2022年3月5日，舉世矚目的第十三屆全國人民代表大會第五次會議在北京召開，李克強總理代表國務(wù)院作《政府工作報告》（以下簡稱：《報告》），提出了2022年政府各項重點工作安排。《報告》中提及的醫(yī)療保障內(nèi)容無疑就是醫(yī)保部門今年的重點工作。認真學(xué)習(xí)《報告》，準確把握《報告》的精神要義，將為貫徹落實好《報告》中的工作部署奠定堅實基礎(chǔ)。

　　關(guān)于醫(yī)療保障工作，《報告》主要提及如下幾個方面：

　　一、推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌

　　2020年，黨中央國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出：“探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省（自治區(qū)、直轄市）按照分級管理、責(zé)任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進省級統(tǒng)籌”。2021年，李克強總理在十三屆人大四次會議上所作的《報告》中就提出“推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌”；同年，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》進一步明確了具體的實施路徑，即：“按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動省級統(tǒng)籌”。今年，李克強總理在《報告》中再次強調(diào)。可以肯定，“十四五”期間，“推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌”工作將會加快推進，并會有實質(zhì)性進展。

　　二、推進藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購

　　國家醫(yī)保局組建以來，共開展6批國家組織藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構(gòu)化學(xué)藥品年采購總額的30%，按集采前采購金額計算，累計節(jié)約費用2600億元以上。在高值醫(yī)用耗材集采方面，冠脈支架中選結(jié)果實施滿一年，中選產(chǎn)品年度采購量169萬個，達到協(xié)議采購量近1.6倍。人工關(guān)節(jié)平均降價82%。人民群眾的藥品和醫(yī)用耗材負擔顯著減輕，得到了社會各界和人民群眾的普遍好評。2021年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）；同年4月，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號），標志著藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作已經(jīng)常態(tài)化、制度化。這次《報告》再次重申“推進藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購”，不僅僅預(yù)示著藥品和醫(yī)用耗材采購的未來發(fā)展趨勢，更意味著國家對集中帶量采購工作的肯定和支持。

　　三、深化醫(yī)保支付方式改革

　　醫(yī)保支付方式是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，是醫(yī)療保險制度不可分割的組成部分。2020年2月，黨中央國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中要求“推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費”。經(jīng)過三年試點，截止2021年底，全國30個按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點城市和71個區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費試點城市全部進入實際付費階段，試點取得明顯成效。在此基礎(chǔ)上，2021年11月，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），要求各地從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。《報告》提出，“深化醫(yī)保支付方式改革”，意味著深化醫(yī)保支付方式改革的號角全面吹響，醫(yī)保支付方式改革將進一步向縱深推進。

　　四、加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管

　　醫(yī)療保障基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，黨中央國務(wù)院明確指出，“必須始終把維護基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用”。國家醫(yī)保局成立以來，共檢查醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家次，處理41.4萬家次，追回資金234億多元，曝光案件7萬起。組織開展飛行檢查30組次，實際檢查29個省份的定點醫(yī)療機構(gòu)68家、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)30家，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。在基金監(jiān)管方面取得的成績有目共睹，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等一系列政策法規(guī)文件的頒布實施，醫(yī)保基金監(jiān)管體制機制日益健全、不斷完善，基金安全進一步有了制度保證。《報告》再次重申“加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管”，意味著醫(yī)保基金監(jiān)管工作將不斷強化，并呈現(xiàn)常態(tài)化、制度化的態(tài)勢。

　　五、實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一

　　過去的一段時間里，政策規(guī)定，允許各地在國家基本醫(yī)療保險乙類藥品目錄范圍內(nèi)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當進行調(diào)整。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，異地居住、流動就業(yè)逐漸成為生活中的常態(tài)，異地就醫(yī)的發(fā)生頻次越來越多，因為各地藥品目錄不統(tǒng)一所帶來的待遇不公平的問題也越來越突出，也引發(fā)了一系列矛盾。為此，自2019年開始，國家明確規(guī)定，“各地應(yīng)嚴格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化”。此次，《報告》提出“實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一”，可以看成是對上述政策規(guī)定的再次強調(diào)。

　　六、完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法

　　長期以來，黨中央、國務(wù)院一直高度重視跨省異地就醫(yī)費用的直接結(jié)算工作。自2016年啟動了住院費用跨省直接結(jié)算工作以來，目前所有統(tǒng)籌地區(qū)都已開通住院和普通門診費用跨省直接結(jié)算和跨省異地就醫(yī)線上備案。同時，通過持續(xù)優(yōu)化備案管理、加快信息系統(tǒng)建設(shè)、加強基金監(jiān)管等各方面的工作，讓老百姓異地就醫(yī)直接結(jié)算更便捷、更高效。2021年，住院費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量有5.27萬家，住院費用跨省直接結(jié)算惠及群眾住院440.6萬人次；已開通門診費用跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)4.56萬家，聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店8.27萬家，門診費用跨省累計直接結(jié)算1251.44萬人次。老百姓跨省異地就醫(yī)的服務(wù)體驗持續(xù)穩(wěn)步提升。《報告》提出“完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法”，對醫(yī)保部門來講，就是要進一步提升跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的服務(wù)質(zhì)量，進一步改革優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程和管理制度，讓政策更趨統(tǒng)一，讓流程更加簡易，讓異地就醫(yī)政策和備案規(guī)定更加簡明易懂，讓老百姓異地就醫(yī)看病更加方便順暢，不斷提高跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率，努力提升老百姓異地就醫(yī)的醫(yī)保服務(wù)體驗。

　　作者 | 蔡海清 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長，原一級調(diào)研員

　　來源 | 中國醫(yī)療保險

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責(zé)任編輯：王婉瑩