意見領袖 | 俞燕

　　一周前，2022年度《財富》世界500強排行榜“放榜”了，榜上的美國聯合健康集團，還同時上榜了最賺錢子榜單，其營收和利潤雙雙取得兩位數增長。

　　聯合健康集團被國內一票探索管理式醫療（HMO）模式的保險公司視為對標的榜樣，但是聯合健康集團的“作業”并不好抄。

　　聯合健康集團的業務板塊主要分為健康管理服務（Optum Health）、藥品福利管理（Optum Rx）和信息技術服務業務（Optum Insight）。其中，健康險業務和健康管理業務相輔相成，形成了“醫、藥、險”的良性協同效應。

　　聯合健康集團的協同效應的一個體現便是，其通過健康管理服務，降低了健康險的賠付率，并且通過藥品管理服務，進一步降低用藥成本，而這也正是管理式醫療的意義。

　　近年來，國內保險公司和一些藥企以及互聯網醫療平臺合作，也在探索打通“醫、藥、險”。能否走得通這一模式且不說，健康險倒是成為不少保險公司用來擴充保費規模的重要抓手。

　　由于價格低、保額高、保障范圍相對較廣，短期健康險近年來受到熱捧，尤其是在百萬醫療險、城市定制型補充醫療保險（即“惠民保”）兩大網紅產品的推動之下，加之疫情的影響，民眾對保險尤其是健康險的認知有了不少的提升。

　　今年一季度，財險和人身險公司的健康險保費收入呈一升一降之勢，前者保費增速達19.74%，后者的增速下降近一成。

　　一個險種達到火爆的程度，倒不一定是險種本身有多優秀或多有吸引力，但一定有來自某一方或幾方的利益驅動力。

　　而在利益的背后，往往會有一些貓膩玩法。拿短期健康險來說，就有“短險長做”“自動續保”“承諾續保”“終身限額”等等多種“噱頭”。

　　還有一種短期健康險的貓膩，則藏在“藥”里面。

　　8月5日，CBIRC發布了一份《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及風險的通報》（下稱“《通報》”），直指短期健康險背后的這個花樣。

　　《通報》顯示，部分財險公司通過“特定藥品團體醫療保險”（下稱“特藥團險”）的方式，承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用。

　　與普通健康險相比，《通報》所指的特藥團險有諸多不同之處；

1、該特藥團險的等待期設置為0天，即無須等待期，且收取保費到支付賠款間隔時間較短。而健康險至少有30天的等待期。

2、該業務的保險責任終止條件設置為給付一次，而普通健康險的給付次數則根據輕癥、中癥和重癥而各有不同。

3、保費與藥品價格相近。而普通健康險的保費則在大數法則之下，通過精算厘定。

4、與普通短期健康團險只能報銷社保目錄內的藥品相比，特藥團險報銷的是特藥。

　　這么一對比便可以看出，這個特藥團險，不僅是“特藥”的“特”，更是“特別”的“特”。

　　特別在哪兒呢？它明明是健康險業務，卻變成了用來承擔已確診客戶的發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出。用業內人士的話來說就是——保險變成了 “買藥報銷”。

　　而保險公司，于是活生生把自己變成了用來報銷走賬的“通道”。

　　乍一看，特藥團險似乎是一個多贏局面：藥企賣了藥還能免稅，險企賺了保費和通道費，中介賺了中間費用，客戶報銷了藥費。

　　真的有這樣的好事嗎？

　　如果真有這樣的好事，為何健康險業務虧得一塌糊涂呢？

　　能不虧么？《通報》揭示，在特藥團險業務中，保險公司實質上承保的是確定發生的醫療費用支出，這不符合大數法則、射幸原則等基本的保險原理，且無法通過重大風險測試。

　　根據《健康保險管理辦法》，保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的，應由總精算師按照一般精算原理判斷主要責任，并根據主要責任確定產品類型。

　　由此可以看出，健康險作為保險的一個類別，其設計仍須基于一般精算原理。

　　對于健康險來說，用藥成本尤其是成本遠高企的特藥，是最不可控的風險因素。一位健康險領域的人士指出，在健康險的產品設計中，為了合理地控制風險，保險公司往往會設一個藥品的終身限額。

　　而在一些藥企人士看來，保險公司“只關心精算核保，忽略與醫藥行業打通連接”。

　　在一些藥企或互聯網醫療人士的邏輯里，或者說其自認為的健康險的邏輯在于：要以量獲利，通過籌資聚合足夠大的支付體量，才能獲得更多的管理話語權。有了更大的管理話語權，才能靠支付方地位來獲取利潤。而不應“只靠精算精準定價、核保高效核保確保利潤”。

　　說到底，在這種思維定式下，不管是特藥團險還是整個短期健康險，仍是互聯網流量的那套玩法。

　　按照這套玩法，如《通報》指出的那樣，特藥團險的前端承保和后端理賠等核心環節均由相關機構手里。而“只關心精算核保”的保險公司自然被排除在了核心圈子之外，就只是扮演一個“通道”，還得是自掏補貼客戶的“通道”。

　　既然只是一個“通道”，又何來自主定價和風險管理呢？

　　既然沒有合理定價權，既然無法進行風險管理，產品最終虧損甚至虧到地心，不是完全可以預見的結果么？

　　近年來，財險公司紛紛深挖非車險市場，其中，短期健康險成為兩大攬收保費的利器。不過，縱觀財險公司開展的諸多非車險業務，很多時候仍只是扮演賠付報銷的角色，鮮有服務能力可言。希望通過與第三方平臺合作來獲客，更是一己的幻想罷了。

　　有財險業人士指出，在以業績為導向的KPI指揮棒之下，業務帶來的銷售費用的吸引力太大了，虧損是公司的，業績提成則是自己的。保費到手，又何必care這業務是虧還是盈呢？

　　如果不改變績效考核機制和導向，健康險乃至其他險種，要想擺脫經常被異化的命運，怕是不容易。

　　國內的保險公司要抄聯合健康集團的“作業”，還真的很難！

　　(本文作者介紹：“喻觀財經”創始人、資深財經媒體人。長期觀察和研究金融領域。)