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專題：2023普惠健康保險高質量發展研討會

　　近日，由新浪財經、中關村長策產業發展戰略研究院與新浪健康保險研究院共同主辦的“2023普惠健康保險高質量發展研討會”在北京舉辦。

　　關于惠民保研究，清華大學五道口金融學院教授朱俊生總結了以下四個要點：一是從去年以來，惠民保一直存在很多爭議和質疑。但它仍然在繼續發展，雖然有問題，但總體來說還是要往前走。二是關于惠民保的定位，在中國醫改深化的背景下，惠民保仍然是一個重要的選擇，因為它的特點是低發生概率但高賠付，可以對基本醫保進行補充。三是關于惠民保與創新的協同，商業健康保險未來的發展趨勢需要與醫藥結合。最后是，惠民保可持續發展亟需明確政府與市場邊界。

　　惠民保在爭議中繼續發展 惠民保發展趨勢判斷

　　從市場角度來看，惠民保的參保率有所提高，市場集中度相對較高，不同公司都有參與，但大保險公司的主承保項目數更多。從保障角度來看，選擇老年人和既往癥人群的參保率較高，責任結構逐漸向醫保內加醫保外加特藥集中。去年的平均免賠額有所降低，賠付率也有所降低。特藥保障的部分，80%以上有院外責任。總的來說，惠民保仍然是一個重要的選擇，但需要政府和市場的協調來保證可持續性。

　　“我們考察了292款惠民保產品，發現平均納入的藥品數量是32種，80%的惠民保納入的藥品在60種以內。特藥保障的趨勢是擴展特藥目錄，重點將臨床價值高不可替代的和罕見病的藥品是納入目錄。政府要求設定賠付率的項目，其賠付率普遍較高，但獲賠率很低，全國的獲賠率是1%~4%之間。特藥在整個惠民保的賠付中占比不超過10%。理賠的年齡集中在高齡段，既往癥人群的占比遠高于健康體。”朱教授認為，未來惠民保仍然有市場空間和發展潛力，因為它的杠桿比較強，特別是在中低收入群體中，惠民保是醫療險中必備的產品。

　　關于惠民保未來趨勢與發展，朱教授表示，首先需要優化個人賬戶，因此政府的支持也是非常重要的。其次，需要不斷優化賠付機制，同時與創新藥品和先進治療方法進行深入融合。第三，需要深入融合健康管理，以提高賠付率和留住客戶。第四，可以拓展職業普惠險，以滿足特定職業群體的需求。

　　惠民保是降低個人支付比例的重要選擇

　　在深化醫改的背景下，我們需要降低個人支付比例，商保是一個比較重要的選擇。中國的衛生總費用不斷增長，但個人支出比例仍然較高。雖然過去幾年個人支出有所下降，但我們仍需不斷降低個人支付比例。

　　朱教授強調，我們需要認識到中國的衛生總費用口徑是低估的，中國的個人醫療支出比例遠高于OECD國家的平均水平，高于英美、日本、甚至印度和巴西。未來有三條路可降低個人支付比例：提高政府衛生支出、挖潛基本醫保、發展商業健康保險。在商保方面，雖然發展水平有所提高，但仍有很大的發展空間。商保的賠付占比不到3%，真正的醫療險賠付全國只有2100億，占比不到10%。根據保守的假設，到2030年，商保的發展空間約為2萬億左右。因此，惠民保的定位是社商融合，是基本醫保和商保的銜接，是多層次醫療保障體系的重要組成部分。

　　惠民保需要與創新藥協同發展

　　朱教授表示，在商保大背景下，惠民保的定位需要與創新藥協同發展。具體表現為：第一，創新藥未來的可能性需要提升，商保需要發揮其價值。第二，惠民保需要與創新藥融合發展，這是惠民保和商業健康險的創新方向。創新藥對實現健康中國意義重大，但目前基本醫保難以支撐高風險高價格的創新藥。因此，我們需要結合商保發揮其價值。

　　從數據來看，惠民保對創新藥的覆蓋在增加，也促進了新藥的銷售。未來惠民保有更好的發展，將逐漸成為創新藥的重要來源，對整體商保拓展帶病體市場有啟發作用。中國的帶慢病人群約4億人，醫療支出占全國醫療支出的接近60%，商保需要發揮作用，否則行業無所作為。

　　“目前中國的體檢指標中，體重、血糖、血脂、血壓、動脈硬化、肝臟、乳腺結節、甲狀腺結節的發生率非常高。這使得在這個群體中，傳統商業健康險的核保變得非常困難。對于投保者來說，要不要購買健康險也成為了一個難題。如果不購買，大市場就會消失；如果購買，如何控制風險，如何進行健康管理呢？”

　　朱教授指出，盡管在重疾險市場和醫療險市場中，異常核保和拒保的數據都很高，但我們仍然需要購買健康險。但是，關于如何購買保險這個問題，公司本身并不能解決。因此，我們需要產業協同，需要建立一個健康的生態系統，需要保險公司、藥企、醫療機構、慢病管理和第三方等各方共同合作，共同挖掘這個市場。

　　目前，惠民保已經在與藥企結合方面做了很多探索。未來，惠民保不僅對于自身的發展非常重要，而且對于整個商業健康險市場的發展也非常重要。然而，惠民保的可持續發展面臨著很大的挑戰。這些挑戰包括制度建設、監管和與藥企合作等方面。以及政策層面的不明朗也導致了地方政府態度的分化。因此，我們需要在各方的共同努力下，建立一個健康的生態系統，以實現健康險市場的可持續發展。

　　惠民保可持續發展亟需明確政府與市場邊界

　　目前惠民保在各地政府的支持上存在態度分化，導致參保率的分化。與此同時，惠民保的賠付風險在老年群體和既往癥群體中集中，參保率維持高位的不確定性增強，政府規定賠付率也會影響市場的參與意愿。此外，惠民保的產品設計與基本醫保銜接不緊密，醫保目錄外的報銷問題也存在。惠民保對于創新藥的覆蓋仍然不足，保障程度有限。

　　因此，未來需要探討如何建立一個機制，讓商業機構有盈利的同時在合理的空間內運營，以實現惠民保的可持續發展。同時，需要加強與基本醫保的銜接，提高對創新藥的覆蓋和保障程度，解決醫保目錄外的報銷問題，以更好地服務人民健康。

　　具體來看，在惠民保領域，有六個方面需要我們關注和優化。首先是降低營銷成本，數據顯示整個惠民保的營銷成本相對較低。未來可能還會有一些財稅政策的激勵，鼓勵更多人參保。其次是優化產品設計，加強與基本醫保的銜接，合理設計保障責任，整合健康管理服務，提高客戶獲得感。第三個方面是探索創新支付模式，完善特藥清單的制定機制。第四個方面是數據的共享機制，未來產品開發的精算需要更多的數據共享，保險公司需要完善信息披露制度。第五個方面是提升投保理賠的便利性，包括參保身份的校驗、繳費劃撥、醫保結算體系和理賠體系的對接。最后，政府機關醫保局也需要參與其中，共同提升惠民保服務的質量和效率。

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責任編輯：王進和