。

　　八、小結：藍圖素描

　　本文最后，試圖對筆者想象中的理想健康險發展路徑做個小結和素描：

　　（1）中國健康險要發展，需要有承擔主要權責的主管機構，需要有高層謀局者和牽頭機構，需要有來自頂層的藍圖設計。綜合各方面情況，中國健康險發展相對適合的主牽頭機構宜為醫保局，銀保監、各地政府及其他相關主管單位配合為宜；

　　（2）美國是全球健康險商業化最發達的國家，美國的商業化健康險與政府醫保協同發展體系，值得中國參考和學習。特別地，美國的Medicare Advantage制度，值得中國惠民保深化發展參照學習；

　　（3）建議主管機構不僅給政策，更要給中國健康險發展以實際支持。特別是，可否考慮將惠民保參加者的基本醫保部分，也交由惠民保承保者進行管理，以便該等商業機構對參保人員進行全周期管理和服務；

　　（4）惠民保按地施策，可以有“一城一款多司”的基本模型。各地根據實際情況對惠民保內涵進行微調，并邀請適格主體進行競標，根據超出政府基本醫保之上的性價比排序選出地方上合適承保單位；

　　（5）對市場主體一視同仁，不采取歧視政策。不偏袒大保險公司、放逐小保險公司，也不偏護保險公司、不給其他相關機構（如TPA）競標和服務機會。最終的衡量和評價標準是：服務效率、質量、口碑和性價比；

　　（6）重視健康險的服務屬性，高度重視惠民保/健康險承辦機構的專業能力和服務能力。特別是，應考慮設置保費實際用于參保人醫療保障及服務的最低比率，如85%！

　　最后，必須再次強調和說明，健康險是有巨大潛力、同時又有廣泛社會影響的保險醫療及健康管理緊密結合的新產業發展方向。健康險如要大發展，與國家基礎醫保及醫健服務的緊密結合必不可少。這需要在社會制度層面，特別是醫保管理方面，做出重大調整和突破。改革進到深水區，有些事情已不能靠市場自發來解決，需要有好的頂層設計、需要頂層謀局者的智慧和勇氣，然后才能把整個社會資源充分調動起來。茲事體大，雖不居廟堂之上，但位卑不忘憂國，不揣簡陋、姑且拋磚引玉，將一些初步想法拋出，供大家參考斧正。

　　作者：北京璞公英管理咨詢有限公司董事長王廣英