來源：中國醫療保險

　　隨著經濟社會發展，醫療服務供給更加多元，居民收入分化及健康觀念強化，群眾醫藥服務需求呈快速釋放且日益多元化、個性化態勢，醫保基金支出壓力持續增加[1]。基本醫保的出發點是“保基本”，無法滿足參保人更高水平、更加差異化與個性化的需求，因此發展商業健康保險，完善多層次醫療保障體系，具有很強的必要性和緊迫性。

　　2020年2月，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。黨的二十大報告也指出，要促進多層次醫療保障有序銜接，積極發展商業醫療保險。近年來，我國商保步入快速發展期，2023年全國商業健康保險保費收入9035億元①，商業健康保險已成為多層次醫療保障體系中的重要一環。

　　盡管市場擴大，但商保仍面臨信息不對稱、信用不足、營銷核驗成本高企、理賠不便等問題，需要基本醫保有效發揮信息網絡、大數據、行政管理優勢為商保提供結算、數據、監管支持，助力其創新發展。為此，本文分析制約我國商業健康保險發展的問題，提出“醫保+商保”一站式結算的建設構想，探討發展路徑，以期為醫療、醫保、醫藥和商業健康保險發展賦能。

　　推進“醫保+商保”一站式結算的意義

　　商業健康保險是我國多層次醫療保障體系中的重要組成部分，推進“醫保+商保”一站式結算意義重大，主要體現在以下方面。

　　1．參保群眾高效就醫的需要

　　對于同時參加基本醫保和商業健康保險的參保人，往往需要先在醫院辦理醫保結算，然后復印病歷、整理票據，再到保險公司提交理賠申請，等待審核通過后，才能完成商保報銷，費時費力。開展“醫保+商保”一站式結算，依托醫保部門聯網結算系統，打通定點醫院和保險公司之間的數據孤島，實現“醫保+商保”的一站式“秒賠”，參保患者在定點醫院結賬時就能夠“醫保+商保+自付”同步完成。對參保人而言，此舉切實提升了就醫便利度，在出院結算時，保險公司即可實時完成理賠，患者只需補齊扣除醫保和商保報銷后的差額即可，實現了看病結算“最多跑一次”；對商保公司而言，通過便捷可靠的信息共享平臺，無須再耗費精力核查票據真實性，有效提高了服務質量和效率，節約了運營成本。

　　2．醫保自身高質量發展的需要

　　新形勢下，醫保服務內涵不斷深化，不僅要實現“基本醫療有保障”，還承擔了服務醫藥衛生事業發展、增進人民健康福祉、激發經濟社會發展新動能等新使命。工作范圍由傳統的待遇保障、經辦服務拓展至基金監管、藥耗集采、醫藥價格管理等新領域，工作對象由參保人、醫藥機構擴大到藥耗生產企業、金融保險機構。這些新的任務迫切要求轉變醫保工作理念，以數據為紐帶，以商保為支點，不斷拓展對相關領域的賦能空間，以實現醫保更加健康可持續的發展。

　　3．商業健康保險健康發展的需要

　　相較我國民眾快速增長的健康保障服務需求，我國健康保險的市場規模、產品供給、信息系統以及人才建設等專業化發展水平仍相對較低。從衡量商業健康保險發展程度的兩大綜合指標（深度、密度）看，仍低于發達國家水平，還有很大發展空間。2022年我國健康保險深度為0.72%，美國為4.9%，德國為1.34%；2022年我國健康保險密度為613元/人，日本、德國等國一般在3000元/人—4000元/人，美國超過1.6萬元/人[1]。對商保公司而言，通過便捷可靠的信息共享結算平臺，實現參保人就醫結算零成本、零時滯一站式清分結算，從而高效滿足群眾的賠付需求，無須再耗費過多精力核查票據真實性，可有效提高服務質量和效率，節約運營成本。同時，依托國家醫保信息平臺積累的脫敏真實世界數據，商業健康保險產品研發效率將大幅提升，從而助力實現商業健康保險產業跨越式發展。

　　4．多層次醫療保障體系完善發展的需要

　　醫療保障涉及業務領域廣、牽涉利益主體多、管理運行鏈條長，對醫療資源配置、醫藥產業發展具有很強的引導性和驅動性。醫藥企業、保險金融企業、慈善組織等各方面對醫保賦能支持產品創新、助力多層次社會保障體系建設的需求日益增長，客觀上需要各級醫保部門在治理理念上實現從“人工時代”到“智能時代”的轉變，聚焦大數據的挖掘使用，深化醫保改革，更好地聯動各利益相關方，激發創新活力，促進多層次醫療保障體系完善發展和治理。

　　我國商保發展概況、存在問題及發展的有利條件

　　1．我國商業健康保險發展概況

　　過去10年間，我國商業健康險保費收入年均復合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。但時至今日，由商業健康險承擔的保障在全國醫療總費用支出中仍然非常有限[2]，未能有效滿足群眾多層次的醫療保障需求。有研究機構統計，我國商業健康險大量的保費收入被用于營銷費用、核驗費用，導致2023年商業健康保險整體賠付僅為3000億元，占衛生總費用9萬億元的比重僅為3.3%[3]。與我國醫療保障體系相近的法國，商業健康保險提供的保障占全部醫療支出的12%。英國、澳大利亞、韓國該比重分別為16%、26.8%、37%[4]。這些國家的商業健康保險，不僅在其政府主辦的法定醫療保險外為普通群眾提供了額外的健康保障，而且還通過對高端客戶提供針對性的健康保障，促進了醫療、醫藥、金融等產業的蓬勃發展。

　　2．我國商業健康保險發展不足的主要原因

　　信息不對稱。醫療保險領域是買賣雙方信息最不對稱的領域之一。由于缺乏全體人群的全面準確健康信息，商業健康保險公司設計的健康險產品無法精準合理定價定待遇。價格高、待遇享受條件苛刻，則參保人少；價格低、待遇享受條件寬松，則保險公司虧損。除了全面信息，特定人群、特定疾病的信息更加匱乏，商業健康保險公司在切入細分市場，開發精細化健康保險產品方面更加缺少依據，無法形成針對不同收入人群、不同患病群體等的多層次商業健康保險市場。

　　信用不足。由于長期的信息不對稱，保險公司擔心參保人隱瞞了既往病史，參保人擔心保險公司不賠付，兩者之間缺乏互相信任。從各保險公司公布的短期健康險產品賠付率數據可以看出，不少產品的賠付率只有20%，賠付率最高的也低于50%。賠付率過低，進一步加劇了信用的危機，使得商業健康保險市場進入了惡性循環。而普惠性商業健康保險（惠民保），由于發揮了政府引導和增信作用，在不少地區取得了較好的銷售成績，恰好從反面說明信用之于商業健康保險的重要作用。

　　營銷核驗成本高企。我國商業健康保險9000億元保費與3000億元賠付之間的差額，大部分都用于營銷和核驗。一方面，由于群眾參保積極性等外部支持不足，導致銷售保險產品需要大量資金用于宣傳、補貼。而另一方面，由于保險公司不盡掌握參保人生病就醫的真實狀況，為了避免被騙保，需要付出大量成本進行核驗。例如某知名保險公司為了核實一筆發生在青海的就醫報銷單據，需要派人專程往返于北京、青海，去多家醫療機構取證。營銷核驗成本如此之大，既侵蝕了保險公司的利潤，又反映為過高的保費或者過低的賠付率，嚴重影響了商業健康保險的社會形象。

　　理賠不便。在缺乏信息的情況下，不僅核驗的經濟成本極高，時間成本更高。參保人出險后，需要自行墊資，等商保公司核驗完所有的票據后，才能進行賠付。過長的等待時間，過多的核驗環節，大大影響了參保人理賠的體驗，降低了商業健康保險的市場吸引力。

　　3．發展的有利條件

　　政策支持與鼓勵。國務院及相關部門發布了一系列政策文件，如《關于加快發展商業健康保險的若干意見》《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》等，明確提出要加快發展商業健康保險，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。一系列政策鼓勵商業健康保險產品創新，擴大服務人群和領域，有利于商業健康保險與醫保、醫療、醫藥的協同發展。

　　經濟增長與升級。隨著我國經濟的持續增長、居民收入水平的提高、健康意識的提升，廣大群眾對高質量、個性化的健康保險產品和服務的需求不斷增長，更多人愿意購買商業健康保險來規避潛在的健康風險；老齡化社會也推動了長期護理保險等新型健康保險產品的發展，進一步豐富了商業健康保險市場的產品線。同時，醫療技術的進步、人口老齡化的加劇和醫療費用的不斷上漲，增加了個人和家庭在醫療方面的經濟負擔，也促使更多人尋求商業健康保險來分擔醫療費用風險。

　　科技進步與發展。當前，大數據、人工智能等科技手段在商業健康保險領域的應用日益廣泛。這些技術有助于保險公司更準確地評估風險、制定保費和提供個性化服務，從而提高了商業健康保險的市場競爭力和吸引力。越來越多的人開始關注自身健康并尋求有效的健康保障方式，數智化賦能的商業健康保險將成為重要的健康保障手段之一。

　　醫保數據的支持。2022年，國家醫保局建設完成了全國醫療保障信息平臺。作為全國質量最好、覆蓋最廣、時效最高、標準最統一的行業信息系統之一，平臺匯集了全國13.3億參保人、114萬家定點醫療機構和藥店、1.7萬家醫藥企業、37.6萬個藥品耗材的醫保相關信息，支撐著全國每年約3萬億元、100億人次的醫保費用的收支和直接結算，與經濟社會發展高度同構。這些醫保數據，為實現“醫保+商保”一站式結算提供了強有力的支撐。

　　功能及案例

　　1．功能

　　本文提出建設“醫保+商保”一站式結算，圍繞解決前述的制約商業健康保險發展的四大原因，著力實現以下功能。

　　測算。參加“醫保+商保” 一站式結算業務的商保公司，都可以將其開發的商業健康保險產品部署在相關信息平臺上，利用區塊鏈、隱私計算等多種技術，使用國家醫保信息平臺上的脫敏數據，校核其定價、出險率、賠付率等關鍵信息，大大加速產品迭代開發過程，提高產品針對性和細分性，擴大其銷售規模。

　　核保。商業健康保險產品對群眾進行銷售時，為了避免帶病體投保，需要參保人提供其精確的個人歷史健康信息。在個人同意授權的前提下，參加“醫保+商保”一站式結算業務的商保公司可以查詢個人健康信息，從而大幅降低逆向選擇風險，確保商業健康險產品的購買者是預期人群。

　　核驗。所有參與“醫保+商保”一站式結算的醫療票據，因為其中必然涉及基本醫保的報銷支出，理論上都是醫保基金監管的對象。醫保部門可依托全國的醫保基金監管體系，核實其真實性，相應減少了商保公司自行核驗成本。經過“醫保+商保”一站式結算核驗的醫療票據，雖可能仍存在小部分欺詐騙保的“漏網之魚”，但在醫療票據領域仍然具有最高的可信等級。

　　對于參與“醫保+商保”一站式結算的商業健康保險產品，其設計方可將其理賠條款預先結構化、程序化。產品購買者在看病報銷時，一站式結算業務平臺可對所有的報銷項目按照預先確定的程序，在個人、醫保、商保之間進行實時清分結算，確定各自承擔金額，并實時結算給醫院。這將使得商業健康保險產品核驗的時間、經濟成本大大降低，極大提高其產品的性價比。

　　2．實踐案例

　　從地方實踐看，醫保對商保提供網絡與數據支持目前主要是三種形式：一是醫保將相關數據（經個人授權后）提供商保公司使用，商保公司據此開展快賠結算。如濟南市通過試點啟用醫保與商業保險數據授權共享系統（政保通），實現群眾授權商保公司查詢醫保報銷信息，可線上一鍵賠付，有效提高了理賠效率和信息準確率，群眾辦理商保理賠實現“秒辦”“秒到賬”[5]。二是商保機構將產品規則內置于醫保系統，實現商保與醫保的一站式結算。如浙江打造“浙江智慧醫保大腦”，通過內置規則，將該省惠民保納入醫保一站式結算通道，為該省惠民保參保群眾就醫提供“一站式”結算服務[6]。這兩種方式的優點是邏輯簡單高效快捷，但是醫保承擔的責任較多，如果在醫保信息平臺上搭載大量商保功能，醫保必然不堪重負；如果將醫保數據直接共享給商保機構，必然會引發參保人員數據安全的擔憂。三是湖北孝感等正在探索的“雙平臺一通道”模式，醫保和商保各建一個綜合服務平臺，兩平臺之間建立一個規范標準的對接通道。在醫保、商保兩個綜合服務平臺與平臺通道三個方面完成三個“封裝”，從而既解決了個人醫保數據的安全問題，又解決了醫保和商保各自的邊界問題。

　　展 望

　　開展“醫保+商保”一站式結算作為一項開創性的變革，如果成功并且推廣，將對“三醫”領域、金融領域、大數據領域、人工智能等領域產生廣泛而深遠的影響。

　　1．引領“三醫”、金融、慈善等產業發展

　　改革將會大幅降低現有商業健康保險的營銷成本和核驗成本，轉化為保險公司的利潤和參保人的獲賠，喚醒潛在規模達數萬億元的商業健康保險市場。新的保險產品、新的增量資金，顯然將極大推動醫療、醫藥市場的發展。此外，如果將“結算”范圍擴大，覆蓋到患者使用的高值醫保藥品、耗材，則在清分時可以將醫保、商保報銷的部分直接清分結算給該藥品耗材的生產企業，減少中間環節占款，促進創新型藥企等實體經濟的發展。同時，對于慈善行業，可以通過“測算”協助其鎖定特定的受助對象，以便其開發更有針對性的慈善產品。比如，慈善家想資助患包蟲病的病人、患小兒先心病的兒童，都可通過一站式結算，在全國、某地、某性別、某年齡段、某籍貫、某姓氏范圍內找到精準的資助對象。此外，還可通過“核驗”確保善款真正幫助了患者治療而不是被冒領挪用，大幅提升慈善的公信力。

　　2．增加市場信用供應

　　一站式結算能夠借助全國醫療保障系統對欺詐騙保基于政府信用和強有力的監管手段，將對提升行業市場信用起到更加有力的推動作用。對于保險供需雙方來說，參與一站式結算的產品具有比普通保險產品更高的可信度。對于商保，這些產品的出險單據由于有了基本醫保打擊騙保工作的加持，被騙保的概率也將大大降低；對于群眾來說，這些產品由于有了基本醫保的核驗優勢，其賠付效率將大幅提升。信用的注入，將大大擴展交易的深度和廣度，促進市場進入良性循環，引導供需持續增長。

　　3．構建強大平臺經濟

　　一站式結算可以大幅減少保險公司的信息系統、人力隊伍、辦公設置、延伸服務等剛性成本支出，將核驗成本、營銷成本轉換為保險公司的利潤，將會成為聯系醫療、基本醫保與商保公司之間的核心渠道和交易平臺。下一步，

　　這項業務還可以結合國家醫保局正在開展的醫保錢包（一人一賬）、一人一檔、一藥一檔、長期護理保險等應用和政策，催生更大規模的健康經濟、養老經濟，帶動現代金融產業，對于經濟發展起到不可估量的引領作用。

　　4．催生數據賦能寶貴經驗

　　數據是最重要的要素資源。使用公共數據推進經濟發展和社會治理，是黨中央明確的戰略發展方向[6]。如何探索有效、安全的用數模式，是發展數字經濟的當務之急。建設“醫保+商保”一站式結算，在“測算”“核保”“核驗”“結算”環節，都會產生大量的數據業務需求，從而激發數據應用的新政策、新技術、新模式。因此，“醫保+商保”一站式結算，除了直接產生較大的經濟和社會效益外，其用數經驗和模式，也會對今后其他行業領域安全使用數據、發揮數據要素價值產生示范效應。

　　5．推動改革深化

　　當前的改革已經進入了深水區。如果僅作存量改革，將涉及大量深層次的既得利益調整，面臨較大阻力。開展“醫保+商保”一站式結算，雖涉及“三醫”、金融、數據等多個熱門敏感領域，但其主要邏輯是利用人工智能、區塊鏈等新質生產力和數據這一新質生產要素，直擊當前制約有關行業發展的堵點痛點，通過做大增量蛋糕而不是進行較多的政策協調和利益博弈，來解決“三醫”協同發展和治理、人口老齡化、金融創新、經濟發展等改革難題。如果這項業務能夠成功實施，將會豐富改革思路、完善改革模式、優化改革路徑，為今后通過新質生產力來深化改革提供寶貴經驗。

　　參考文獻

　　[1]劉源．基本醫保與商業健康保險賦能關系研究[J]．中國醫療保險，2023（10）：116-121．

　　[2]先導研報．奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局（2022）[EB/OL]．（2022-08-10）[2024-09-23]．https：//www.xdyanbao.com/doc/darlkg3ux3？bd_vid=11264070438654187295．

　　[3]經濟參考網．2023年健康與養老保險保障指數測算研究報告[R/OL]．（2024-10-17）[2024-10-22]．http://www.jjckb.cn/20241017/00f344608ec9458dbefef33a248b3387/c.html．

　　[4]中國政府網．數字政府建設：數據共享與數字共治[EB/OL]．（2022-07-29）[2024-09-23]．https：//www.gov.cn/xinwen/2022-07/29/content_5703413.htm．

　　[5]濟南市醫療保障局．無紙化秒辦！濟南醫保這個做法讓群眾“不跑腿”辦商保理賠[EB/OL]．（2023-07-17）[2024-06-13]．http://ybj.jinan.gov.cn/art/2023/7/17/art_38257_4766304.html．

　　[6]浙江省人民政府．“浙里惠民保”實現省域全覆蓋[EB/OL]．（2022-09-26）[2024-06-13]．https：//www.zj.gov.cn/art/2022/9/26/art_1554467_59834053.html．

　　試點基礎上不斷完善發展，讓失能人員的幸福底色更濃，銀發經濟的惠民亮色更顯。

　　注：①數據來源于國家金融監督管理總局“2023年12月人身險公司經營情況表”https：//www． cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html？docId=1149689&itemId=954&generaltype=0和“2023年12月財產保險公司經營情況表”https：//www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html？docId=1 149687&itemId=954&generaltype=0。

　　作者 | 付超奇 國家醫療保障局大數據中心 

　　來源 | 中國醫療保險

海量資訊、精準解讀，盡在新浪財經APP

責任編輯：張文