作者： 吳斯旻

　　[ 截至去年12月底，全國共上線246款惠民保產品，覆蓋了全國29個省份，150多個地區。 ]

　　本月，上海、深圳等地新上線的2023版“惠民保”進入正式投保階段。

　　“根據我們預計，今年，惠民保的整體保費增速在10%以內，雖然仍然在發展，但發展速度確實降下來了。”在近日召開的第六屆中國多層次醫療保障體系創新高峰論壇上，清華大學五道口金融學院中國保險與養老金研究中心研究負責人朱俊生說。

　　數據顯示，截至去年12月底，全國共上線246款惠民保產品，覆蓋了全國29個省份，150多個地區。

　　參保率是“惠民保”的一項重要指標，參保率越高，“惠民保”的可及性就越強，可持續發展的基礎也穩固。然而，自2019年之后就呈現爆發式增長的“惠民保”，2022年之后的增速出現明顯下降。

　　據朱俊生團隊統計，全國超過一半的惠民保項目的參保率低于15%。

　　“不同城市的惠民保參保率水平參差不齊，甚至存在兩極分化趨勢。其中，江浙一帶的參保率較高，而在其他地區，一些城市的惠民保產品參保率甚至低于10%。”一名資深業界人士對第一財經表示。

　　多地參保率低

　　“自南昌城市惠民保試點以來，參保率持續降低。”江西省醫療保障局待遇保障處處長張少卿在前述會議上提出了一點憂慮：目前，持續走低的參保率正導致“險企參與的積極性越來越低”。

　　張少卿介紹，南昌人口規模約600萬人，在惠民保上線的第一年，參保人數為40萬，第二年降到30萬。等到了第三年，出于可持續的考慮，政府降低了“帶病參保”的賠付率，即便如此，截至今年參保期結束，參保人數只有20余萬。

　　江西個案背后，折射出惠民保參保率增速下降的一個趨勢。從全國來看，根據南開大學日前發布的《惠民保發展模式研究報告》，2022年全國惠民保參保人數為15.8萬，同比上一年增速為56%，而在2021年，參保人數的同比增速為153%。

　　即便是在參保率高于上述朱俊生團隊統計“15%均值”的城市中，惠民保的參保率也可能顯著低于當地基本醫保的參保率。

　　以廣州為例，廣州市醫保局局長鄧佑滿表示，穗歲康試點三年，每年參保人數在367萬~383萬左右，投保率始終穩定在基本醫保參戶人數的28%左右。

　　北京的惠民保參保率同樣維持在“相對穩定”但“低于預期”的水平。北京市醫保局待遇保障處處長楊菁提供的數據顯示，自2021年7月北京推出普惠健康保以來，第一年的參保人數在305萬，第二年在350萬。

　　目前，北京基本醫保的覆蓋面已接近2000萬人。由此計算，北京惠民保的參保率約為基本醫保參戶人數的17.5%。

　　在普遍性的低參保率和低續保率背后，有業界人士對記者表示，這和惠民保產品在實際運作過程中可能“兩方不討好”有關。

　　該業界人士稱，首先，惠民保作為短期保險產品，保險期限為一年，參保人如果沒有相關求醫問藥的需求，則無法從購買產品中獲益，而這一部分人群往往是商業保險公司更看重的健康和青年群體；其次，對于當年有高值創新藥用藥需求或者“帶病參保”的群體，保障力度還受起付線以及是否在基本醫保目錄、特定藥品清單中有關。

　　該業界人士的觀點在《惠民保發展模式研究報告》中得到印證。前述南開大學研究團隊統計了去年各地惠民保產品對基本醫保目錄外住院治療費用的178款產品的待遇水平。統計顯示，與保障基本醫保目錄內治療費用的責任相比，絕大多數惠民保對基本目錄外責任的待遇水平相對較低。

　　具體而言，一方面，保障限額普遍較低，僅有約18.6%的產品在100萬元以上；另一方面，報銷比例也相對較低，有超過 62%的產品賠付比例在60%及以下。而當年基本醫保目錄內的治療費用，報銷比例均值達到了75.9%。

　　“惠民保的人群總體受益率低，是影響其可持續性的重要原因。”浙江省醫療保障研究會副會長、商業補充醫療保險主任委員王平洋表示。

　　浙江是惠民保發展的“優等生”，投保和續保率遠超其他地區。根據浙江省醫療保障局的公開信息，2022年度浙江省惠民保產品的平均投保率為53.34%，總承保人數達到 2969.25萬人，續保率平均為80.9%。

　　但在該省的惠民保受益率指標方面，王平洋稱，定為“大于2%”。“還是偏低了。對比來看，基本醫療保險的基本受益面可達到87%，城鄉居民達到了71%，這個受益率是很高的。”

　　政府應該“到位不越位”

　　如何改善人群的受益率？在王平洋看來，政府的“到位不越位”很關鍵——既要“積極有為”，又不能“過分干預”。

　　對于“積極有為”，王平洋舉例稱，這包括通過稅收優惠等手段，解決惠民保籌資難的問題。

　　政府支持程度還會顯著影響惠民保的參保率。朱俊生援引數據說：“開放個賬（醫保個賬支付）的城市，平均參保率17%，沒有開放的只有4%。”

　　第一財經梳理發現，截至目前，天津、重慶、江蘇等地的2023年版城市惠民保中，均在投保時不設門檻，不限病史，“一老一小”皆可參保的基礎上，明確“支持醫保個人賬戶余額支持保費”“允許參保人使用醫保個人賬戶余額為其本人、配偶、父母及子女投保”，也即“一人可給全家買”。

　　對于政府不能“過分干預”，王平洋解釋稱，就是不能讓老百姓不認可，保險公司虧本。“現在政府干預太多，類似于希望花100元錢、150元錢，就解決所有問題。比如，把罕見病都要納入進來，我認為這個是不可能的，畢竟錢這么少。”

　　“雪中送炭”難題待解

　　考慮到惠民保產品的承受能力，在醫保領域專家看來，“把罕見病都要納入進來”或不符合現實。但對于罕見病等“低頻高損”疾病領域的創新藥企和診療專家，惠民保對于高值創新藥的研發、流通和使用，保障程度還遠沒有達到預期。

　　北京醫學會罕見病分會副主任委員王琳表示，我國多層次醫療保障體系的制度設計非常好，但在現實運作過程中存在不足，其一就在于惠民保能否與基本醫保起到“互補”作用。

　　王琳告訴記者，對國家基本醫保目錄外的自付醫藥費用進行保障應該成為惠民保的主要特征。但是目前，特藥保障責任涵蓋藥品所對應的適應證中，多為腫瘤類疾病。目錄外罕見病藥物是否納入，地方多參考國家基本醫保目錄。換言之，基本醫保予以保障的罕見病，各地惠民保會給投保人賠付以進一步提升保障水平；但如果創新藥沒有被納入基本醫保，那么，惠民保的覆蓋程度和保障力度還非常有限。

　　“錦上添花容易，雪中送炭難。”王琳認為，惠民保的“惠”，更應該體現對于此類群體“從無到有”而非“從有到多”的保障。

　　從藥物研發的角度，再鼎醫藥高級副總裁潘璐則提到，由于基本醫保“保基本”的定位，導致很多高值創新的藥品器械和醫療技術，不能納入目錄清單。而惠民保等商業保險的協同參與，恰恰提供了一個契機。

　　“比如，可以引入一些創新支付模式，比如按療效支付、量價協議等，在醫保基金可承受的風險范圍內，由醫保基金支付，剩下的則由企業和商保公司共同設計的支付方案去解決。”潘璐說。

　　當高值藥進入惠民保之后，“賠付結果”和“可及性”則成了患者和創新藥企的主要關切。

　　復旦大學風險管理與保險學系主任、中國保險與社會安全研究中心主任許閑曾撰文提到，“低保費高保障”的產品設計必然導致“寬核保嚴核賠”結果的產生。

　　王琳給記者提供了一組數據：截至2022年9月30日，全國共有174款惠民保中含有特藥保障。但數據顯示，絕大多數惠民保產品的特藥數量基本是在11~30個，這個區間的占比達到整體的64.9%左右。同時，特藥理賠規模僅占到惠民保所有賠付規模的5%~10%。

　　信達生物北京分公司總經理樊琳稱，目前已上市的創新藥產品中，有三款腫瘤治療藥物進入多地惠民保目錄。但邁入惠民保，只是解決了支付問題，是否能對公司帶來顯著獲益，仍取決于從惠民保中獲益的患者有多少。

　　“我們的體會是，真正從惠民保中獲益的患者還不多。”樊琳提到了兩點原因：第一，多地惠民保不是“一站式”結算，一些創新藥用藥患者需要先奔波于醫院和藥店兩地，并通過先墊付再報銷的方式進行支付。第二，雖然“允許帶病體投保”已成為惠民保產品發展的趨勢，但多地帶病體報銷比例為30%~50%，健康體報銷比例則可達到50%~70%。

　　對于樊琳所提及的藥企痛點，平安健康險精算師兼首席風險官丁雯表示，藥企和險企的矛盾是天然存在的。險企的出發點是為了健康人群進行健康儲值。具體到惠民保產品中，也希望給健康體提供更多保障，讓帶病體的風險通過所有參保人群共擔。“帶病體肯定不能和健康體獲得一模一樣的保障”。

　　那么，如何在商業保險企業發展和創新藥企及高值藥患者需求之前取得平衡？丁雯認為，這需要先積累相關數據，再開發迭代產品。

　　“我們所有產品的定價就需要基于數據，但商業保險企業如何獲得醫保數據，目前還沒有完全打通。”丁雯表示，如果醫保數據在脫敏后可以共享，那么她愿意付費購買。

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責任編輯：周唯